【主席点睛】

“What have we learned,where are we going”

今年年会，我们迎来了美国临床肿瘤学会（ASCO）的50岁生日，聆听这些50周年纪念专场，50年来肿瘤学领域的进步可谓“尽收眼底”。其精华内容可以简单概括为两个方向，即我们已经学到了什么（what have we learned）以及我们未来的工作方向（where are we going）。我们应致力于一种癌症“关联（link）”的工作，探索如何开发相关技术，使得医生们能自由分享数据，共同学习、成长。我们在维护全球健康方面有着共同的责任，这可以说是一个大的训练项目，即缩小不同国家的差距和内部联系，形成一个大团体，开展更多全球合作。

――2014～2015年度ASCO主席彼得·于（Peter P.Yu）

今年正值ASCO成立50周年。从5月30日开始，“ASCO50周年纪念专场”逐一登场。来自全球的知名肿瘤学家,或将50年来癌症相关领域主要进展浓缩在自己20分钟的演讲中，或畅谈了这些进展对未来肿瘤学发展的启示。下面回顾其中两场的精华内容。

乳腺癌：手术·放疗·全身治疗

手术

美国M.D.安德森癌症中心亨特（Hunt）教授：

※  保乳手术  保乳手术后患者生存与全乳切除术相近。手术切缘应为阴性（无肿瘤墨染），术后应进行放疗。前哨淋巴结活检（SLNB）是临床腋淋巴结阴性患者腋窝评估的优选方法。

※  先接受手术的患者  若前哨淋巴结阴性，则不接受进一步腋清扫（ALND）；对于满足Z0011研究标准者（cN0T1～2、有1～2个阳性SLN），是否行ALND未显著影响其生存。

※  新辅助化疗后患者  若临床腋淋巴结阴性，化疗后应进行SLNB。若活检阴性，则不再行进一步的手术；若活检阳性，则给予ALND。对于临床腋淋巴结阳性者，2014年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南继续推荐ALND；未来需要开展进一步的工作来明确cN+患者中哪些适合在新辅助治疗后接受ALND。

放疗

美国达纳法伯癌症研究所哈利斯（Harris）教授：

过去，放射肿瘤学受关注度有限。而现在，其已成为具竞争力的重要学科之一。保乳手术联用乳腺放疗成为全乳切除术的替代治疗；对1～2个SLN阳性者，联用乳腺放疗成为腋清扫的替代治疗。目前技术可以保证保乳治疗患者的心脏剂量＜1Gy，改良根治术后放疗患者则＜2Gy。但目前尚不清楚心脏的安全放疗剂量。放射肿瘤学家应该尽量将心脏剂量减至最低。心脏剂量范围为1～2Gy可使缺血性心脏病死亡危险升高可能性低于0.4%，但与放疗带来的生存益处相比这一危险非常小。

毋庸置疑，有效的全身治疗可以使乳腺放疗更有效（effective），但其是否已经使放疗变得更加重要（important）？

全身治疗

美国达纳法伯癌症研究所比尔斯坦坦（（Burstein）教授：

有效的全身治疗可减少保乳手术或放疗后局部复发，使肿瘤降期以便接受保乳手术，增加放疗的生存益处，减少腋清扫，改善局部复发后生存。

但未来我们面临着如下挑战：

①  基因组学方面，如何判定遗传突变和获得性突变将是主要挑战。

此外，虽然BRCA等基因与特定乳腺癌亚型的关系已获知，但目前乳腺癌胚系突变中仍有90.6%未知；

②  转移性乳腺癌治疗虽然已取得了显著进步，但临床实际提醒我们仍需要进一步开发更新、更佳的不同治疗。

希望在2024年、ASCO庆祝60华诞时，会有更大惊喜带给我们。

精准医学：往昔进展·未来勾画

前瞻性临床试验荟萃
    

美国M.D.安德森癌症中心齐备里多（Tsimberido）教授：
    

前瞻性临床研究在精准医学中发挥着重要作用。进行这些研究的目的是为了评估分子表达谱在选择靶向治疗方面的“有效性”。

开展基于分子表达谱来选择治疗的临床研究是可行的。今年发表于《美国医学会杂志》（JAMA）的一项研究提示，对于有癌基因驱动突变的转移性肺腺癌，接受靶向治疗者的总生存（OS）显著优于未接受靶向治疗者（3.5个月对2.4个月，P=0.006）。

而今年在美国癌症研究学会（AACR）年会上报告的一项研究（摘要号为CT240）则提示，通过分子筛查目标人群来进行优化治疗，总有效率为15%，肿瘤控制率能达到81%。IMPACT研究显示，对于有一种分子突变者，进行匹配靶向治疗者的无进展生存（PFS）和OS均优于未进行匹配靶向治疗者（P值均＜0.0001）。

采用适应性研究设计的那些前瞻性临床研究将会加快药物的审批过程，即加快鉴定出那些对特定分子变异和肿瘤类型有效的药物。

著名的BATTLE-2Ⅱ期研究在其第一阶段即测试阶段，将200例至少接受过一种治疗失败后的晚期肺癌患者随机分入厄洛替尼（E）组、E+AKT抑制剂MK-2206（EM）组、M+MEK抑制剂AZD6244（MA）组。今年ASCO年会报告了第一阶段结果（摘要号8042）：与E相比，EM和MA的8周疾病控制率（DCR）改善，MA对KRAS突变肺癌有活性。第二阶段即验证阶段将致力于精选更佳的预测标志物。

2030年肿瘤治疗畅想

ASCO首位医疗总监席尔斯基（Schilsky）教授：

回顾过去50年，精准医学领域发生了很多可喜的事情。但勾画肿瘤学的未来并不是件容易的事情。我希望将其描绘为3个并存的革新――癌症泛组学、大数据和支付改革/价值。其实，还应有第4个革新――患者的参与。

实行个体化治疗要求对癌症基因组学有深刻理解，还应熟悉癌症研究的分析方法，了解靶向药物的作用机制，以及理解复杂的数据集。也许最大的挑战是如何获得基于患者肿瘤基因表达谱判断为有效的药物。可能的解决办法是建立全国性方便获取项目。这样的项目使患者能接受与其肿瘤相匹配的靶向药物治疗。临床医生会接受相关指导，使其能充分理解复杂的基因组学检测并获取相应药物。制药企业、支付方和调整者能收到标签外药物的数据，试用并判断患者临床转归，以便为研究和发展计划提供信息，追踪真实世界的安全性。近期开展的前瞻性临床研究会明确根据基因组学变异给予匹配药物治疗的确切益处，而我提及的方法便于给予个体化医学服务，使我们能从每位患者那里获取学习的来源，为临床治疗和未来研究主动权提供重要信息。