硫酸吗啡控释片治疗癌痛的个体化用药

硫酸吗啡控释片(morphine sulfate controlled -release tablets)[美施康定 (MScontin)]是目前国际上应用最广泛的吗啡制剂，可在12ｈ内按恒定速率释放吗啡，镇痛效果确切且可持续12ｈ。我科于1998年8月至1999年6月收治103例伴有不同程度疼痛的癌症患者。我们按三阶梯止痛原则对硫酸吗啡控释片的疗效及不良作用进行了个体化观察。

　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料　
　　男73例，女30例；年龄23～76岁，中位年龄47.9岁。所有病例均有病理学或细胞学诊断，其中肺癌33例、淋巴瘤20例、胃癌12例、肝癌9例、直结肠癌15例、乳腺癌6例、多发性骨髓瘤5例、恶性黑色素瘤3例。转移部位以淋巴结转移、骨转移、内脏转移为多见。

　　1.2　观察方法
　　1.2.1　疼痛强度分级　
　　按 1～10数字疼痛分级法(NRS)[1]：0级无痛，1～3轻度疼痛，4～6中度疼痛，7～9重度疼痛，10极度疼痛。由患者将其疼痛程度在相应数字上划圈。
　　
　　1.2.2　用药方法　
　　遵循按时给药的原则，按疼痛强度分级给予硫酸吗啡控释片，起始剂量为30mg，每12ｈ给药一次。观察1～2ｄ，根据疗效进行个体剂量滴定，按每天30mg逐渐递增，直到疼痛完全缓解，如化疗后疼痛减轻则随时减少剂量。整个治疗过程根据疼痛情况进行剂量滴定，直到用药终止。
　　
　　1.2.3　疼痛疗效评价标准[2]
　　完全缓解(CR)：无痛；
　　部分缓解(PR)：疼痛较给药(增加剂量)前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活；
　　疗效轻微(MR)：疼痛较给药(增加剂量)前减轻，但仍有明显疼痛，睡眠受干扰；
　　无效(NR)：与给药(增加剂量)前比较疼痛无减轻或加重。

　　由医务人员将患者疼痛缓解程度按以上标准记录。以CR+PR计算缓解率。

　　2　结果
　　2.1　用药剂量及用药时间　
　　起始剂量60mg/ｄ，维持剂量120mg/ｄ，最大剂量600mg/ｄ；
　　最短用药时间 5ｄ，最长用药时间68ｄ，中位用药天数27ｄ。
　　
　　2.2　剂量滴定　
　　29例不需增加初始剂量，71例增加剂量在10.0%～30.0%之间，3例在30.0%～90.0%之间，其中有11例(10.7%)经化疗后疼痛减轻而减量或停药。
　　
　　2.3　剂量滴定时间　
　　经个体化剂量滴定后，达维持剂量天数1～11ｄ，中位数3ｄ。达最大剂量天数1～68ｄ，中位数6ｄ。
　　
　　2.4　镇痛有效时间　
　　投药后1～2ｄ，镇痛有效时间8～10ｈ，需临时皮下注射吗啡，经个体化剂量滴定后，延长至10～12ｈ。
　　
　　2.5　疗效
　　103例伴有中重疼痛的癌症患者，服用硫酸吗啡控释片后完全缓解37例，部分缓解61例，总缓解率(CR+PR)为95.1%，2例在用药后8～10ｈ又出现疼痛而需予吗啡10～20mg皮下注射。
　　
　　2.6　不良作用　
　　本组发生便秘52例(50.5%)，恶心、呕吐17例(22.3%)，嗜睡9例(8.7%)，尿潴留2例(1.9%)，呼吸抑制1例(1%)。经相应对症处理后症状可缓解，并不影响继续用药。　

　　3　讨论
　　癌症疼痛多为原发肿瘤或转移灶迅速生长、浸润、牵拉脏器包膜、侵蚀含有神经的组织或压迫神经所致，部分则因转移致骨质破坏所引起。每个人疼痛的阈值不同，且受社会、家庭及精神心理等因素影响，所以治疗癌痛的重要原则之一就是个体化用药。吗啡是WHO推荐的控制重度癌痛的代表药物，硫酸吗啡控释片是最理想的一种剂型，其镇痛效果可持续10～12ｈ。文献报道硫酸码啡控释片治疗癌痛的个体差异很大，每天剂量10～36.00mg[3]。本组严格按个体疼痛强度及缓解程度进行剂量滴定，有效剂量范围在60～600mg之间，28.2%患者不需要增加初始剂量，47.6%患者增加剂量范围在100%～200%之间，经及时进行个体剂量滴定后疼痛在短时间内也得到缓解。可见严格按个人的需要进行个体化剂量滴定是使患者疼痛在短时间内得到缓解的关键。本组达有效维持剂量的中位天数是3ｄ，达最大量为6ｄ，且维持时间达2个多月。由于疼痛得到缓解，患者能舒适地渡过人生的最后阶段。可见硫酸吗啡控释片的用量并没有明确的标准量，应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。

　　硫酸吗啡控释片缓解中重度癌痛的疗效是肯定的，其有效率在90%～93%[4]。本组缓解率达95.1%，比文献报道略高，这与及时、充分进行个体剂量滴定有关。本组患者经个体剂量滴定后，疼痛强度逐渐下降。结果显示硫酸吗啡控释片治疗中重度癌痛有较好的疗效。

　　本组的不良作用以便秘(50.5%)和恶心呕吐(22.3%)最常见。少见的有嗜睡、尿潴留、呼吸抑制等。这些不良作用经采取适当的治疗措施后均能有效地克服，并不影响继续用药。本组硫酸吗啡控释片剂量的增加是由于本身疾病的进展，并非由于药物成瘾所致，本组11例经化疗等治疗后病情减轻，硫酸吗啡控释片得以停药，但并没有出现停药后戒断症状。表明就疼痛患者而言，在疼痛解除以后 ，逐步停用硫酸吗啡控释片是安全可靠的，不必过分担心成瘾性的出现。