宫颈癌

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，占女性生殖系统恶性肿瘤的半数以上，其死亡率为妇女恶性肿瘤的首位。 　　新中国建立后由于重视妇女保健，推广新法接生，控制性病，加强对妇女的劳动保护，明显降低了女性生殖系统炎症的发生，从而为宫颈癌的预防打下了基础。50年代末少数大城市开展了妇女病的普查。全国性的妇女病普查普治则始于70年代初，加强对宫颈癌前病变的诊治与随访研究，经过30余年的努力，已在不少地区降低了宫颈癌的发病率。

　　人类乳头瘤病毒（HPV）感染在宫颈癌病因中具有重要作用。在浸润前或浸润期宫颈癌中存在HPV16、18、31和33型，宫颈良性扁平疣中存在HPV6和11型。美国513例宫颈癌患者的两年随访发现HPV感染消退者为25％，持续不变者为60％，加重者为14％。几个癌基因对宫颈癌的发生是有关的，如c-myc基因过度表达，远处转移的危险性估计增加了6倍，ras基因表达增加与淋巴结转移有关。

　　宫颈癌常呈局部扩散和淋巴结转移，肿瘤蔓延至阴道上段、宫旁、膀胱和直肠是最常见的部位。宫颈癌早期可向外侧和后方延伸，累及主韧带和宫骶韧带。肿瘤扩展至宫旁，一侧或双侧输尿管阻塞，导致肾盂积水和尿毒症是常见的晚期症状。晚期病例可直接扩散至膀胱或直肠，肿瘤浸润或穿透可导致腹腔内扩散和侵犯小肠。

　　一旦发生淋巴血管浸润，肿瘤栓可进入宫旁、盆腔、主动脉旁淋巴结。晚期病例通过胸导管可累及左侧锁骨上淋巴管。淋巴管阻塞可导致双侧淋巴管水肿和转移至腹股沟和外生殖器。血运扩散是直接由毛细血管或浸润或通过交通的淋巴血管间隙引起。

　（1）与性生活、婚姻、妊娠的关系
　　性生活过早（指18岁前即有性生活）的妇女，其宫颈癌的发病率较18岁以后开始性生活的要高4倍。若妇女性生活开始早，有患有梅毒、淋病等性传播疾病，则其的发病率将较正常妇女高6倍。已证实若妇女与多个男子发生性关系，其发生宫颈癌的机会较多。这可能是青春期前的妇女，下生殖道尚未成熟，对致癌因素的刺激比较敏感，若较早开始性生活，一旦被某些细菌或病毒感染后，容易引发癌症。

　　（2）外源因素
　　犹太人宫颈癌发病率低，研究其原因可能与犹太人的风俗是男婴出生后需切除包皮有关。但也有认为在未切除包皮的犹太人群中，妇女患宫颈癌者也少见。目前尚缺乏实验资料证实包皮切除能减少宫颈癌的发生，虽然Nahmos曾从男子的包皮垢中分离出HSV-2型病毒。

　　Singer（1976）等曾提出精子头部所含的组蛋白和精蛋白是一种致癌因素，可作用于宫颈化生细胞的DNA细丝。Coppelson及Reid等认为成年妇女特别在妊娠期，鳞化活跃的宫颈上皮最容易恶变，这可能与DNA病毒有关。当然精子本身在特殊情况下也会对宫颈起诱变作用，这些新的假设尚待进一步证实。

　　（3）内分泌因素
　　性激素是否会促进宫颈癌的发生也是多年来研究的问题。动物实验用雌激素诱导小鼠发生鳞癌已获得成功，但在人体用外源性雌激素诱发宫颈癌尚未获得确实证据。

　　（4）性传播性疾病
　　60年代以前认为梅毒患者的宫颈癌发生率高，但至今尚未找到梅毒引起宫颈癌的直接证据。滴虫性阴道炎常与宫颈癌前病变或宫颈癌并存。Parfen等发现宫颈不典型增生合并滴虫性阴道炎者，其转化为浸润癌的机会增加，并已成功地用滴虫感染动物，诱发出宫颈癌。但两者都为性传播疾病，可以并存，且宫颈不典型增生患者的阴道酸碱度常偏于碱化，有利于滴虫生长，故不能证实滴虫感染可诱发宫颈癌。

　　（5）病毒感染
　　引起女性下生殖道感染的病毒种类很多，研究病毒感染与宫颈癌发生的关系已有数十年的历史，至今认为有3种病毒可能与宫颈癌的发生有关：单纯疱疹Ⅱ型病毒感染（HSV-2）；人乳头状瘤病毒（human paliloma virus, HPV）；人类细胞病毒（heman cytomegalovirus, HCMV）。

　　（6）真菌感染与其他因素
　　临床上已观察到宫颈炎与宫颈癌的发生有密切关系。宫颈糜烂是一个重要的危险因素，因为宫颈癌最常发生于经产妇，多发生在宫颈糜烂区及撕裂部分。真菌是宫颈炎、宫颈糜烂的诱发因素之一，其除有致癌作用外，还可以产生致癌性毒素，可与二级胺、亚硝酸盐等合成致癌性亚硝酸。

　　宫颈癌多发生在社会经济地位低下的妇女，可能是由于营养不足影响宫颈粘液的防御能力。此外，不同地区不同的生活习惯也可能影响宫颈癌的发病率。妇女免疫功能低下、不良精神因素、吸烟等都可能与宫颈癌的发生有关，吸烟者患宫颈癌的机会要比不吸烟者增加2倍。

　预防
　　由于宫颈癌的病因至今尚不明确，但近数十年来的研究与调查，普遍认为宫颈癌的发病率与性生活过早或紊乱、早婚、早年分娩、密产、多产等因素有关。故此，不发生婚前等过早的性行为、晚婚晚育、严格实行计划生育对于降低宫颈癌的发病率有重要的意义。

　　另外，早期发现、早期诊断和早期治疗，是降低宫颈癌发病率和死亡率的有效途径之一。自Papanicolaou发现采取阴道及宫颈脱落细胞制成涂片，经染色可观察脱落细胞的变异后，世界各国都采用该法作为宫颈癌普查的手段。

　　症状
　　早期宫颈癌常无明显症状，也无特殊体征，与慢性宫颈炎无明显区别，有时检查时见宫颈光滑，尤其在老年妇女宫颈已萎缩者。在某些宫颈管癌患者，由于病灶位于颈管内，阴道部宫颈外观仍表现正常，易被忽略以致漏诊或误诊。

　　宫颈癌患者最早出现的症状主要是阴道流血及白带增多。
　　1、阴道流血：年轻患者常主诉接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后。
　　2、白带增多：白带呈白色、淡黄、血性或脓血性等，稀薄似水样或米泔水样，腥臭。
　　3、晚期症状：根据病灶侵犯的脏器而出现一系列继发性症状。

最基本的诊断步骤是：
　　1）病史；
　　2）体格检查；
　　3）胸部X线检查；
　　4）静脉肾盂造影（IVP）；
　　5）宫颈活检；
　　6）膀胱镜；
　　7）直肠纤维镜。后5项检查再加上为了确切的宫颈癌分期，宫颈管诊刮应作为常规检查。

　　断层扫描（CT）检查越来越普遍，有些学者认为CT对临床分期是有价值的。然而Grumbine和同事们发现CT对亚临床期宫旁癌灶和淋巴结直径<2cm者是不可靠的。增大的淋巴结必须通过活检或细针抽吸的组织学检查证实。

　　核磁共振（MRI）能发现早期宫旁浸润和淋巴结转移，可作为一个新的放射诊断手段。

　　由于癌灶侵犯结肠和小肠较少见，使用钡剂灌肠和上消化道检查（GI）只限于有症状者。

　　常规的骨骼检查常常是无价值的。

　　除了常规的血液化学检查以外，还需要检查有无慢性阴道出血和贫血。输尿管积水和肾盂积水患者常有尿素氮（Bun）和血清肌酐升高。有转移的患者常规检查肝功能。有50％～70％晚期病例发现有鳞状细胞癌抗原（SCC）水平上升。SCC滴度与临床分期、肿瘤体积和治疗反应密切相关。

　　宫颈浸润癌患者一旦确诊明确，就应拟订最恰当的治疗方案。治疗方案的拟订与患者的年龄、一般情况、病灶的范围、有无并发症存在等有关。因此，在治疗前必须对患者进行全身检查，并结合各种脏器及系统功能检查结果考虑和制定治疗方案。

　　宫颈浸润癌的治疗方法主要是手术及放射治疗。过去认为对宫颈癌无效，目前也已成为常见的辅助治疗方法，尤其对晚期患者，在手术或放疗前先用化疗，待病灶萎缩或部分萎缩后再进一步治疗，或者手术或放疗后再加用化疗，可提高疗效。

　　总之，手术及放疗都是宫颈癌的有效治疗措施，化疗是有效的辅助治疗方法，可根据病情早晚，患者全身情况以及本人的意愿，选择恰当而满意的治疗方法。

　　一、手术治疗
　　Ⅰ级　　筋膜外全子宫切除术。切开耻骨宫颈韧带，向外侧推开输尿管，切除全子宫。适用于CIN（宫颈上皮内瘤样病变）及早期间质浸润癌，即Ⅰa1期宫颈癌。

　　Ⅱ级　　切除主韧带、宫底韧带内侧的一半及阴道壁上1/3。适用于宫颈微灶型浸润癌，即Ⅰa2期宫颈癌。

　　Ⅲ级　　切除全部主韧带、宫底韧带及阴道壁上1/3。适用于宫颈癌Ⅰb期及Ⅱa期。

　　Ⅳ级　　切除输尿管旁组织、膀胱上动脉及阴道壁上3/4。适用于膀胱尚能保存的中央性复发癌。

　　Ⅴ级　　切除部分膀胱及输尿管远端。适用于复发癌已侵入膀胱及输尿管远端者。

　　二、放射治疗
　　宫颈癌的放射治疗可分为：腔内放射治疗和体外放射治疗。
　　腔内放疗是以封闭的放射源进行近距离的放疗的一种方法，特点是治疗距离短，在放射源周围剂量下降的梯度很大，因此可给予肿瘤局部高剂量，减少周围组织的受量。用60Co或加速器进行盆腔外照射，主要针对盆腔淋巴区，与腔内放疗密切配合，互相补充。

　　宫颈癌放疗的有利因素有：
　　①无论鳞癌或腺癌均有一定敏感性；
　　②宫颈癌的发展在相当长的时间内，病变局限于盆腔内；
　　③达到宫颈癌根治剂量时，直肠膀胱受量基本在耐受量以内；
　　④有自然腔道（阴道和宫腔），便于腔内放疗。

　　宫颈癌放疗的优点是：
　　①适应症广，可用于临床各期病例；
　　②疗效高，早期宫颈癌放疗与手术的疗效相仿，晚期宫颈癌的5年生存率也可达到30％～50％，即使不能根治，放疗也有良好的姑息作用，能减轻症状，延长生命；
　　③操作简便，易于推广。

　　缺点是：
　　①需要价格高昂的放疗设备和专业训练的技术人员；
　　②约有2％～5％的宫颈癌对放疗不敏感；
　　③有5％～10％的病人可能出现不同程度的直肠膀胱反应。

　　三、化学治疗
　　化疗是全身性治疗方法，适用于治疗晚期病例。以往都认为化学疗法对宫颈癌的疗效不够理想，缓解率低，缓解期短。对于晚期病人，也只能起到减轻痛苦、延长生命的姑息作用。近年来随着新抗癌药物的不断问世，给药途径的改进，多种药物的联合应用等，在治疗宫颈癌中，化疗已成为有效的辅助疗法，既可用于晚期病例或与手术、放疗联合应用，也可以用于治疗复发癌。化学药物能直接作用于肿瘤，有些药物还能增强放射治疗的生物效应。

　　①单药治疗：以前宫颈癌的化疗多用单药治疗，常用药物如氮芥、博来霉素、丝裂霉素、5-FU等。近年来发现应用顺铂治疗宫颈癌的疗效较其他药物为好。

　　②联合治疗：联合治疗一般是根据药物的作用机理、作用点和药物的毒性反应来选择2种以上药物进行治疗。宫颈癌联合化疗的方案很多，其中以顺铂和博来霉素为主的化疗方案疗效较好。常用的方案如顺铂+博来霉素+长春新碱，顺铂+博来霉素+阿霉素。以阿霉素为主的联合方案有阿霉素+甲氨喋呤。

　　③化疗与放疗的综合治疗：采用化疗合并放疗可能提高晚期宫颈癌的治疗效果。其应用方法可以是放疗前先化疗、化疗与放疗同时应用、放疗后加用化疗等。

　　④化疗与手术的综合治疗：应用的方法有术前化疗和术后化疗。

　　⑤动脉插管区域性化疗：一般宫颈癌化疗的给药途径是全身静脉用药，动脉插管区域性化疗是近年来发展的一种化疗方法，经腹壁下动脉向髂内动脉插至髂总动脉水平，灌注化疗药物。常用的药物有5-FU、氨芥、博来霉素、顺铂、阿霉素等。一般以氨芥为首选。

　　通常宫颈癌的发展较慢，如能早期发现、早期诊断、早期治疗、手术和放疗治疗的效果比较肯定，其预后较其他系统癌症为好。

　　公认影响宫颈癌预后的重要因素包括肿瘤分级、盆腔淋巴结转移、浸润深度和淋巴血管间隙的侵犯。一般来说，越是晚期患者预后越差，累积资料表明，Ⅰ期患者5年存活率为75％～90％，Ⅱ期为50％～70％，Ⅲ期为30％～35％，Ⅳ期为10％～15％。

　　经过数十年的研究，虽然我国在宫颈癌的防治方面取得了显著的成绩，但回顾过去，展望未来，还有许多工作要做。

　　1、探索最佳普查方案
　　普查是国际上公认的可以降低宫颈癌发病率的措施之一，但我国人口众多，搞一次普查将花费巨大的人力、物力和财力，为此研究适合我国国情的最佳普查方案是迫切需要解决的问题。

　　2、病因学研究
　　宫颈癌的病因尚不清楚，虽然近年来各国都致力于研究3种病毒即HSV-2型、HPV及HCMV与宫颈癌发生的关系，并已取得了一定的成果，但尚未得出最后的结论，尚不能证实哪一种病毒是宫颈癌的病因。除病毒以外，还有其他因素如吸烟、性传播疾病等与宫颈癌发生的关系，都是需要进一步研究的。

　　3、探索新的辅助诊断方法及肿瘤标记
　　常用的宫颈癌辅助诊断方法有多种，效果较肯定。但在极早期病例尚无明显症状及体征者应用这些诊断方法有时仍可发生漏诊或误诊。为了进一步提高早期诊断率，有必要研究新的更简单有效的辅助诊断方法及宫颈癌特异且敏感的肿瘤标志。

　　此外，应恰当使用手术和放射治疗，适当加用化疗，以进一步提高治疗效果和降低并发症。同时应做好预防工作，普及防癌知识，提高妇女的自我保健意识，定期开展妇女病普查，从而降低宫颈癌的发病率。

　（综合FIGO、UICC、AJCC的名称）

　　（注：FIGO为国际妇女产科协会；UICC为国际抗癌联盟；AJCC为美国癌症联合会）