乳腺癌已成为实体瘤中疗效最佳的肿瘤之一
乳腺癌的保乳治疗能与传统根治术获得同样的远期疗效
在欧美国家保乳手术已成为I、II期乳腺癌的首选术式
1、保乳手术的演变
乳腺癌手术经历了由小到大，由大到小的演变过程。最初人们只是在肿瘤局部进行药物治疗和手术治疗。其后逐渐发展到联同切除乳房外组织，如胸大小肌，腋窝淋巴结，甚至切除部分肋骨及胸膜。随着生物学免疫学研究的深入，人们逐渐认识到：乳腺癌不仅是一种局部病变，而且是一种全身性疾病，区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但血流扩散更具重要意义。正如临床上见到的乳腺尚未发现肿块，已出现远处转移，即所谓隐匿性乳腺癌。手术治疗仅仅是综合治疗的一个重要组成部分，其他如放疗、化疗、内分泌治疗、以及新近出现的生物治疗，都不可忽视。
乳腺癌保乳手术最早始于1924年，Keynes采用乳腺肿块切除和镭针插植术治疗早期乳腺癌获得成功。1954年，Musta-kallio又报道了乳腺癌行肿瘤切除后放疗，在腋窝未触及肿大淋巴结的病例中取得了可喜的效果：其后欧美许多国家都进行了前瞻性随机对照试验研究。1995年英国牛津大学早期乳腺癌试验协作组(EBCTCG)汇总资料显示：早期乳腺癌行保乳手术加放疗取得了与乳房切除手术同样的疗效[1]。
近年来，由于影像学诊断设备的更新和技术的完善，早期癌所占比例不断增加，并且显示出年轻化的发病趋势。随着人们生活水平的普遍提高。对术后生活质量的要求，特别是对术后形体完整和美容愿望的不断加强；与此同时放疗设备的改进和技术的普及，新的化疗药物的问世和优选方案的运用，以及内分泌治疗药物的参与；乳腺癌已成为实体瘤中疗效最佳的肿瘤之一。在欧美国家保乳手术已成为I、II期乳腺癌的首选术式，Halsted手术已被摒弃。
我院乳腺癌保乳治疗始于1958年。自80年代中期有计划地选择部分I、II期乳腺癌实施保乳手术加根治性放疗：90年代又对保乳手术的适应证、切口设计、腋窝淋巴结的清扫范围及术后放疗技术，进行了规范。1985年1月-1989年12月完成23例，1990年1月-1995年12月42例，1996年1月-2001年12月141例，共206例。从例数递增的形势看，乳腺癌的保乳治疗在我国逐渐为越来越多的患者所接受。推广这一治疗方法的关键是能与传统根治术获得同样的远期疗效。206例患者3年、5年10年生存率分别为99％、94%、80%。局部复发率分别为5.4％、7％、7.7％，与文献报告相仿[2]，乳房保留率分别为97.8％、93％、88％。近5年统计119例，至目前仅1例胸壁复发，无死亡病例。该例25岁，未婚，保乳愿望强烈，外院活检术后16天来我院行保乳手术，复发后再次行乳房切除及化疗，现健在。
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2、严格掌握适应证
保乳手术是早期乳腺癌的手术术式，应严格掌握适应证，病例选择是否合适，将直接影响疗效和保乳的形体美容效果。目前欧美国家选择保乳治疗其一是要考虑肿瘤大小与乳房大小的比例。扩大切除肿瘤后并不影响乳房外形，即使肿瘤>3cm，甚至>5cm，术前先行化疗或放疗后，仍进行保乳治疗[3]。我院保乳手术在肿瘤大小上有严格的限制：选择直径≤3cm，对于>3cm而≤5cm者，先行2-4周期化疗，若肿瘤缩小为3cm或以内者，仍可进行保乳手术，否则行改良根治术。我院206例中有18例经术前化疗，肿瘤缩小后再行保乳手术，术后加大了治疗力度，随诊期最长为4年，无1例出现复发、转移。若乳腺癌为中央型，或呈多中心病灶，包括钼靶片显示多处“癌性”钙化经病理证实者，或发现腋窝及其他部位转移，及并发免疫性疾病，胶原血管性疾病者，均不宜行保乳手术。乳房过小或过大，严重垂乳，手术或放疗都会对保乳的美容效果有较大影响者，选择保乳亦应慎重。
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3.切口设计
保乳手术的切口设计既要方便手术操作，又要获得术后满意的形体美容效果。我院206例中有61例，因年迈、体弱、并发高血压、心脑血管病、糖尿病，病人及家属不同意全麻下行腋窝淋巴结解剖，仅做了原发肿瘤的扩大切除，术后进行了根治性放疗。余145例全部进行了肿瘤的扩大切除，即乳腺区段切除，加腋窝淋巴结清扫。肿瘤扩大切除术的切口设计：若肿瘤位于乳头上方做平行于乳晕的弧形切口，若肿瘤位于乳头下方行沿乳头的放射状切口。腋窝淋巴结清扫的切口：做平行于腋折线的斜切口，长5cm-6cm，于腋折线下方2cm-3cm。206例中行1切口者33例，肿瘤均位于外侧象限，即切口自肿瘤部位至腋前线，长7cm-8cm，既切除肿瘤又解剖腋窝，但术后乳房美容效果不如两切口，近年来已不再做这种切口。余112例均做了两切口，与美国NSABP(全国外科辅助治疗乳腺癌计划)推荐的保乳手术切口相同，形体美容效果满意。
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4.前哨淋巴结活检
乳腺癌前哨淋巴结活检是近年来兴起的一项新技术[4]，以检测前哨淋巴结来了解腋窝淋巴结的状况，在早期乳腺癌中以前哨淋巴结活检来取代腋窝淋巴结解剖，从而减少上肢淋巴水肿的发生率，提高病人的生活质量。我院自1999年开始对腋窝未触及肿大淋巴结的病人术中进行前哨淋巴结活检，并于2000年以论文报道了最初完成的30例结果[5]。保乳手术行前哨淋巴结活检的病例不多，206例中仅9例，均为近年完成的。1例因年迈，心功能差，不宜行全麻及腋窝解剖，仅行前哨淋巴结活检及肿瘤扩大切除术。术后病理报告前哨淋巴结3个均无转移，故术后未进行腋窝部位放疗。余8例均为行肿瘤切除加腋窝解剖的病人。先行前哨淋巴结活检，由腋窝解剖的切口进行，一般情况不再另做切口。当时该技术在我院仍处研究阶段，故切除前哨淋巴结后继续进行腋窝解剖，前哨淋巴结及腋窝标本同送病理检测，以评价该技术的准确性。因本组前哨淋巴结活检的例数太少，无法评估，故与非保乳手术行前哨淋巴结活检的病例一起总结，前哨淋巴结的检出率为98％，该技术的准确性为96％，假阴性率为5％，假阳性率为0。2002年我院已将前哨淋巴结的检测结果逐步用于指导临床。
5、腋窝淋巴结清扫
保乳手术腋窝淋巴结清除多少个，有无转移，决定了术后治疗的力度。206例每例切除淋巴结为5-29个，平均每例切除16个。腋窝淋巴结的数目个体之间会有差别，但平均要求在10个以上，如此反映腋窝淋巴结的状况才更准确。Axelssos比较了腋窝淋巴结均无转移的两组预后，结果切除淋巴结数目≥10个组与<10个组，无论局部复发率还是远期生存率，均前组优于后组[6]。我们清扫腋窝淋巴结的范围是背阔肌前缘至胸小肌内侧缘，即berg[7]腋淋巴结分级标准I、II水平的全部淋巴结。病理科医生的配合是确定分期的重要保证，在切除标本中尽量寻找淋巴结，逐个进行组织学检查，为与脂肪球鉴别，需要时应将脂肪溶解。
6、切缘至瘤缘的距离
保乳手术肿瘤扩大切除的范围，目前尚未统一。206例中90％病例切缘距瘤缘2cm-3cm，极少数病例切除肿瘤周围1cm正常组织，由于后者例数太少无法进行统计学处理。肿瘤若深在，我们还将正常的胸肌筋膜，甚至连同部分胸肌一并切除。意大利米兰国立癌症研究院比较了肿瘤切缘距瘤缘2cm-3cm与1cm组的预后，局部复发率分别为2.2％和7%[8]。保乳手术中癌灶残留是局部复发的重要原因，也是影响预后的不良因素。瘤缘外癌灶浸润的距离，不同个体间存在差异，目前我们还不完全清楚，但术中对切缘进行冰冻检查，不失为一种补救方法。13例术中对切缘做标记进行了冰冻检查，2例发现切缘有癌，进行了补切，术后放、化疗、无瘤生存分别为5年半、4年、现均健在。我院自2001年底已提出，术中肿瘤切除离体时将标本上、下、内、外各方位进行标记，送至病理科后病理医生应用不同颜色的染料对外周切缘及基底切缘进行染色，再用丙酮对着色区固定。以后按常规10％的福尔马林固定，取材，包括肿瘤组织及周围和基底切缘。制片。通过阅片将对肿瘤和切缘同时进行诊断和报告，一旦切缘受到肿瘤累及，将加大术后治疗力度。肿瘤标本全方位切缘的病理学检查也是规范化保乳治疗的内容之一，该项技术我院于2002年已逐步展开。
7、术后放疗
放疗是防止保乳手术局部复发的重要治疗步骤[9.10]。206例全都进行了术后放疗。根治性放疗的范围包括乳腺及区域淋巴引流区。清扫腋窝的病人如淋巴结无转移，不照射淋巴引流区，只照射乳腺／胸壁，采用内切和外切野，全乳剂量为50Gy／5周，后缩野对原发灶补量10Gy-150y／1周-1.5周，或应用后装组织间插植补量，7Gy／次，共两次。腋窝淋巴结有转移者，还照射锁骨上区(内乳淋巴结区，剂量为50Gy／5周。腋窝淋巴结未作清扫者均照射腋窝区，剂量为60Gy-70Gy。本组未做腋窝淋巴结清扫的61例，经根治性放疗后，3年、5年、10年局部复发率分别为5.6％、7.1％、8％，与文献报道结果相同[11]。术后放疗的时间应尽早开始，最迟不超过术后6周，否则会影响局部控制率和远期生存率。本组放疗为术后7天-65天，平均16天。放疗超过术后6周者13例，2例出现胸壁复发，局部复发率高达15.4％。为减轻放射性损害，原肿瘤区的补量照射为缩野照射，要求设野准确，照射偏离原病灶区，将达不到预期的效果。美国一些医院行肿瘤扩大切除后不做腺体缝合，直接缝合皮肤，原病灶区术后遗留一凹陷，由于乳房大，此缺陷并不影响乳房外形。国内医院切除肿瘤后是将腺体缝合，消除残腔，可获得近期满意的形体美容效果。但保乳手术切口愈合后放疗时，凭借于术瘢痕能否反映出原肿瘤区的位置，是正好在其下方，还是偏向某一方向，不清楚。为解决这一实际问题，我们采用的方法是：术中认为腺体拉拢缝合后，切口不能位于原肿瘤切缘上方者，均在腺体缝合前，瘤床四周缝置金属标记，再逐层缝合切口。放疗前根据金属标记定位病灶区放射野，以保证照射部位的准确。
8.各种疗法的序贯应用
综合治疗中各种疗法如何序贯应用，也是保乳治疗经常遇到的问题。我们对肿瘤>3cm而≤5cm者均进行术前化疗，待肿瘤缩小达到保乳手术的适应证时再实施保乳治疗。保乳手术后一般应先放后化；但对年龄≤35岁，淋巴结转移>4个，病理组织学检查可见脉管瘤栓，核分级达III期，ER、PR阴性，Her-2／neu阳性，组织蛋白D阳性，S期细胞明显增多，骨髓微转移等，具备以上若干项高危因素者应首先进行全身治疗，防止转移，采用术后先化后放再化的方案。
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9.术后形体美容效果
术后形体美容效果是保乳手术的又一项评价标准。我们采用的美容评定标准为优：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，外形与对侧无明显差异，外观正常无瘢痕所致的乳腺上提或变形，手感与对侧无差别，皮肤正常。良：双乳对称，双乳头水平差距≤3cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅或发亮。差：双乳明显不对称，双乳头水平差距>3cm，外观变形，较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。206例结束治疗后来我院复查进行评估的病例共167例，优良总和139例，占83.2％。
保乳治疗是乳腺癌治疗过程中的一大发展，是治疗观念的一次转变。早期乳腺癌规范化的保乳治疗可以取得满意的局部控制率和远期生存率，目前在我国已逐渐为越来越多的人所接受，将会有一个广阔的发展空间。
 总结：保乳手术美容评定标准
总结：中国协和医科大学中国医学科学院肿瘤医院保乳手术(n=206)
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思考
什么样的乳腺癌病人适于做保乳手术？
进行保乳手术需考虑哪些方面的问题？
参考文献
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4. Beechy-Newman N., Sentinel node biopsy: a revolution in the surgical management of breast cancer. Cancer Trent Rev. 42. 185-350.
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