宫颈癌是第3位最常见的妇科恶性肿瘤,在美国妇女中是第8位最常见的恶性肿瘤.发生宫颈癌的平均年龄为50岁.然而,它也侵袭20岁的年轻妇女.全部宫颈癌中约有1%发生于妊娠或最近妊娠的妇女.
宫颈癌是一个性传播疾病.其危险性与首次性交的年龄成反比及与一生中性伴侣的数目成正比.危险性也因男性伴侣的前伴侣们患有宫颈癌而增加.
人类乳头状瘤病毒(HPV)感染与宫颈赘瘤的生长有强烈的联系.HPV感染与各级宫颈上皮内赘瘤(CIN)与浸润性宫颈癌有关联.HPV型16,18,31,33,35及39的感染增加赘瘤的危险性.然而,其他因素看来是有助于恶性的转变.如吸烟者合并CIN及宫颈癌的危险性增加.
病理学
前辈细胞(宫颈发育异常,CIN)发展到浸润性宫颈癌要数年时间,CINⅠ,Ⅱ与Ⅲ级相对应于轻度,中度与重度宫颈发育异常.CINⅢ,包括重度发育不良及原位癌.它不会自然退化,如果不治疗,最后可能穿过基底膜,变成浸润性癌.
鳞状细胞癌占所有宫颈癌的80%~85%；腺癌占其余的大多数.肉瘤与小细胞神经内分泌肿瘤则极少.浸润性宫颈癌往往由直接延伸而散播至周围组织及阴道,或经淋巴管至宫颈引流的盆腔及主动脉旁淋巴结.血行扩散是可能的.
症状和体征
CIN往往无症状,可由巴氏涂片发现.早期宫颈癌的病人往往出现不规则的阴道流血,且常常发生于性交后,但是月经间期出血或月经过多可存在.大的宫颈癌或晚期病人可有恶臭味的阴道排出物,异常阴道流血,或盆腔疼痛.阻塞性尿路病,背痛及腿肿则是疾病晚期的表现.
诊断
90%以上早期无症状的CIN病例,可直接从宫颈处取得的巴氏涂片作细胞学检查而在临床症状出现前被发觉.然而,假阴性率为15%~40%,这依赖于病人的群体与实验室.约有50%的宫颈癌病人从未作过涂片,或在≥10年中未作过一次.较高危的宫颈赘瘤病人是最少定期检查的.
异常的巴氏涂片(即提示赘瘤,包括CIN,原位癌,微浸润癌或浸润癌)须根据其诊断的描述与病人的危险因素(表241-3)作进一部的检查.细胞分类的系统(Ⅰ至Ⅴ)已不再使用.
可疑的宫颈病损应直接作切片.如没有明显的浸润性病损,则可用阴道镜识别需要作活检的区域及确定病损的位置.阴道镜的结果可与巴氏涂片的结果在临床上关联起来(评价有特征性的颜色改变,血管型样及边缘情况).阴道镜指导下作活检往往为一个准确的诊断给以足够的临床迹象.如果阴道镜检查不满意或不能得出结论,则需要作宫颈锥形切除活检,可通过环圈电切法(LEEP),激光或冷刀进行.
如果宫颈病为浸润性,分期的实施则根据体格检查,加上转移病灶的搜寻,包括膀胱镜,乙状结肠镜,静脉肾盂造影,胸部X片及骨骼X片(表241-4).对早期病症(IB或以下),胸部X片往往为唯一需要的辅助测试.腹部及盆腔CT或MRI则为选择性的；这些结果不能用以断定临床的分期.
预后和治疗
浸润性鳞状细胞癌往往逗留于局部或区域一个较长的时间；远处转移发生于晚期.5年存活率在Ⅰ期为80%~90%,Ⅱ期为50%~65%,Ⅲ期为25%~30%及Ⅳ期为0%~15%.几乎80%的复发出现在2年内.不良的预后因素包括淋巴结的卷入,大尺度及体积的肿瘤,深部宫颈基质的浸润,子宫旁组织的浸润,脉管间隙的浸润与神经内分泌的组织学.
浸润前宫颈病或宫颈微浸润性鳞状细胞癌的妇女,用环圈电切法,激光或冷刀作锥形活检,往往为足够的治疗.需要作子宫切除术来治疗浸润前宫颈病是不常见的.
因为肿瘤直接扩散或通过淋巴扩散,故治疗必须包括区域性淋巴结.放射疗法或外科手术可为适宜.保留周围的正常组织也是一个目的.
主要的外科治疗适用于那些有限肿瘤扩散的病人.微浸润病(规定为肿瘤浸润从基底膜算起深度不超过3mm,也无脉管空隙浸润及在宫颈锥形切除的标本上,其边缘处为阴性)的病人,可作筋膜外子宫切除术治疗.这些病人的复发与淋巴转移的危险性低于1%.盆腔淋巴结的清扫是无指征的.
ⅠA2,ⅠB或ⅡA期病人可用根治性子宫切除术治疗,包括双侧淋巴结的清扫与切除所有的邻近韧带(主韧带,子宫骶骨韧带)及子宫旁组织或用放射疗法.任何一种疗法,对ⅠB或ⅡA期妇女其5年治愈率为85%~90%.外科手术的优点包括治疗时间短,可提供外科分期的数据,年轻妇女可保留卵巢,并防止阴道狭窄及放射疗法的晚期并发症.主要的并发症(如输尿管阴道或膀胱阴道瘘管的形成)存在于＜1%的病人.如果在外科手术时发现有子宫颈以外的播散,则手术后放射可预防复发.
放射疗法的优点有避免大手术的发病率,门诊病人有居所,以及适合不宜接受外科手术者.外放射线照射疗法使中央肿瘤缩小及治疗区域性的淋巴结；此疗法后,随即在宫颈处作近距疗法(局部放置放射活性物,往往用铯),以毁坏中央的主瘤.主要的急性并发症为放射性直肠炎与膀胱炎.偶尔发生晚期并发症,如肠梗阻及形成直肠阴道瘘.
对ⅡB,Ⅲ或Ⅳ期病人,可选择放射疗法.许多晚期病损需要大剂量.对盆腔内大的晚期肿瘤的失败率为40%,并且对盆腔与主动脉旁淋巴结的转移及远处的转移是有价值的.用化疗作为一种放射敏感物以控制盆腔疾病可能是有用的.在放射治疗前,如有指征,可施行外科分期以估计主动脉旁淋巴结的情况及延伸放射野疗法能否达到此区域.
如果肿瘤局限于盆腔内及侵入直肠或膀胱,可考虑脏器去除术(切除所有盆腔器官).然而,放射疗法往往是首先试用的.脏器去除术适用于治疗那些经过常规放射治疗后复发的,或持续存在于盆腔中心的癌肿.有50%的病人得到治愈.此手术最近的改进包括自制性的尿道造口术,低前直肠吻合术而不作结肠造口术,网膜地毯式关闭盆底,用股薄肌或腹直肌肌皮皮瓣,重建阴道及改良的围手术期护理.
病人有超越了区域性淋巴结的转移性病症或复发的不能切除的疾病,治疗则用全身性化疗.全身性化疗不是治愈性的.放射野以外的远处转移,显示对化疗的效果比以前照射中央性盆腔肿瘤的效果为好.细胞毒性药物产生客观的,短时间的退化仅发生于25%~30%的病人.顺铂与环磷酰胺为最有活性的药物.