中晚期肝癌介入治疗中应该注意的几个问题

来源：第三届中国肿瘤学术大会
肝癌的发病率逐年增高，而且发病比较隐袭，一旦发现即为中晚期。肝癌的综合治疗方案中，目前公认应首选介入治疗，因此肝癌的动脉灌注化疗加栓塞治疗，已为临床所接受。有条件的医院都在应用介入治疗，对肝癌进行治疗。根据我们的临床经验，对中晚期肝癌介入治疗时以下几个问题值得注意：治疗前的血管造影，对造影的双血供血管形态学改变的观察、分析中晚期肝癌引起血流循环动力学的改变，根据血流循环动力学改变的情况制定不同的介入治疗方案，考虑影响介入治疗效果的相关因素，介入治疗双灌注问题，耐药性等问题。

一、血管造影

中晚期肝癌经临床和影像学或穿刺活检病理诊断明确后，仍需要进行血管造影。这时治疗前的血管造影（最好是DSA），不仅有协助临床进一步明确诊断外，更重要的目的是：①明确肝癌供血动脉的起源及变异情况；②了解肝脏双血供（肝动脉、门静脉）血管形态学改变的情况；③了解肝癌引起的血流循环动力学改变的情况；④制定介入治疗方案，分配灌注药的量。

对于首次接受治疗的患者，血管造影时一定要注意造影的顺序，因为肝癌的供血动脉可发生变异。为了不漏掉起源变异或可能参与的供血动脉，不要只做腹腔动脉或超选择肝动脉造影。应先作肠系膜上动脉、腹腔动脉、膈动脉造影，根据造影的需要再做超选择的供血动脉造影。

肝癌引起明显的血流循环动力学的改变，门脉血回流受阻，门脉显影时间明显延长。因此在作间接门造影时、设置造影时间时应相应延长，持续曝光20秒左右。肝动脉超选择造影、曝光时间10~20秒即可，以显示供血动脉，瘤血管、瘤染色、动-静脉分流的情况。

肝癌DSA的表现（血管造影表现）千变万化，分析肝癌造影表现出时，不仅要注意双血供（肝动脉、门静脉）血管形态学的改变，还要动态观察肝癌所引起的血流循环动力学的改变情况。

二、双血供血管形态学的改变

肝脏是一个双血供器官，中晚期肝癌主要由肝动脉供血，门脉参与周边部的供血。肝癌不仅引起肝动脉形态学的改变（供血动脉增粗、瘤血管、瘤染色、动静脉分流等），而且引起门脉血管形态学的改变（瘤栓、压迫、推压移位、瘤区门脉不显影、门脉主干延迟显影，不显影等）。在动态观察双血供血管形态学改变的情况下要注意肝癌的大小形态；血供多少；门脉内有无瘤栓；肝动脉-静脉分流的情况。

三、中晚期肝癌引起肝脏血流循环动力学的改变

中晚期肝癌不仅引起双血供血管形态学的改变而且引起血流循环动力学的改变，主要表现在以下几个方面：

1. 腹腔动脉DSA时肝脏显影的时相发生明显的改变

正常肝脏腹腔动脉DSA时，肝动脉肝内分支显影（称肝动脉期）后，进入肝窦内的造影剂被肝窦内不含造影剂的门脉血（占3/4）所稀释，肝实质不显影。腹腔动脉DSA时，随脾动脉血进入脾脏的造影剂经脾静脉进入门脉及肝内分支，使肝内门脉分支显影（称为肝门脉期）。随门脉血进入肝窦的造影剂被肝窦内不含造影剂的动脉血稀释，但稀释后的造影剂浓度仍能使肝实质显影（称为肝实质期）。脾-门循环时间为5～6秒。中晚期肝癌时，腹腔动脉DSA、肝癌供血动脉显影后，瘤实质显影，非瘤区不显影。瘤区门脉不显影，门脉主干显影延迟，或不显影，脾—门循环时间明显延长。

2．动脉、门脉供血比例发生改变

正常肝脏门脉血供占3/4，而肝动脉仅占1/4，因此肝动脉<脾动脉。肝癌时，肝动脉明显增粗，肝动脉≥脾动脉。腹腔动脉造影时，瘤区由于动脉血供增大而出现瘤染色等。

3．血流方向发生改变

正常肝脏、肝动脉血进入肝窦，汇集后进入肝静脉，流入右心房。肝癌可引起肝动脉血流方向的改变，肝动脉血向静脉分流（肝动脉—肝静脉分流、肝动脉—下腔静脉分流、肝动脉—门分流）。在瘤区发生肝动脉—门静脉分流时，周围门脉分支显影，甚至逆流使门脉主干、脾静脉、肠系膜上、下静脉逆行显影。

四、观察中晚期肝癌血流动力学改变的临床价值

观察肝癌引起的血流循环动力学的改变，对临床诊断、制定介入治疗方案、判断疗效和预后有重要的临床价值。

1．栓塞剂量

栓塞的剂量要根据门脉显影的情况来决定。间接门脉DSA发现门脉延迟显影或不显影时，对肝癌栓塞时就要慎重。肝脏是双血供器官，肝癌往往在肝硬化的基础上发病，肝癌亦可引起血流动力学的改变，导致门脉压力升高，使门脉血回流受阻，甚至发生逆流。肝脏的门脉血供障碍时，肝脏对肝动脉血供的依赖性增大。栓塞时，过量栓塞会导致肝动脉的栓塞闭塞，从而导致肝功能衰竭。因此判断门脉回流受阻的程度，是决定栓塞剂量的重要指标之一。如果间接门脉造影，肝内门脉分支显影良好，栓塞可以大胆进行，不至于引起肝衰。

如果门脉显影不好，根据情况，不进行栓塞或进行瘤血管部分栓塞。
2. 制定介入治疗方案

①栓塞动静脉瘘口（肝动-肝静脉、肝动-肝门脉、肝动-下腔静脉瘘口），切断肝动脉的异常引流，提高癌肿局部灌注的有效药物浓度，提高疗效。

②堵塞肝动脉-门静脉瘘，以降低门脉压，预防门脉高压引起的消化道大出血。

③当超选择插管有困难时，可利用肿瘤血流的虹吸作用，将栓塞剂带入肿瘤组织达到栓塞的目的。

3．对判断预后，判断疗效有一定的价值。

五、制定介入治疗方案时要考虑的相关因素

肿瘤的大小形态，血供多少，瘤栓的大小及部位，动静脉的分流情况，肝功、血象、身体潜能等因素进行综合考虑，是否适合介入治疗。如果介入治疗是首选方案，根据患者具体的造影情况选择相应的介入治疗方案。如果造影发现肝癌为少血供结节型，介入治疗效果不理想，应推荐别的治疗方法。如进行射频、微波、或局部酒精注射等。

六、双灌注治疗

中晚期肝癌主要由肝动脉供血，门脉参与周边部的血供。潜在的肝内转移病灶，门脉亦参与供血。因此单纯作动脉灌注化疗加栓塞治疗，疗效亦难尽人意。因此，提出肿瘤双介入治疗的方案，即在作动脉灌注化疗栓塞的同时，行门脉穿刺进行灌注化疗栓塞。但由于费时费力，亦难普及。我们在实践中根据血供特点，对中晚期肝癌患者采用夹层动脉灌注化疗栓塞治疗。即超选择插管至肝癌的供血血脉，将化疗药总量的2/3经动脉灌注，随后进行超液态碘油乳剂栓塞治疗（碘化油加一种化疗药的1/3量制成乳剂）。栓塞结束后将导管先端退至腹腔动脉，再将余下的两种化疗药的1/3量进行灌注。这时因肿瘤血管已被栓塞，原来由于虹吸作用，进入瘤区的动脉血液重新分布，使非瘤区的动脉血供有所改善。如果仍有残留的病灶或潜在的转移灶、动脉参与供血时，在腹腔动脉灌注的化疗药可通过肝动脉血供进入病灶，杀灭瘤细胞。另外，肿瘤血管栓塞后，使腹腔动脉分流入肝动脉的血流量减少，而进入脾动脉的血量增多。腹腔动脉灌注的化疗药，一部分随肝动脉进入肝脏，而更多的化疗药进入脾脏，随之经脾静脉、门静脉再进入供血的瘤区，起到双灌注化疗作用。

七、耐药性

目前对肝癌的治疗方法很多，但任何一种治疗方法都不能取代化疗。如手术、热疗、放疗等，都存在肿瘤的复发和转移的问题。因此化疗在肝癌的治疗中仍占有举足轻重的作用。但是经过几次介入灌注化疗后，由于癌细胞对化疗药产生耐药性，使化疗的疗效降低。如何克服耐药性的问题，很多专业人员进行了大量的研究工作。经过大量的基础研究，发现肿瘤细胞对热的耐受性低于正常的组织，42.5℃～43℃即可杀死癌细胞。正常组织细胞可耐受的温度为45℃。所以一定温度的热盐水即可杀死癌细胞，而且加热可以起到增敏的效果。介入性热化疗栓塞治疗，即利用介入治疗的化疗栓塞技术，将加热后的化疗药灌注到肿瘤组织。由于加热而增加了耐药癌细胞对化疗药的敏感性，因此大大提高了化疗药的杀伤力。

药溶液加热，进行灌注化疗，同时将栓塞的碘化油加热进行栓塞治疗，这样称为介入性热化疗栓塞治疗，它集热、化、栓塞三为一体，大大加强了对肿瘤的杀伤作用，同时由于热的增敏作用，亦可增加对耐药癌细胞的杀伤作用。因此介入性热化疗有广阔的发展前景，有待于进一步的开发应用。