由以上介绍可以理解肿瘤内科治疗是一个正在发展中的新学科，目前达到的治疗水平和积累的经验有限。因之要真正合理应用需要参考多方面因素。
内科治疗在很多常见肿瘤的治疗中常常属于辅助地位，其目的是消灭残存的微小转移灶。这时即应同时重视机体免疫功能的恢复。安排好攻补之间的关系，在一定阶段注意保护和促进机体免疫功能的恢复已成为肿瘤根治性化疗策略的一部分，在化放疗后给予生物反应调节剂(BRMs)使疗效进一步提高。
在本节中我们将要讨论对某些中度敏感的肿瘤如卵巢癌、非何杰金淋巴瘤、乳腺癌等增加剂量强度(Dose Intensity，DI)可在一定程度上提高疗效。而造血因子如G－CSF，GM－CSF的应用和造血细胞的输注(如骨髓移植、造血干细胞输注等)可以保证病人的安全，在临床上更易推行。
1、综合治疗
如上所述，内科治疗首先应遵循整个综合治疗的计划，有计划地、合理地在特定的阶段进行。对于早期病例，在手术治疗后辅以药物或免疫治疗，也已有了一些比较重要的成果。肿瘤治疗目前已进入综合治疗的时代。医生的任务是如何掌握和安排各种有效的治疗手段，提高疗效、治愈更多病人。内科治疗着眼于全身，通过药物治疗最大限度地杀伤肿瘤细胞和增进机体的免疫功能。待到比较局限的时候应适当采用手术或放疗以进一步消灭残存的肿瘤，并积极扶正以争取治愈。
内科治疗在肿瘤综合治疗中可以发挥作用的时机有：
(1)术后应用消灭可能存在的微小转移灶，提高外科治疗的治愈率。一般称为辅助化疗(adjuvant chemotherapy)；
(2)术前化疗(primary chemotherapy)，也有人称为新辅助化疗(neo-adjuvant chemotherapy)，目的是降低肿瘤负荷和及早控制远处转移灶。目前正在研究的的很多比较成功的有卵巢癌，骨肉瘤，乳腺癌和非小细胞肺癌；
(3)原来不能手术和本来不宜手术的病人，在化疗后变为可以手术。随着非手术治疗的发展，肿瘤外科肿瘤的基本原则已经在一些肿瘤动摇，也就是不能完全切净的也可手术，而将残存的肿瘤留给放疗或化疗。比较重要的是卵巢癌和睾丸肿瘤，近年来小细胞肺癌，甚至非小细胞肺癌和乳腺癌也有人主张。但这种打破常规的治疗必须慎重，经过研究证明确能提高治愈率再在具有一定条件的单位推广；
(4)不宜外科治疗如原来就是多发或已经广泛播散病人，应以内科治疗为主。在比较局限时可适当配合区域性放疗。目前中外学者对扶正祛邪的观点业已在临床中取得共视。虽然迄今尚无资料说明免疫治疗单用可以治愈晚期癌症。近年来，抗肿瘤治疗和生物反应调解剂(BRM)联合应用可以在一些临床肿瘤取得良好疗效。其中化疗/放疗合并扶正中药、香菇多糖或干扰素业已证明可以提高远期治愈率。这些病人在化疗期间和化疗后一般应配合适当的生物治疗，提高病人的免疫功能使疗效更为巩固。这方面已经有一些例子，如非霍齐金淋巴瘤，晚期胃癌和乳腺癌等；
(5)生物治疗加化疗
BRM加化疗可以提高远期生存率的资料已经不少。其中包括干扰素和CHOP治疗淋巴瘤，香菇多糖加化疗治疗晚期胃癌以及我们应用扶正中药和放射治疗子宫颈癌和乳腺癌等。
(6)基因治疗加化疗
基因治疗配合化疗在1998年被认为是一大突破。针对肿瘤细胞核内her-2基因过度表达而研制的单克隆抗体herceptin，在一定程度上可以提高肿瘤细胞对抗肿瘤药的敏感性，从而提高有效率。(表3)
2、细胞增殖动力学
多年来对于肿瘤细胞增殖动力学的知识，结合对各种药物作用机制的认识，为制定安全有效的化疗方案提供了理论基础。细胞群中一般只有部分处于增殖周期。增殖周期中又可分为合成前期(G1)、DNA合成期(S)、合成后期(G2)和有丝分裂期(M)。直接作用于DNA的药物，如烷化剂、抗肿瘤抗生素及金属药等对整个周期中的细胞均有杀灭作用。人们把这类药物称为周期非特异性药物(CCNSC)，而把只对某一时期的药物称为周期特异性药(CCSC)，如抗代谢药主要作用于S期，植物药主要作用于M期等。另一部分细胞处于静止期(G0)，对各类药物均不敏感，是目前肿瘤化疗的难题之一。
联合化疗中一般都包括两类以上作用机制不同的药物，而且常常应用CCNSC与CCSC药物配合。选药时也要尽可能使各药的毒性不相重复，以提高正常组织的耐受性。药物数量目前一般多主张3～4个药最好，太多了并不一定能提高疗效。
在化疗药物的应用上，序贯应用比较合理。有效的周期非特异性药物常可使G0期细胞进入增殖周期，为周期特异性药物创造发挥作用的条件。周期特异性药在杀灭处于对此药敏感时相的肿瘤细胞的同时，能够延缓肿瘤细胞在周期的进程，阻止细胞从某一时相进入下一时相，导致细胞暂时性蓄积。此种阻滞一旦解除，细胞将同步进入周期的下一时相，此时如给予对这一时相具有杀伤作用的药物将能明显增效。例如长春花碱能使细胞阻滞在M期，此种阻滞作用于用药后6～8小时的最高峰，因之如在应用长春新碱后6～8小时给予环磷酰胺或争光霉素等可明显增效。其他如氨甲喋呤给药后4～6小时再给氟尿嘧定啶也有一定增效作用，但如先给氟尿嘧定以后再给氨甲喋呤则会减效。这些度应都应注意。
3、根治的概念
肿瘤化疗正在从姑息性治疗向根治过渡。虽然目前除非洲儿童淋巴瘤、儿童急性淋巴细胞白血病、睾丸肿瘤、绒癌和淋巴瘤以外，单用化疗能够根治的肿瘤不多，但根治的概念十分重要。在制定化疗计划和方案时，应区别治疗的目的是根治还是姑息。不言而喻，如果以姑息为目的，制定治疗具体方案时不应给病人带来很大风险和痛苦，必须衡量治疗可能导致的得失。但在根治治疗即应最大限度的消灭肿瘤细胞，并采用必要的巩固和强化治疗，以期达到治愈。
近年来诱导缓解→扶正治疗→巩固治疗→扶正治疗的治疗模式或程序已广泛用于实体瘤的治疗。是最大限度杀灭肿瘤细胞、降低肿瘤负荷以后，有一个修整扶正的阶段使病人的免疫功能和骨髓功能得到恢复有利于病情的巩固，以后采取巩固治疗使肿瘤细胞数目降到106以下，可为被机体正常或强化了的免疫细胞消灭，从而达到治愈。(表4)
不但如此，清除残存肿瘤细胞的治疗(salvage)近年来已成为肿瘤根治性治疗的一个组成部分。例如睾丸肿瘤和小细胞肺癌内科治疗后再作手术可以清除一些残存的耐药细胞，有利于达到根治。难治淋巴瘤化疗后应用第二线或第三线的化疗方案作为清除治疗也已受到重视。
为了提高治愈率，交替应用两组互不交叉耐药的方案已成为受到广泛重视的方法。Bonadonna应用MOPP和ABVD两组化疗方案在霍奇金病的治疗上的取得成功。其他还有急性白血病。正在研究的是小细胞肺癌和卵巢癌等。这种方法一是肿瘤对化疗具有相当敏感性才有可能有两组以上互不交叉耐药的方案，另外是比较容易发生耐药。只有通过大量临床试用，真正提高治愈率才能成为常规治疗方法。
4、剂量强度
剂量强度(dose intensity，DI)的概念是由于发现某些肿瘤的疗效和化疗在单位时间内的剂量相关。一般DI的定义是：每周药物按体表面积每平方米的剂量(mg/m2/wk)，而不计较给药途径。相对剂量强度(RDI)是和标准剂量之比。
剂量强度的基础是剂量-反应曲线为线性关系，这样剂量愈高疗效也愈大。不言而喻这必须是对药物敏感的肿瘤。在动物肿瘤由于一般均较敏感，这种线性关系很明显。在临床上这种线性关系只见于淋巴瘤、睾丸肿瘤、乳腺癌和小细胞肺癌等。这也是临床上应用高剂量化疗的基础。目前骨髓和造血干细胞移植、预防性造血因子的应用及获得成功也充分说明DI在提高肿瘤化疗疗效上的重要意义。通过造血干细胞的支持，高剂量化疗使上述肿瘤的预后正在进一步改观。
5、给药途径
对于已在临床上广泛应用的常用药物和新药，给药途径和方法的研究从而提高局部药物浓度、生物利用度和疗效正在开展。介入治疗可提高肝癌、肾癌的疗效；鬼臼乙叉甙(VP－16)、5－氟尿嘧啶、和拓扑异构酶Ⅰ抑制物的口服剂型也已显示可能改善临床疗效。如口服VP－16治疗小细胞肺癌和5－FU的衍生物治疗大肠癌等。
6、注意给药方法、间隔合理用药
CCNSC对肿瘤细胞的作用较强而快，能迅速杀灭癌细胞；CCSC一般作用较弱而慢，需要一定时间才能发挥作用。CCNSC的剂量反应曲线接近直线，在体内能够耐受的毒性限度内，其杀伤能力随剂量而提高；在浓度(C)和时间(T)的关系中C是主要因素。而CCSC则不然，其剂量反应曲线是一条渐近线，即在小剂量时类似于直线，达到一定剂量后不再升高出现平坡。相对来说，在影响疗效的因素中T是主要的。这样，一般来说为了发挥化疗药物的最大效用，CCNSC应静脉或动脉内一次推注；而CCSC则应缓慢滴注、肌注或口服为宜。
7、给药个体化
多年来由于病人的机体状况不同、肿瘤的不均一性(heterogeneity)，个别对待是临床治疗的基本原则之一。化疗的剂量主要靠医生的经验，参考病人的肿瘤负荷、骨髓和肝肾功能决定。最近已有人根据药物代谢曲线的曲线下面积(AUC)具体计算病人的合适剂量，从而达到MTD取得最大疗效并避免不可耐受的毒性。
8、克服耐药
1979年Goldie和Coldman从细胞增殖动力学角度计算了抗药的机率。在细胞增殖过程中有一定机率突变，导致抗药细胞的产生。倍增的次数越多，产生抗药细胞的机率越多。因此主张应当在肿瘤负荷较小时应用多种抗肿瘤药物，以杀灭抗药细胞取得根治。但后来的研究表明有些肿瘤细胞在化疗开始时即有抗药性，称为天然抗药性；另一些则是开始时对化疗敏感，以后逐渐产生抗药性，即我们这里所说的获得性抗药性。一般认为抗药的发生有以下机制：
(1)药物运转或摄取机制发生改变
(2)药物分解酶活性或数量增高
(3)靶酶质或量改变
(4)修复机制变异
(5)药物活化异常
(6)受体减少或被封闭
(7)代谢途径变异等。
我们多年来的经验表明，肿瘤的不同时期，特别是既往有无治疗对疗效有明显影响。不难理解治疗的难度有一定差异。而选择有利的治疗时机也是能否取得良好疗效的关键之一。
一种近十年才明白的抗药性是一旦肿瘤细胞对某一药物抗药时，对其他一些结构不同、作用机制也不同的药物也具有抗药性，即多药耐药(MDR)现象。目前已知和MDR有关的药物是抗肿瘤抗生素如阿霉素、柔红霉素、博来霉素、丝裂霉素等；植物药如长春花碱、鬼臼碱、紫杉类等；其他如顺铂和美法兰等。并发现这和和多药耐药基因(mdr－1，mdrp)及由他们调控的P－糖蛋白。p-gp实际上是一种跨膜蛋白，能够通过ATP将药物从细胞内泵出。并发现MDR-1在肝、肾、大肠和肾上腺等组织高表达。MDR-1的发现和广泛研究正在促使人们寻找克服耐药的各种途径。实验研究已发现很多可以改善耐药的药物，比较重要的有：
(1)抑制p-gp泵出作用的药物如异搏定、利血平、酚噻嗪和环孢素-A等；
(2)肿瘤坏死因子、免疫毒素、反义寡核苷酸和抗p-gp抗体等。但临床上取得成功的还不多。
另一重要发现是某些抗药细胞株DNA拓扑异构酶II活性具有变异。拓扑异构酶II是肿瘤化疗的一种重要靶酶，它的表达下降导致细胞对药物的敏感性低下。例如小细胞肺癌细胞株拓扑异构酶II的含量低于非小细胞株，因此对化疗的敏感性明显低于小细胞肺癌。以拓扑异构酶II为靶酶的抗肿瘤药有：
(1)阿霉素、米托蒽醌等嵌合性药物
(2)鬼臼类药物如VP-16和VM-26
新作用机制的药物在一定程度上对复发的卵巢癌(紫杉类)、乳腺癌(紫杉类、新的芳香脂酶抑制剂)、大肠癌(拓扑异构酶1抑制剂)和非小细胞肺癌等均有效。新的联合化疗方案对复发耐药肿瘤也有相当疗效。其他如将MDR-1转染到骨髓细胞，也可在一定程度上保护骨髓造血功能。
9、细胞凋亡和分化诱导
细胞死亡有两种途径：
(1)坏死，老式肿瘤治疗的目标主要是应用细胞毒类药物或放射线导致细胞死亡；
(2)凋亡，即程序性死亡，是一类基因介导的自杀过程。它是细胞增殖过程中和有丝分裂向相反的调节机制，保证胚胎发育、器官发育和机体平衡的重要机制。也是机体即时清除过多的受损细胞和前癌细胞的保护性机制。
和细胞凋亡有关的基因有抗癌基因p53、bcl-2、myc等。bcl-2基因能抑制细胞凋亡，促使细胞生长；而野生型p53和myc基因则能促进细胞凋亡，抑制肿瘤生长。它们之间似乎具有相互调节的作用。已知很多抗肿瘤药具有诱导肿瘤细胞凋亡的作用。此外，还发现很多不属于常用抗肿瘤药也具有诱导凋亡的作用如熊果酸，和分化诱导剂如维甲类。不言而喻，我们的目标是如何利用现有知识合理安排这些作用机制不同的药物提高内科治疗的疗效，从而治愈更多病人。
展望
如果我们回顾一下近半个世纪肿瘤治疗的历史，就可以清楚看出以下十分有趣的现象：最初被治愈的肿瘤是那些相对说来比较局限、分化较好、较少转移的皮肤癌、子宫颈癌、头颈癌和早期乳腺癌。播散、甚至区域性淋巴结转移在那时都被列为比较难治，而多处转移则意味着不治。对那些“恶性程度高”、未分化或低分化的肿瘤如骨肉瘤、绒毛膜上皮癌、小细胞肺癌，和一些在明确诊断时就属于全身性的肿瘤如淋巴瘤、多发性骨髓瘤及白血病更一概认为是预后危险的“不治之症”。对于前一类肿瘤的治愈主要应归功于手术和放射治疗；近卅年来后一类肿瘤有很多已得治愈，这是由于对肿瘤生物学特别是播散规律、微小转移的认识和内科治疗的发展而实现的。
对于早期病例，通过综合治疗可以提高病人的治愈率和生活质量，最好的例子是乳腺癌和骨肉瘤，中晚期病人，通过综合治疗也有相当部分可得治愈，而更重要的是延长生存期和改善生活质量。重视姑息和支持治疗也是当前受到广泛重视的一个方向。
假如我们把常见肿瘤从局部到播散的趋向排成一个如表5那样的谱，就会看到早年解决左边局限这一端，由于手术能切除，放射能照射一个区域。而近40年来主要解决的是右边这一端，因为现有的化学治疗大部着眼于增殖，把增殖过程中必要的物质特别是DNA作为靶点。当前，除了新抗癌药物增多，疗效也有明显提高以外，对于肿瘤发展过程中机体免疫特别是细胞免疫的功能缺陷已有比较明确的认识。对于各类基因的调控正在被认识，并已开展相应的基础和临床研究。生物治疗在有的肿瘤已取得一定成果，基因治疗也有可喜前景。1998-1999年间的重要进展是两种单克隆抗体进入临床。其中herceptin是针对肿瘤细胞核内her-2基因过度表达从而使细胞膜p185增多而设计的；另一则是适用于B细胞淋巴瘤的抗CD20蛋白的MabThera。针对抗癌基因p53的治疗和抗新生血管的治疗也正在积极准备进入临床试验。所以，我们相信：这种左右两端的成功，必然会向目前还解决不够理想的“中间地带”延伸，早晚会有一天会合，也就是能够根治大部分肿瘤病人，这就是肿瘤学家的乐观主义。美国儿童肿瘤在过去36年间治愈率有了明显提高，这对成人肿瘤无疑是一个很好范例(表6)。不庸置疑，由于肿瘤病因、发生发展以及生物学行为的复杂和不均一性，这一进程可能需要几代人才能完成。但无论如何，“不治之症”的论点和无所作为的观点都已经并将继续被证明是错误的。
内科肿瘤学(Medical Oncology)是一门正在发展中的学科。肿瘤研究的各个领域所取得的进展如分子生物学研究、单克隆抗体、化学预防、抗肿瘤药的调节、基因治疗以及新药的研究都必然会涉及和促进临床内科治疗的进展。而临床经验的积累、治疗策略和用药艺术的提高，必然会进一步提高疗效，给病人带来较大的裨益。