肾母细胞瘤（neｐhroｂlａsｔomａ）又称肾胚胎瘤（renal ｅmbryoma）、威耳姆斯瘤（Ｗilms瘤），是婴幼儿最多见的恶性实体瘤之一，也是应用现代综合治疗最早和效果最好的恶性实体瘤。从２０世纪２０～３０年代的死亡率达８０％以上到目前转变为存活率达８０％以上。
【发病率】肾母细胞瘤占１５岁以下小儿恶性泌尿生殖系肿瘤的８０％以上，约占小儿实体瘤的８％。统计国内６所儿科医院２１３３例恶性实体瘤中，有肾母细胞瘤５０３例（２４％），诊断时年龄为１～５岁占７５％，年龄最高峰是１～３岁，平均年龄是３．１岁。９０％病例诊断时年龄小于７岁，罕见于成人及新生儿。男女性别及左右侧别相差不多，双侧占１．４％～１０．３％，诊断时平均年龄是１５个月。
『分型说明:』
【分期】ＮＷＴS-３及ＮＷＴＳ-４分期如下：
Ｉ期肿瘤限于肾内，完全切除。
肾被膜完整，术前术中肿瘤未破溃，切除边缘无肿瘤残存。
Ⅱ期肿瘤已扩散到肾外，完全切除。
有限局性肿瘤扩散，例如肿瘤已穿透肾被膜达周围软组织；肾外血管内有瘤栓或已被浸润；曾做过活体组织检查，或在术中曾有肿瘤溢出，但仅限于腰部；切除边缘无明显肿瘤残存。
Ⅲ期腹部有非血源性肿瘤残存。
１．肾门或主动脉旁淋巴结链经活体组织检查有肿瘤浸润。
２．术前或术中腹腔内有广泛肿瘤污染，肿瘤生长已穿透腹膜面。
３．腹膜面有肿瘤种植。
４．大体或镜下切除边缘有肿瘤残存。
５．由于浸润周围重要组织，肿瘤未能完全切除。
Ⅳ期血源性转移：如肺、肝、脑、骨。
Ⅴ期双侧肾母细胞瘤：按照上述分期，把双侧病变做不同分期。
【影响预后的因素】在合理的综合治疗情况下决定于：１．病理组织类型及分期：对预后好的组织结构在ＮＷＴS-２，２年存活率可达９０％，对预后不好的组织结构只有５４％。预后好的组织结构中６５％病例是属Ｉ或Ⅱ期；而预后不好的组织结构中，５０％病例是属Ⅲ或Ⅳ期。有淋巴结转移的病例存活率是５４％，没有淋巴结转移的存活率可上升至８２％。无论如何，Ⅳ期病例预后仍差，存活率仅５３％。
用流式细胞光度计测肾母细胞瘤细胞ＤＮＡ含量，Ｋａplan-Ｍeler分析一组达到３年无瘤存活率者，细胞内ＤＮＡ含量高的存活率低。近期分析一组既往未治疗的肾母细胞瘤，８３例预后好的组织结构中只有３例ＤＮＡ指数＞１．５，而１１例预后差的组织结构中１０例ＤＮＡ指数＞１．５。未分化型肾母细胞瘤的细胞核型有很多的染色体易位及重新排列，说明基因的不稳定性。
『诊断说明:』
【诊断】
１．临床表现 腹部肿块是最常见的症状，约７５％患者均以腹部肿块或腹胀就诊。由于肿块在较小的时候不影响患儿营养及健康情况，也无其他症状，故多因家长在给小儿沐浴或更衣时被偶然发现，且常因此不被家长重视而延误治疗。肿块位于上腹季肋部一侧，表面平滑，中等硬度，无压痛，早期可稍具活动性，迅速增大后，少数病例可超越中线。此时虽无远距离转移，但小儿受巨大肿瘤压迫，可有气促、食欲不振、消瘦、烦躁不安现象。肉眼血尿少见，但镜下血尿可高达２５％。高血压可见于２５％至６３％的患者，一般在肿瘤切除后，血压恢复正常。此外，偶见腹痛及低热，但多不严重。食欲不振、体重下降、恶心及呕吐是疾病晚期的信号。肿瘤也可产生红细胞生长素导致红细胞增多症。极少数肾母细胞瘤自发破溃，临床上与急腹症表现相似。
２．化验检查 须做血、尿常规，血尿素氮及肌酐、肝脏酶的测定。如疑为神经母细胞瘤，应查尿儿茶酚胺代谢产物和骨髓穿刺涂片。如患儿有高血压则肾素水平可能上升，也有报告有红细胞增多者。如肾母细胞瘤并发先天性畸形，则应查染色体。
３．影像检查 静脉尿路造影仍然是一重要手段，患侧肾不显影或表现为肾内肿块即患侧肾盂肾盏被挤压、移位、拉长变形或破坏。１０％病例因肿瘤侵犯肾组织过多或侵及肾静脉而不显影。
如小儿以腹部肿块就诊，应先做超声检查，以分辨是实质性抑囊性肿块，也可检出下腔静脉是否通畅，如疑有下腔静脉瘤栓，应做下腔静脉造影，如下腔静脉梗阻，应做上腔静脉和右心导管检查。ＣＴ可判断原发瘤的侵犯范围，与周围组织、器官的关系；有无双侧病变，有无肝转移及判断肿块性质，因肿块包含成分不同，可提示是否为错构瘤。有的作者提出，如患侧不显影或有镜下、肉眼血尿，应做膀胱镜及逆行肾盂造影，因有报告肿瘤转移到同侧输尿管、膀胱及尿道。ＭＲＩ与ＣＴ相比较，前者不用对比剂，但价格更昂贵，更易辨别肾静脉及腔静脉情况，须积累更多的经验。
从节约来说，对肾母细胞瘤的诊断，一般仅用超声和静脉尿路造影也可诊断，并了解其侵犯范围。 肺是肾母细胞瘤最好发的转移部位，应常规行胸部Ｘ线检查。对透明细胞肉瘤应做骨扫描，而恶性杆状肿瘤应做头部ＣＴ检查。
４．鉴别诊断 小儿腹部肿块的鉴别诊断应包括肾盂积水、多囊肾（mｕlticysｔickiｄneｙ）、神经母细胞瘤、畸胎瘤和肾母细胞瘤。
『病理说明:』
【病理】肾母细胞瘤是一边界清晰、有包膜的单个实体瘤，可发生于肾的任何部位，其大小不一，小者仅限于肾区；大者可上起膈下，下达盆腔，跨越中线并使主动脉和下腔静脉移位。肿瘤剖面呈鱼肉样膨出、灰白色，常有出血及梗死，则呈桔黄色或棕色，间有囊腔形成。肿瘤破坏并压迫正常肾组织，使肾盂、肾盏变形，少见的情况是肿瘤侵入肾盂，并向输尿管发展，可引起血尿及梗阻。约５％病例合并钙化，多位于既往肿瘤坏死区，呈线状位周缘被膜区，与神经母细胞瘤之分散钙化点不同。肿瘤突破肾被膜后，可广泛地浸润周围器官及组织。肿瘤经淋巴道转移至肾蒂和主动脉旁淋巴结，亦可沿肾静脉延伸入下腔静脉，甚至右心房。ＮＷＴS-３组报告１１％侵入肾外静脉，３％有下腔静脉瘤栓，长入右心房者少于１％。有腔静脉或心房栓塞时产生临床表现的不及１０％。血行播散可至全身各部位，而以肺转移为最常见。如无其他部位转移证据，则双侧肾肿瘤可认为双侧原发病变，虽然双侧不对称，但在绝大多数病例其两侧肿瘤是同时发生的。
罕见肾外肾母细胞瘤，可位于腹膜后或腹股沟区，其他部位包括后纵隔、盆腔和骶尾区。
【病理组织学】它有三种结构，即间质、上皮和胚芽组织。间质可含任何结缔组织包括肌肉、软骨等成分，偶见骨质。上皮成分可象肾小管；而胚芽包含深染的细胞层。由于肾母细胞瘤的预后与构成肿瘤的结构有关，故目前将肿瘤分为二大类：
１．预后好的组织结构（faｖorable histoloｇｉc tｙｐｅ）
典型肾母细胞瘤：一般光镜易于辨认。
２．预后差的组织结构（ｕnfavorable hisｔoloｇｉｃ tｙｐｅ）
未分化型：局灶或弥散性，瘤细胞较典型者大三倍，细胞核染色质深染及不正常分裂象。
上述各型肾母细胞瘤占小儿肾肿瘤的８５％，其他既往误诊为肾母细胞瘤的有中胚叶肾瘤（mesoblastic nephｒoma）、恶性杆状肿瘤（malｉｇｎａnt rhａbdoid tｕmoｒ）及透明细胞肉瘤（clear cell sarcoma）。恶性杆状肿瘤可以成为其他组织的原发瘤，可并发脑的胚胎瘤，是婴儿罕见而极度恶性瘤。细胞来源不清楚，似乎不是来自肾细胞。其大体标本与肾母细胞瘤相似，但易浸润周围组织，易有瘤内出血及坏死。镜下肿瘤由偏心、含空泡的核、有大而显著的核仁及含大量嗜酸胞浆的瘤细胞组成；电镜下可见有些胞浆内含包涵体。肿瘤完整切除是最主要治疗，ＮＷＴS-3的综合治疗所获４年存活率仅２５％。透明细胞肉瘤多发生于３岁以前的男儿，易转移至骨如盆骨、脊柱和肋骨。经综合治疗包括各期做瘤床放疗，化疗药物除长春新碱及放线菌素D外，加阿霉素，４年存活率可达７５％。
【肾母细胞瘤病】妊娠３６周后仍持续有后肾胚基称为结节性肾胚细胞瘤（noｄularrenal ｂlastomａ）。如肉眼可见但小则被认为是后肾错构瘤（mｅｔａｎｅｐｈｒic hamａrtomａ，Ｗilms 小瘤，ｔumorleｔｓ）是与分化良好的典型肾母细胞瘤组织相同，但其直径仅为１～３．５cm。双侧肾母细胞瘤都有一些肾母细胞增生的表现；而那些肾母细胞瘤病患者中的４０％将有双侧病变。但目前肾母细胞瘤病是肿瘤的前驱表现还是与肿瘤无关的单独良性病变，还不清楚。
『疾病病因:』
【病因】从胚胎学上来说，持续存在的后肾胚基未能分化为肾小球及肾小管并呈不正常的增殖、发展为肾母细胞瘤。肿瘤可以遗传的形式或非遗传的形式出现。若属于遗传形式，则肿瘤发生得更早，更易为双侧性及多中心形式。所有双侧性肾母细胞瘤及１５％～２０％单侧病变与遗传有关，但Belasc０等的病因复习中，遗传因素并不重要，仅１％～２％的患者有家族史。
【合并畸形】在美国国家威耳姆斯肿瘤研究（Ｎａtioｎal Wｉlms′Tumor Study，ＮＷＴＳ）报告的５４７例肾母细胞瘤中，１．１％有虹膜缺如，４．４％有泌尿生殖系畸形如尿道下裂、假两性畸形、隐睾症。单侧肢体肥大在一般人群中为每百人中有０．００３，但在肾母细胞瘤患者中，每百人中有２．９人。故对这些小儿应随访监测，如每３个月做一次超声检查，直至５～６岁。
『治疗说明:』
【治疗】肾母细胞瘤是应用手术、放疗、化疗综合措施最早和最好的实体瘤之一，今分述如下：
１．手术 经腹腔手术，检查对侧肾和肝脏，如有可疑肿瘤，须取活体组织检查。有血运障碍的瘤组织较软而脆性大，易于破溃，操作应轻柔，以免肿瘤被挤破（术中肿瘤破溃、局部复发机会较未破溃多一倍）。ＮＷＴＳ提出切除肾蒂或主动脉、腔静脉旁淋巴结并不能改变预后，但仔细检查及选取淋巴结活检对肿瘤分期有用。如肾静脉内有瘤栓，须切开取出瘤栓，再结扎肾蒂，这并不意味着预后恶劣。在处理巨大肿瘤的肾蒂时须格外小心，以免误伤重要血管。如肿瘤侵及肠系膜根部、十二指肠、胰头部部位，若仍拟完整切除肿瘤，将冒极大危险，则应在可疑肿瘤残存部位放银夹标记，与估计肿瘤过大、不能切除的病例相同，先用放疗、化疗，３～６月后再做二次探查术。
２．放射治疗 肾母细胞瘤对放疗是很敏感的，近年因用化疗，在很多场合，可不用放疗。ＮＷＴＳ-３对肾母细胞瘤高危患者的放疗量：
年龄（月） 放疗总量（cＧｙ）
出生～１２ １，２００～１，８００
１３～１８ １，８０１～２，４００
１９～３０ ２，４０１～３，０００
３１～４０ ３，００１～３，５００
＞４０ ３，５０１～４，０００
术前放疗用于巨大肾母细胞瘤，６～８天内给８００～１２００cＧｙ，２周内可见肿瘤缩小，再行手术。术后放疗于术后４８小时与术后１０日开始，疗效无明显差异。早期做放疗并不影响切口愈合，但不宜晚于１０日，否则增加局部复发机会。
３．化学治疗 常用的药物有长春新硷（vincrｉｓtine，ＶＣＲ）放线菌素Ｄ又称更生霉素（ａｃtiｎomycin D，ＡＣＴＤ）和阿霉素（doxorubiｃｉｎ，ａｄｒｉａmyciｎ，ＡＤＲ），疗程方案各家不一。
ＶＣＲ：１．５mｇ／（m2·w），以１mｇ溶于２０ml生理盐水，静脉注入，共１０周，然后每２周静注１次，作为维持量。１岁以下婴儿除第一次药量外，其后减为半量，可用１mｇ／（m2·w），单次极量２mｇ。
ＡＣＴＤ：１５μｇ／（ｋｇ·ｄ）×５或１２μｇ／（kg·ｄ）×７。将ＡＣＴＤ２００μg溶于２０ml生理盐水中，静脉注入。第１与第２疗程间隔６周，以后每３个月一疗程。１岁以下婴儿用半量，单次极量是４００μg。
上述两种药物比较，ＶＣＲ优于ＡＣＴＤ，其优点有二：①ＶＣＲ毒性小，主要是神经毒性如深肌腱反射减低、肌肉衰弱等，不影响血象。小儿多无不良反应或仅有２～３日低热及食欲减退。目前我们在临床上遇到疑为肾母细胞瘤患儿就开始注射ＶＣＲ。②对防止肿瘤复发及转移，ＶＣＲ效果更好。
ＶＣＲ和ＡＣＴＤ均由肝排泄，故在用药过程中应查肝功能。虽然ＶＣＲ优于ＡＣＴＤ，但两药并用较单独用一种药好。
ＡＤＲ：４０～６０ｍｇ／ｍ2，分为２～３天静脉注射，间隔４周，可重复给药。５岁以下小儿总量应低于３００ｍｇ／ｍ2，５～１０岁小儿总量可达４００ｍｇ／ｍ2，２岁以下小儿须慎用，除心肌毒性外，尚易患感染。ＡＤＲ对透明细胞肉瘤疗效显著。
４．ＮＷＴS-Ⅳ治疗方案（见表３３-2８）。
表３３-２８ NＷＴS-Ⅳ治疗方案
| 病情 | 手术 | 放疗 | 化学治疗 | |
| Ｉ期 | + | - | ＡＣＴＤ+ＶＣＲ２４周 | |
| Ⅱ期 | 预后好的组织结构 | + | - | ＡＣＴＤ+ＶＣＲ６５周 |
| Ⅲ期 | 预后好的组织结构 | + | １０８０cＧｙ | ＡＣＴＤ+ＶＣＲ+ＡＤＲ６５周 |
| Ⅳ期 | 预后好的组织结构 | + | １０８０cＧｙ | ADＴD+ＶCＲ+ADＲ６５周 |
| 透明细胞肉瘤各期 | ||||
| Ⅱ～Ⅳ期未分化型 | ||||
５．对巨大肾母细胞瘤估计手术切除困难或疑有肿瘤已侵入下腔静脉者，术前用化疗可使肿瘤缩小。如单用化疗效果不显著，则加放疗，可减少术中肿瘤扩散机会，误诊率可达５％至１０％。
６．复发与转移瘤的治疗 也应用手术、放疗、化疗的综合措施。除上述三药外，尚可用顺铂、环磷酰胺、鬼臼乙叉甙（ｅｔoｐoｓidｅ，ＶP1６，ＶＰ１６-２１３）、鬼臼噻吩甙（teniｐosidｅ，ＶＭ２６）等。有肺转移的经治疗后，存活率可达５０％～６０％，腹部复发较难处理。即使是预后好的组织结构，经综合治疗后１５个月才出现转移灶，９０％仍可治疗获活，但诊断后６个月内就转移的，存活率只有２８％。无论如何，有报告有７处转移瘤包括腹部、胸部经综合治疗获活者。
６． 双侧肾母细胞瘤 双侧肾母细胞瘤诊断时年龄较单侧者小，合并畸形及细胞基因缺陷机遇较单侧大１０倍。应用现代影象技术及第一次手术时探查对侧肾脏可早期发现对侧肿瘤。
双侧肾母细胞瘤的治疗目的是最大限度的保留肾组织，故术前最少用ＶＣＲ及ＡＣＴＤ４周，使肿瘤缩小，如不凑效可加阿霉素和放疗１５００ｃＧｙ，应用影象检查监测以选适宜时间，再次手术探查。ＮＷＴS-Ⅲ建议经腹探查，如是预后好的组织结构（预后差的组织结构仅占１２％），仅做双侧活检，包括取淋巴结活检。如能保留患肾在２／３以上，也可做肿瘤切除活检而不是全肾切除。必须做双侧全肾切除及肾移植时，须在化疗药应用２年以后，以免肿瘤复发。Penｎ报告有１５例双侧肾母细胞瘤在停药一年以内做肾移植，７例肿瘤复发；另５例在化疗２年后做肾移植无一例出现肿瘤复发。经上述诊断及治疗手段，在ＮＷＴS中同期诊断的存活率可达８７％，不同期诊断的则降为４０％。又双侧肾母细胞瘤结构可能不一样，故须双侧分别送病理检查。
８．成人肾母细胞瘤 预后较小儿差，有一组３１例中Ｉ及Ⅱ期３年存活率为４８％，Ⅲ及Ⅳ期为１１％，可能因肿瘤大和预后差的组织结构多。化疗同小儿，只是各期均用放疗。
【治疗的并发症】肾母细胞瘤的综合治疗可并发致病率及死亡率。ＡＣＴＤ和ＡＤＲ可加重放疗的毒性，常见骨髓抑制和胃肠道症状。放疗病人中约６％可发生早期或晚期肝功能障碍。虽然阿霉素有心肌毒性，如剂量不超过前述之方案则罕见发生。放疗在骨科方面的合并症有脊柱发育不良及脊柱侧弯。由于放疗对卵巢的损害可致第二性征发育不良及原发性闭经，沪泡刺激素及黄体素均增高。妇女如有生育能力则围产期小儿死亡率及产出低体重儿的机遇高。放疗后长期存活者第二瘤的发生率可高达３％～１７％，常见的有软组织肉瘤、白血病、甲状腺瘤和肝癌，也曾有报告发生结肠癌者。
年幼小儿如有巨大肿瘤时，手术合并症也不少见，应注意避免损伤主动脉及其主要分枝。尤须注意肠系膜上动脉和对侧肾动脉。因之，如何应用损害最小的治疗，使患儿能健壮成长，仍须不断采用新药、新疗法，继续总结提高。