乳腺癌手术的演变与发展趋势
中国医学科学院肿瘤医院腹部外科 张保宁
1894年美国医生Halsted在约翰·霍普金斯医院开创的乳腺癌典型根治术，切除范围包括肿瘤在内的全部乳腺、胸肌及区域淋巴结，莫定了乳腺癌手术的治疗原则。其考虑是以局部解剖为基础，并受到细胞病理学的影响，把乳腺癌视为局部病变，把区域淋巴结当做癌细胞通过的机械性屏障。Halsted手术使乳腺癌术后复发率由当时的58-85%下降到6%。从此肿瘤器官的广泛切除加区域淋巴结清扫成为肿瘤外科遵循的治疗原则。第二次世界大战后，进入了用手术刀向癌症挑战的所谓Halstedian Surgeon时代。从1950年到1970年，乳腺癌的手术范围一再扩大，出现了清扫范围扩大到胸骨旁、锁骨上或前上纵隔的各种扩大根治术，经临床观察疗效并不比Halsted手术优越，加之术后形体不佳，手术并发症高，使其在历史的进程中自然淘汰。随着乳腺癌生物学和免疫学的深入研究，美国学者Fisher明确指出：乳腺癌是一种全身性疾病，癌细胞转移无固定模式，区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具重要意义。乳腺癌的治疗趋向多种疗法融为一体的全身性治疗。Halsted手术再次受到了保留胸大、小肌或仅保留胸大肌的"缩小"手术的挑战。英国、美国、意大利都有10-15年随访的大宗病例报告，保留胸肌的"缩小"手术取得了优于或同于Halsted手术的疗效。然而"缩小"手术的浪潮并没有停止在改良根治术范围上，而是向保留乳房的各种"缩小"手术发展，结合术后放疗、并获得成功。意大利的Milan、美国的NSABP、NCI、法国的Gustave-Roussy、丹麦的Danish等均经过6-10的年前瞻性随机分组研究，得出了早期乳腺癌保留乳房的"缩小"手术疗效同Halsted根治手术的结论。据1992年美国国家癌症基本资料提供，1983年保留乳房手术已占到全部乳腺癌手术的34.7%。在欧美一些国家保留乳房手术现已成为早期乳腺癌采用最多的术式。Fisher把这一变化称为是对Halsted学派的挑战，是乳腺癌外科治疗中的一次革命。我国除教学医院和一些有条件的大、中型医院外，尚未普遍开展乳房保留性治疗，分析原因①基层早期病例较少；②先进的放疗设备和技术仍不普及；③当地医生对根治术掌握熟练，以解决多数乳腺癌病人的治疗急需。乳房保留性手术包括两部分，原发病灶切除和腋窝淋巴结清扫。原发病灶切除目前不外乎乳腺肿块局部切除，乳腺区段切除，乳腺象限切除几种术式。腋窝淋巴结清扫目的除了切除转移的淋巴结，还为了确定分期、估计预后，决定综合治疗方案。单凭触诊判断淋巴结有无转移的误诊率高达25%。然而腋淋巴结清扫的并发症，特别是上肢淋巴水肿及其功能障碍，给病人造成极大的痛苦，是目前国内、外临床治疗上的一大难题。原位导管癌腋淋巴结转移率极低，为0-1%。直径￡1cm的浸润性乳腺癌T1a和T1b的腋淋巴结转移率分别为3%和7%。在一组24740例乳腺癌的报告中，包括早、中、晚期病例，腋淋巴结的转移率亦不到50%。事实使许多学者对早期乳腺癌是否常规行腋淋巴结清扫提出质疑，并试图寻找一种不用腋淋巴结清扫的方法来了解腋淋巴结的状况。现行的许多检测方法如"B超"、CT、MRI和正电子发射断层扫描，不是阳性率不高，就是费用昂贵。1977年Cabanas在进行阴茎背侧淋巴管造影时发现了一种"特殊"的淋巴结，即最先接受肿瘤淋巴引流，是最早发生肿瘤转移的淋巴结，故命名为前哨淋巴结（Sentinel Lymph Node, SLN）。由于当时前哨淋巴结定位技术尚不先进，"Cabanas"观点未能受到足够的重视。随着淋巴显像试剂的更新和淋巴检测技术的提高，乳腺癌前哨淋巴结活检自90年代在欧美许多国家先后开展，由于该手术创伤小，和普通淋巴结活检一样很少发生并发症，故自开展以来立刻受到人们的关注。乳腺癌前哨淋巴结活检目前仍处研究阶段，多数研究机构在行前哨淋巴结活检的同时仍常规行腋淋巴结解剖。综合文献报告前哨淋巴结活检可以为绝大多数乳腺癌进行淋巴分期。前哨淋巴结活检的检出率为92～98%，与腋窝清扫的淋巴结的病理符合率为96-100%，假阳性率为0，假阴性率为0～11.9%。乳腺癌前哨淋巴结活检的研究在世界范围尚不到10年时间，在国内仅少数医院开展，需进行大宗病例的研究，一旦达成共识，将在早期乳腺癌中以前哨淋巴结活检来取代常规的腋淋巴结清扫，也就是前哨淋巴结病理阴性的病人仅行肿瘤局部切除术、乳腺区段切除术或象限切除术，而不一律进行腋淋巴结清扫，其结果通过费用/效益分析，提高了疗效，降低了费用。通过危险/效益分析，减少了手术并发症，保证了患侧上肢功能，提高了生活质量。正如Beechey-Newman提出的乳腺癌前哨淋巴结活检继乳房保留手术之后，乳腺癌外科治疗上的又一次"革命"。