《大国医改》3——拯救医院（下） 医生们（上）

节选自《大国医改》，作者朱幼棣，学者、作家。曾为新华社著名记者、国务院研究室社会发展司司长。1992年被评为新华社高级记者。为享受国务院津贴专家，首届地球奖、中国新闻荣誉奖获得者，中国作家协会会员。－－摘自《凤凰网》

33 “灾难性”医疗费用背后 
　　2005年冬天来临之际，北国大地寒风凛冽，白雪皑皑。 
　　关于医改还陷于争论之中，冰城哈尔滨发生了两件全国瞩目的事情，一是松花江上游污染，全城停水。二是中央电视台《新闻调查》播发了一则消息，哈尔滨一位老人住院67天，花费了550万元天价医疗费用，老人因医治无效在医院病逝。 
　　前者，因为吉林化工厂爆炸造成泄漏事故，有毒液体流入松花江，造成了很大污染。事故原因与环保局无关，当地政府在处理上有些疏忽。后来，吉林市政府一位分管的负责人因此自杀，国家环保局解振华局长辞职。解局长在事故发生时，正在拉美参加国际会议和访问，并不知情。应该说，他的辞职体现了政府官员勇于承担责任的精神。 
　　但天价医疗费用，及此后发现的哈医大二院巨大管理上的漏洞和经济大案，卫生部门的态度就不尽相同。正是一连串这类事情，使我们感到了医改欲来的“满楼山雨”。 
　　需要略作解释，“天价”医疗费用，用国际上通行的专业词语来说，便是“灾难性卫生支出”。近几年，世界组织和欧盟援助我国继续研究测算卫生筹资和利用的公平性，特别是测算了卫生服务利用的公平性。调查结果发现问题十分严重——我国城乡居民灾难性卫生支出向高收者集中。（《中国医疗卫生发展报告》第2号，北京：社会科学文献出版社，2006年） 
　　这就是说，过去低收入人群因病致穷、因病返贫，甚至倾家荡产的比较多。而现在，一些困难家庭看不起病，不得不放弃治疗，有的干脆回家等死，因此灾难性卫生支出反而减少了。而由于看病费用高得离谱，连高收入的家庭也承受不了，也出现了灾难性的卫生支出。 
　　不久前，浙江温州一位朋友小郑来，他是办企业的老板。在茶室聊天，他得知我在写医改的书。问，要不要赞助？我说不用啊。他说，医院的问题太多了，是该好好地揭露。他说，年前岳母得病，夜里十点多点钟来电话，我赶紧要叫车送县医院抢救，还找了关系找医生。因是脑溢血，不到二小时，人没有保住，花去了3.8万。我们全家都在哭，值班医生走过来，向我再要2000元的加班费。小郑叹了口气说，平均1小时2万元，老人走得快，假如多活几天，再有钱也会支持不住。 
　　这都是天天在医院中发生的平常事。 
　　 
　　哈尔滨医科大学二院的天价医疗费用，是较为突出的一例。 
　　这位花费了巨额医疗费用的老人翁文辉，生前是哈尔滨一所中学的离休老师。一年前诊断患上了恶性淋巴瘤，因为化疗引起多脏器功能衰竭，在哈医大二院住了些日子后，2005年6月1日，送进了该院心外科重症监护室（ICU）。 
　　哈医大二院是哈尔滨屈指可数的大医院，但在很长一段时间里，被认为是“平民医院”的代表。它位于哈尔滨市郊，周边是庄稼地和村庄，去看病的多为农民，因此也被称为“屯子医院”。现在城市发展快，医院发展更快，已经成为占地50多万平方米的花园式医院。重症监护室所在的外科大楼雄伟富丽。当时，规模更大的门诊大楼还在兴建。 
　　老人生命最后67天的医疗费用，大致是这样的：住院费用39．7万元，平均每天2万多元，其是最多的两天交了18万元钱。而病人家属又在医生的“建议”下，自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，计耗资达550万元。此外，“除了医院开的那些收据单，还有翁文辉在住院期间召集的专家会诊，一共用了近1000万元。有次会诊，光请一个专家的出诊费就用了30万元。” 
　　实际上，医院的收费五花八门，计费重复，漏洞百出，并发现病历上有多次涂改。送走父亲后，翁文辉的儿子在悲痛中冷静下来，思量着这些钱是否花冤枉了。父亲住进医院时尚能自己走路，是走着进来的。即使是绝症，说不定不必花多么多的钱，也能活几个月。 
　　他开始向卫生厅等有关部门投诉，先后寄材料投诉上百次，没有结果。幸亏我们生活在一个资讯发达的时代，他最后不得不借助媒体，找记者反映问题，把天价医疗费用的事件捅了出来，而且，在网上迅速传开了。 
　　这时，政府卫生行政部门就没法不予理睬了。 
　　 
　　本来一个平常的中学退休教师，是花不起那么多医疗费用的。 
　　翁文辉的儿子经营一家公司。送父亲住院时，他说了句，不管花多少钱，也要给父亲治病，这是做儿子的本分。说者有心，听者更是有意——一般地说，现在医院一些人关心患者的经济状况，甚于对病情的关心。 
　　哈医大二院各科室收取的药费，与奖金直接挂钩。如今来了个“大款”他爹，还不该出手时就出手？ 
　　《夜幕下的哈尔滨》这部电影，后来又拍成了同名电视片，使人们一想到这座被称为东方莫斯科的城市，就想到夜色与闪烁不定的灯光，那里有和平安宁，也有黑暗与阴谋。550万元的天价之下，给人太多的怀疑和想象空间。莫非，天价下也有沉沉的黑色么？ 
　　翁文辉的儿子翁强举证的材料不少。 
　　中央电视台新闻调查节目披露此事后，全国都知道哈医大二院，并引起了中纪委、卫生部的重视。11月下旬，卫生部等组成调查组赴哈尔滨。后来，调查“升级”为中纪委、国务院纠风办、卫生部和黑龙江省纪委四大部门的联合调查。 
　　调查组几进几出，调查越深入，发现事情变得像一团乱麻。若陷进细枝末节的纠缠，和繁琐的举证认证，时过境迁，头绪就不容易理出来——其实，个人和一家医院、医院的若干管理医务人员的纠葛，本来就已经很不对称了。你对医院不断的高额收费，是由完全信任，逐渐转为怀疑，而病历等又掌握在人家手中，你即使有一些复印件，又很难完全说清。比如，按医生的要求外购药品，放在医院里下落不明，你发现医生卖给了别的患者，有人收了钱。半年过去了，现在所有人都不会承认有此事。 
　　教科书要求医科大学的学生如何认真科学的分析病症，纪录病历，当然不会告诉学生不能伪造、修改病历。因为这么简单的道理根本不用教。不能造假，作假，这不仅是为医，而且是为人的根本。 
　　以后的调查证实，的确存在着许多问题。病历和医疗信息涂改，尤其是在病历中出现较严重的伪造现象；如病历单中出现1180次会诊，每天会诊近20次。血库出血单与取血量对不上，多取的血到哪里去了？病历、收费单、化验单不符；过度治疗，过度开支，重复收费等，收费方面甚至出现了10万次分析。 
　　这些问题都是院方提供的材料反映出来的；危重病监护室值班医生有两次无证上岗，而且两次替别人下医嘱。自购药品事宜比患者家属反映的情况更加严重，药品去向不明。科主任管理混乱，患者病危时，值班医生给家属发短信叫其回来，心外ICU主任范玲教授却让家属去买演出的节目单。 
　　…… 
　　2006年4月下旬，卫生部及国务院纠风办通报了哈医大二院天价医疗费事件。通报称，哈医大违反规定乱收费、违法违规伪造和大量涂改医疗文书等问题，是一起典型的严重损害群众利益的“违法乱纪”事件。 
　　其实，对于一家有名的公立三级甲等医院，只指出在病人病历上严重造假、做手脚，而且并非是无意的差错，很可能是掩饰过犯，想抹去事实的痕迹——这已不仅是道德层面上的问题了，多收了几十万元，也足以构成公众信任上的危机。 
　　 
　　哈医大二附院550万元的天价医疗费用，对富人也有不能承受之重。况且，这个掠夺式的“疯狂治疗”，最后以患者的去世落幕。 
　　我想起陈莲河老先生对鲁迅的病中父亲说过的话，其实还是很温柔的。陈莲河说：“我这样用药还会不大见效，我想，可以请人看一看，可有什么冤愆……医能医病，不能医命，对不对？自然，这也许是前世的事……” 
　　“冤愆”？当时鲁迅先生只怀疑中医的“科学性”。但哈医大二院却是现代医学，医生们大抵不会相信因果报应，怀疑病人前世有什么“冤愆”之类的问题。 
　　 
　　哈尔滨虽然有些遥远，但在新闻曝光后，拧紧了全国人民对医改的急切心情。500万是天价，而对普通老百姓来说，多收5万元，甚至5000元都是“灾难性医疗支出”了。正是“天价医疗费用”，击碎了公立医院等同于公益性的神话史观——毫无疑问，一切都需要重新定位，是否具有公益性，需要接受监督与事实的检验。 
　　“天价之下”，芸芸众生岂能好活好死？ 
　　 
　　在调查开始时，一些人不是向患者及家属表示道歉，却先质疑媒体报道“天价医疗费用不实”，这实在令人惊诧。调查中，纠缠一些差异，可查证的“违规收费20万元”，“由于患者及家属不能提供充分的证据，包括自购药的数量、渠道和依据等，因此价值400万的自费药数量不能定论”。在当代医学史或者道德的法庭上，需要这类举证么？ 
　　其实，乱象和疑点是很难冲洗干净的，突出报道不实也只表明一些人有难言之隐。即使一个病人住院60多天，医院显然故意违规，多收了20多万元算不算一个很大的数目？卫生部明文规定医生不准向患者推荐自购药，也不允许自购药在医院里使用，可为什么天价药费中，都有巨额自购药的影子？ 
　　医生的“仙人指路”，让病人到指定地点去购买推荐的药，往往个人都有巨额提成。我曾与一个医药界人士谈及此事，他说，提成比例至少在百分之四五十，这是潜规则，即200元一支的药，医生可提成100元左右。如果真如是所说，获利一定不薄。这些，都统统深入调查了吗？ 
　　 
　　34 美女巨贪：天价医疗费用下的医院管理 
　　本来，在遮遮掩掩下，天价医疗费用事件总算过去了，风息浪止，一片祥和。该处理的也都处理了，疗伤未必都需动骨伤筋。中国如此之大，每天都有许多新闻大事吸引公众焦虑的视线。 
　　卫生部派进哈医大二院的几个调查组，由卫生部监察局局长，升级为中纪委驻卫生部纪检组组长。纪检、审计等部门也开始介入。当他们在住院处核查翁文辉的住院票据时，发现住院处财务出纳员王丽丽经手的票据中，差了7500元人民币，可是她月报账单及余额却是相同的，没有这7500元的任何纪录。住院主任接着又核查了王丽丽经手的其他三本账单。结果，合计差款居然达100万元。这就是说，从患者那里收上来的钱，落进了她个人的口袋。 
　　可能是消息走漏。两天后，王丽丽携款潜逃。 
　　此后，这位哈医大巨贪的故事后演绎成为一部“追捕”电影。她先后在海口、桂林、柳州、成都、沈阳等地出现过，甚至还回到哈尔滨一次，侦察员往往都晚到一步，使王丽丽走脱。甚至，有一次获得确实消息后，还通知铁路公安部门，突查了58次列车的包厢，对所有乘客进行排查，但王丽丽已经乔装改扮，神态自若地出示假身份证，晃过了铁路公安人员的鹰眼。 
　　20多天后，戴假头套的王丽丽在上海被抓获。 
　　从2003年至2005年近三年时间里，王丽丽在为患者办理出院结算时，利用自己填制记账凭证向财务报账的机会，修改结算票据上的数字套取现金，共贪污公款970余万元，平均每天套取现金1万元。而医院也无人复核记账凭证和票据。 
　　她还用贪污的公款，为丈夫开了一家医疗器械公司，准备长期吃医院和病人了。 
　　通过对王丽丽同岗位的财务人员的审计、对账，检察部门又在这家医院挖出了5件5人贪污大案。人们常常腐败贪污之类归之于个人品行上的缺陷，如果在同一岗位上有众多的人犯同样的毛病，那就不能这样简单地认知了。 
　　2007年5月，哈医大二院天价医疗费用的风波，早已过去。检察机关提起公诉，哈尔滨中级人民法院公开审理，认定王丽丽贪污公款973.6万元，以贪污罪判处王丽丽死刑，缓期两年执行。两个月后，这个判决经黑龙江省高级法院核准许。 
　　已死的翁老师，和该死的正在狱中服刑争取重新做人的美女巨贪，似乎不相干，又有联系。如果不是逝者死不瞑目，家人锲而不舍地要讨一个说法的话，王丽丽们可能至今依然日进万金，无比快乐地享受生活。因此，有些媒体把报道的题目做成《哈尔滨天价药费续 美女巨贪贪污近千万》，也有一定的道理。 
　　我们习惯把一些体制机制上的问题称之为“漏洞”。就像一件衣服，有几个小破洞，并不妨碍穿着，影响美观，而且穿起来受用。但我实在想不明白，划破老百姓的口袋，漏到医院；再割破公家的钱库，漏到一些人自己的腰包，这样的“漏洞”是两个呢？还是原本就是彼此相连的一个？ 
　　 
　　在哈尔滨医大二院天价医疗费用事件中，特别要提出的是哈医大30岁的在职博士生王雪原。四年来他一直在哈医大二院心脏外科ICU工作。在翁文辉住院的两个多月里，作为翁的主治医生，王雪原参加了大部分抢救治疗工作。医院成立调查组时，王雪原是被调查对对之一。就是在他接受调查组询问的前一天晚上，他接到了科主任于玲范的电话：“你现在站在人生的十字路口上，说什么不说什么，你自己要想清楚。” 
　　经过再三考虑，王雪原还是决定向医院调查组说出自己所了解的情况。可几天后，当王雪原第二次被叫去协助调查时，发现应该负主要责任的ICU主任于玲范和护士长等人都在场。病人的病历等，正是她组织修改的，而他们现在又成了组织的代表。在他们的注视下，王雪原这时觉得一些想法已经不便说了。 
　　随后，王雪原神秘“失踪”。 
　　经过激烈的思想斗争，王雪原终于回来，以决裂的方式，提出了黑幕。 
　　他接受了新华社记者的电话采访，原文比较长。他揭露的一些情况，对当时调查组弄清真相来说特别重要，而今天这些细节的重要性已经不再。倒是他一些沉痛、沉重、经过长考后说出来的心里话，长久地在回响，振聋发聩： 
　　 
　　如果新闻媒体给我机会，让我站出来说出事实，我也会答应的。这不是钱多钱少的问题，而是一个医生的医德问题，一个人做人的底线问题。 
　　与其痛苦于内心挣扎，不如痛快地站出来说话。我把自己知道的事情说出来，就好比给死水带来微澜一样如果能够给医疗界带来一点点震撼，带来一点点改观，也算是我的贡献。 
　　许多人一提起医疗领域的不良现象，都将原因归结为体制的问题，归结为医疗制度改革的失败。但实际上，从我们基层的角度来看，恰恰是有人利用了体制上的漏洞从中牟利。目前，医疗界流行一句顺口溜：“领导干部帝王化，普通医护人员奴隶化。”从个别医院看，确实存在这种情况，小到一个科室，比如科主任、护士长位居权力金字塔的顶尖，没有人监管他们。科室中普通成员的前途、命运都掌握在他们手里。 
　　这种机制必然要出大问题。就算整个大的医疗体制不改变，我认为在医院这个小环境里，认真汲取这起天价医药费事件的剧痛教训，加强医院监管，特别是对科室领导的监管，才能让一人有所收敛，才能让老百姓从中受益。 
　　现在不仅仅是农民看不起病，连我们也看不起病。我每个月平均收入两三千元钱，可是我们医院住一天24小时，平均花费5000元，我拿一个月工资顶多能住半天院，这就是残酷的现实。所谓因病致贫、因病返贫，不足为怪。要彻底解决看病贵问题，需要切切实实地进行医疗体制的改革。 
　　 
　　35 “天价医疗”下的百姓 
　　当然，哈医大二院天价医疗事件，虽然如此极端的现象不多，但也不可能是一个孤证。 
　　此后不久，又爆出了深圳医院天价医疗。患者生前曾是蛇口联合医院的院长，住院时已退休。2004年8月底，因心脏病急入蛇口联合医院，几天后转入南山医院透析。9月13日转入深圳市人民医院，在该院ICU住院。2005年1月10日病逝，住院119天，花去医疗费用92万多元，再加上医院推荐给家属的自费购买的药品费用，总计120余万元。 
　　悲痛过后，患者的家属翻看账单，也发现有不少疑点，遂向卫生行政部门投诉。2005年底，终于水落石出，广东省相关部门组成的调查组，对这起事件调查的结果，认定深圳市人民医院的过错主要在于“重复计费”和“提高标准，多计费用”，违规计费68项，共10万2000多元。 
　　2005年的冬天，医疗卫生界特别多事，如同一阵阵北风，让人心寒。 
　　 
　　2007年8月，湖南又爆出一个天价死亡事件。一个叫陈小梅的退休护士在自己工作过的医院里住院56天，医疗总费用20.28万元，平均每天近3500元。由于被诊断为严重中暑、合并多器官衰竭，在病人住院的58天里，有57天在ICU（重症监护室）抢救治疗。按理说，应该得到精心的护理，但竟然生了褥疮，臀部烂出一个大洞，以致露出了骨头。无奈之下，家属只好转院，但已错过了有利的治疗时机，老人终因抢救无效而离世。 
　　与哈医大二院相似，这家医院除了篡改和伪造病历外，ICU的大夫也向病人家属推荐自费的“外购药”。这种叫斯皮仁诺的抗感染口服液每瓶807元。病人家属感到药名很陌生，问医生疗效如何，医生说：“不知道”。问，“有没有副作用，医生不耐烦地回答：“不会死人的”。问：“这药能进医保报销吗？”“不能。”“不能进医保，那你为什么推荐我们用？那么多抗感染的药都可以用，为什么偏偏要用这个？”医生竟然说：“没有见过你这样女儿，你不用这个，是不是想让你妈早点死？” 
　　9月29日晚，病人家属自费叫了120急救车，连夜将母亲转送当地另一所医院。急救人员准备将病人抬上车，却被病房负责人拦住，要求立下字据：“今后陈小梅的一切都与本院无关。”立完字据，病人家属想带走母亲的病历和检查结果，但被严词拒绝，甚至连医保证也被扣下。 
　　在另一家医院做检查后，医生诊断陈小梅根本不是中暑，而是脑梗塞。在这家医院，病人又度过了近一个月，终因抢救无效而去世。正因为有两家医院的比较，病人的家属才意识到，陈小梅的女儿何慧愤怒地发问：这个世界上，还有多少这样“杀人的医院”？医院与患者究竟谁有病？ 
　　2008年2月15日，春节刚过，何慧独自在空荡荡的房间里，一口气写下近5000字，将母亲住院期间的20多个疑问提出来，发在搜狐社区论坛。随后，帖子被网易、千龙网、凤凰网等网站转载，一时间激起网民纷纷议论，跟帖数千条。 
　　 
　　36 宿州：眼球事件的背后 
　　医学技术发展到今天，白内障早已是一个简单小手术。而在安徽省宿州市立医院，老百姓却被摘除眼球后出来，世界上恐怕没有比这样更恶劣甚至恐怖的医疗事故了。 
　　2005年12月11日，星期天。 
　　安徽宿州市立医院为10名患者作白内障手术。 
　　来自上海第九人民医院的眼科主任徐庆医生主刀，同来的某科技公司眭国荣、眭国良兄弟在边上帮助，取出人工晶体，操作超声乳化仪，与宿州市立医院医护人员一起，为王广凤等10名白内障患者进行了手术。手术的名称比较长，白内障超声乳化手术及人工晶体植入术。 
　　这是最平常不过的手术，他们一行与宿州市立医院合作，已经进行了200多例，医院仅此一项已经收入31．8万元。当然徐庆、提供人工晶体和设备的眭氏兄弟及相关人员，也有不少收入。孰料，手术后一波三折，10名患者全部出现了感染，病情直转。而动手术的专家早已不见了踪影，无法在第一时间采取手术补救。30个小时后，由于感染特别严重，患者被紧急送到上海复旦大学附属医院抢救。由于病情严重，为了保住生命，其中9人单眼球不得不摘除，1名患者眼玻璃体被切除。倾囊求医的患者，不料在宿州市立医院，使光明的希望变成了无限黑暗。当电视台播放采访受害者及其家属节目时，情形之悲惨，使人特别地揪心。 
　　其中包括72岁的幼儿园退休女教师张淑玲，眼球被摘除后，这位满头银发的老教师心理上受到了极大的创伤。患者张辞华在农村干了一辈子农活，已经65岁了，身子骨还非常硬朗。母亲与患有严重风湿性关节炎的老父亲相依为命。为减轻女儿们的家庭负担，在每年收割季节，母亲都到人家田地里拾别人漏掉的麦穗、稻穗，维持老两口的生计。她的女儿说，为了不让母亲双目失明，几姊妹省吃俭用凑了一笔钱，带着老人来宿州做手术。“俺们本想表表孝心，谁知却害了俺娘！” 
　　家住宿州市桃沟乡的宋巨玲老人虽已年过8旬，但由于几个儿子家庭条件都不好，老人家自己还种了两亩地以补贴家用。由于两只眼睛都患有白内障且日益恶化，老人的视力越来越差。为了不影响下地劳作，老人咬咬牙卖掉两千斤小麦、五百斤黄豆，还向村里的乡亲借了一千多元，凑足2800元手术费来宿州做手术，谁知眼睛没治好不说，还被摘掉了一个眼球。他无限忧愁，“往后的生活可怎么办啊！” 
　　…… 
　　许多不为世人所知晓的医疗服务中的种种，行业人士沉默或者遵从了的潜规则，在这一刻，露出了它血色的一角——这也是医疗商业文化中最为阴暗之处。是社会精英和普通民众都不可能想象的。 
　　其实，这类专业人员走穴早已有之。如上个世纪80年代初的“星期六”工程师，还有演艺界的明星，以及一些教授专家讲学做课题等等。“星期六”工程师往往有专利和工厂技术泄密的纠纷，明星走穴也有假唱、罢演等风波。这些都是技术市场、演出市场不规范常有的，大牌明星多有经纪人。本来，医生是自由职业者，在多点执业也是很正常的。但现在的事实是，不少医院的医生也有“经纪人”，他们事实上也在多点执业。 
　　 
　　徐庆应该是技术不错的上海大医院的医生。成千上万医生都在“走穴”，多点执业。只是他命不好，比中大彩几率还低的倒霉事情落到了他的头上。对他问题的定性是，没有办理异地执业变更手续的，经过司法鉴定，10名患者的伤情均已构成重伤。他后来被取消了执业资格。 
　　眭氏兄弟构则成了非法行医罪。他们在法庭上辩称，是宿州市立医院组织实施手术，他们只提供医疗设备和人工晶体，不存在与患者之间的医患关系，故不构成非法行医。辩方5名律师也在庭上作了无罪辩护。 
　　问题不止这些，梳理出头绪也并不特别的复杂。 
　　眭氏兄弟办了家经营医疗器械的“上海舜春扬科技贸易公司”，他们联系到宿州市医院领导，并称可以帮助请上海大夫利用节假日到这里来做手术，只要院方能提供患者，就可以获得分成。双方一拍即合。院长郝朝春兼任市卫生局副局长，自然谈不上行政监管、请示什么的，只要他批准就可以了。 
　　中央电视2006年1月16日播出的《焦点访谈》上，宿州市立医院原眼科主任介绍，“每做一例这样的手术，舜春扬公司就会给帮助联系患者的医生和该院院长郝朝春提成。” 
　　宿州市立医院和上海这家科技贸易公司签订合作协议的时间是2003年。在这起眼球事件发生前，他们已经互惠互利地合作了好几年。在由舜春杨公司组织手术期间，也曾发生过患者因白内障手术导致眼睛接近失明的事故。 
　　协议规定，由公司提供部分医疗器械，组织眼科专家、护士到宿州市立医院开展白内障手术，宿州市立医院负责组织病员，并负责手术前后的病人处理工作。每进行一例手术，公司收取2100元，其余收入归宿州市立医院。据记者了解，12月11日进行的10例手术，每例手术费为2800元左右。当然，这些不包括手术耗材和其他费用。后来在处理眼球事件的调查中，发现两年来宿州市立医院通过这项合作，非法所得已有30多万元。 
　　有一些环节是不能忽略的。 
　　一是医院的院长在每一例手术是都有提成，而宿州市立医院院长是市卫生局副局长兼任——这是典型的管办不分。难道卫生局长不知道与非医疗单位合作是违规吗？二是宿州市立医院制剂中心违规生产的眼用平衡液。“违规”概念上也有些模糊不清，医院自用制剂生产经过了多次清理，也都有而且需经药监部门批准。宿州医院的“眼用平衡液”是否是非法生产，是否是劣质产品？三、上海来的“走穴”医生，还自带“手术医疗器械、人工晶体”等，他们这些医疗器械是自买的，还是医院采购的？这种自带医疗器械进手术室，在没有监管的情况下，其实难有质量保证。 
　　引起这次大面积感染爆发的是绿脓杆菌。院方承认，在这次手术中，使用的是宿州市立医院制剂中心违规生产的眼用平衡液。但由于手术医疗器械、人工晶体等都是从上海方面违规私自携带过来的，感染源头还不能最终确定。 
　　还有一点不得不说的是，并非所有白内障手术都要换人工晶体，这是不是有过度治疗之嫌？ 
　　对医疗事故进行举一反三的剖析和思考，本来是医改最好的教本。但可惜，我们实在看不到这一点。 
　　 
　　调查的结论永远义正词严：该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏。其主要违法、违规问题是：医院与非医疗机构合作，为非法行医提供场所。医师违规，擅自外出执业。医院管理混乱，诸多环节存在医疗安全隐患。当地卫生行政部门监管不力。等等。 
　　异端的声音永远存在。一位业内人士对媒体记者说，预防医院感染是花钱但不产出效益的工作，不受重视在所难免。其言下之意就是，现在国家对医院的补偿机制不甚完善，作为医院，不得不控制成本支出。否则，医务人员的工资何来，医院购买必要的检查设备的钱何来，医院进一步发展的资金何来？在现有医疗体制的大背景下，医院追求效益也是迫不得已。问题绕来绕去，最终又回到了医疗体制的症结，所有的责任都归结到这个短期无法解决的问题上。 
　　这番话真是出人意表，说者轻松，闻者心凉。医学不仅是一门技术，也是一道血脉，一种高贵的精神。翻检医学史，如果业内此种思潮泛滥、人文情怀与道德精神缺失，那么如果有一天医改失败，一定是败在自己手中，而不是什么别的原因。 
　　但全国人民都看明确了，眼球事件背后存在一个利润链，它牵引着医院脱离了讲求经济效益的正轨，这种欲望冲毁了规章建立的防护墙，使他们丧失了基本的责任心和警惕性。涌动不绝的利益以及心存侥幸，即使没有宿州“眼球事件”，而类似的恶性医疗事故也必然会发生！ 
　　如果当代中国医疗卫生史上，接连发生诸如此类的“眼球”事件，出现这等斑斑劣迹，国家医疗卫生行政管理高层，特别是公立医院“传承”到今天，确实应该好好考虑它所拥有的那种体制和机制，除了一以贯之的荣光和优越性外，还有什么重要的不足和缺陷。 
　　 
　　37 “猫捉老鼠”游戏中的医院院长 
　　国家发展和改革委员会的一位官员说，改革开放30年来，卫生体制改革最大的损失就是行业发展方向的迷失和对医疗卫生宗旨灵魂的败坏，以及医患关系紧张。 
　　医乃仁术，是德本财末。行业发展方向的迷失，宗旨灵魂的败坏，这正如古人所说的“医人之膏肓也”。（孙思邈《千金要方》）显然，不能把这些统统归咎于“卫生体制改革”造成的。 
　　但造成全行业的“精神”普遍雪崩的，除了偶然因素外，一定会有“环境气候”变化、增温等原因。处于雪崩中心的，是医院的院长们。毫无疑问，与掌握土地审批、工程建设权力等部门易出贪官一样，院长在中国也成了高危职业。 
　　如果我们在网上输入“医院院长”“腐败”等几个词的话，立即会出现成千上万条医院院长因贪污、受贿等等落马、被查处的消息。有的医院甚至出现连续四任院长“前腐后继”，有的地区甚至同时出现十多名医院院长一起被查处的消息。与医院院长案件有关的，还有一些财务、药房、设备等科室相关的负责人，有的还成了窝案。 
　　这些贪腐受贿的案件，手法单一，毫无新奇之处。大约有两类，一是在药品、耗材、医疗设备采购中索贿受贿；二是在医院发展建设、大兴土木、基建工程中受贿。第一种行贿的多是些医药代表，学历较高；而后一种主要是工程承包商和包工头。 
　　过去医院进什么药，医生提出来，药剂科长说了算了；后来需要经过药事委员会，最后要院长同意。特别是一些小医院或专科医院中，用量大的药品或耗材，院长即使最忙，也都要亲自抓。 
　　据说某一医院院长，还是院士，在他年满离任的时候，有人不理解，院士不可以多干些年吗？医院里的人说，院长这些年来钱挣够了，也该歇歇了。救人无数，平安着落，也是救他。该院土在担任医院院长的十年中，对小小科主任的兼职从不言放弃。于是，他办公室外间，几乎永远都有外国医药公司的医药代表在虔诚地等候。国产导管只要几千元，而用一根进口导管就要二三万元。一些奥秘从未向世间袒露，大家都心知肚明，那是打开潜规则的枢纽，它不露痕迹地沟通着现实与心灵、富有与贫穷，还有生死悲凉与满足惬意。——或许人走了，巨大的背影还留着。 
　　中国公立医院并没有专业的管理团队，几乎都从有名望的医生“提拔”上来，或因经营有方，作为人才竞争或招聘上岗。与国外医院院长经济工商法律的专业不同，中国院长几乎是清一色的医学背景。有一位医药界的朋友在谈及公立医院的腐败时说，如果真要认真追查起来，恐怕中国各个专业的顶级医生，都会在监狱里了，中国监狱办所一流医院恐怕不会的问题。这话虽然有些极端，但也不全是“黑色的幽默”。 
　　 
　　2002年，“浙江在线”在网上公布了浙江省优秀医生候选人名单。 
　　“开头的话”写得文采斐然，动人心魄： 
　　 
　　自古以来，扁鹊、华佗等悬壶济世者在人们心目中犹如生命的保护神，而现代的医生，更是应用高科技的医术，一次又一次地把重症患者从死神手中夺回来。患者们把敬重奉献给他们。 
　　为了更好地满足患者的需求，真正做到“以病人为中心”，省卫生厅从今年4月开始，在全省推出“满意工程”活动，旨在打造一支让人民满意的医疗队伍。作为“满意工程”活动的一部分，本报与卫生厅联合推出省“优秀医生”评选活动。刊登在今天这个版面上的58位候选人，是全省10余万医生中的佼佼者。 
　　 
　　这个不算太长的名单上，第28位是凌凤鸣。是这样介绍的：长兴人民医院院长。独立开展了三项新技术，一项科研获浙江省卫生厅医学科学技术进步三等奖。近年来有六篇文章在国家级及省级刊物发表。先后获得湖州市卫生系统学科带头人、湖州市优秀科技工作者、市政府三等功等荣誉称号。 
　　这份评选公告以煽情的话结束：亲爱的读者，请你在这58位候选人中，评选出你心目中最优秀的医生。 
　　 
　　其实，在凌凤鸣入选浙江省“最优秀医生”候选人名单时，已经不那么优秀了，他已经陷入了巨大的欲望与矛盾挣扎之中。 
　　在一个纷繁的充满诱惑的年代，人生观和价值观都在重建。医道是一种深奥的哲理，现实却简单得多，什么理想价值与金钱相比，都黯然失色。这是体制的“魔圈”，领导把你像树苗一样“提拔”到这个位置，让你担当卫生机构的大梁。于是你成了医院的“老板”，而上面又没有监事会董事会理事会，众人明的暗的追着你送钱，蹲在家门口守候，像玩“猫捉老鼠”的游戏，你已经无路可走。除非有极高的定力，简直逃都逃不脱。当猫们在玩着老鼠的时候，老鼠与猫共舞，全身酥软，如同美女按摩，感到无比快活，唉！ 
　　应该说，凌凤呜还是比较本分的，至少没有直接向病家敛钱。 
　　他的不幸在于最终败露。 
　　 
　　几年后，在“中国廉政文化网”看到这样一篇文章，因为真实，还是全文照录为好： 
　　 
　　凌凤鸣，浙江省长兴县人民医院原院长，案发前系该院心内科主任医师。1998年6月至2005年10月其在担任该医院院长期间，利用职务上的便利，多次非法收受他人财物共计70余万元。今年6月，凌凤鸣因犯受贿罪被法院一审判处有期徒刑十一年零六个月，并处没收财产5万元。 
　　一名有着精湛医术的医生为什么会走上受贿的犯罪道路？前不久，在看守所里，检察官与凌凤鸣进行了一次深入的谈话。 
　　检察官：可以说你是幸运的，医院为了培养你倾注了很多心血，你如此被器重，为何会走上受贿犯罪的道路？ 
　　凌凤鸣：（低头，沉思……）由于我对医学非常热爱，加上我细致认真的性格，使我在从医道路上一帆风顺。这些年来，我从一名普通的医师逐步提升为院长助理、副院长，1998年担任院长。我一步一个台阶，踏踏实实，事业有成。我不是一个忘本的人，是权力让我忘形了。我出身于一个穷苦的家庭，从小我就知道成功要靠自己的努力取得。我本应珍惜已经拥有的一切，应该更加勤奋工作，以此回报医院和社会，然而，我只注重业务上的提高，忽视了政治素质的培养。我手中握着权力，医院迁建工程和医疗设备采购等方面的很多事宜都需要我拍板决定，我却利用职权，从中收受贿赂共70多万元。 
　　检察官：你自从当院长之后就很少出诊了，但你被检察院传唤之前，还曾救活了一位急性重症胰腺炎患者，当时是怎么想的？ 
　　凌凤鸣：赎罪，可以这么说。这件事让很多人认为我是个救死扶伤的好医生。当时检察机关已经对我开始调查了，不过这事只有我知道。救他是出于一个医生的职责，也是出于我的一种赎罪心理，我犯下了不可饶恕的错，想让自己的良心好受一些。但现在我更知道，精湛的医术拯救不了我腐败的灵魂。 
　　检察官：从你受贿的情况来看，你每次受贿的数额都比较大，没有犹豫过吗？ 
　　凌凤鸣：当然有过。人的堕落并不是瞬间的转变，而是一个逐渐麻木的过程。2000年长兴县人民医院决定搬迁建设，我刚开始接手负责这块工作时，在心里告诫自己一定要把好廉洁这一关。这个工程的项目负责人吴某通过朋友介绍认识了我，我觉得他是一个很正直的人，在日常的交往过程中也没有发生什么异常现象。直到2002年上半年，有一天他在宾馆里塞给我6万元钱，然后硬将我推出了门外。这是我第一次收受他人钱财。 
　　检察官：第一次收这么多钱，你有什么感受？ 
　　凌凤鸣：这是一个从害怕到痛苦最后到淡然的心理过程。回家后我不敢正视那笔钱，感觉那是一颗定时炸弹。我当时唯一的想法就是把钱还给他，我打过好几个电话给他约他见面，可他每次都以忙碌为由一次次地推托。6万元不是一个小数目，我整夜整夜地睡不着觉，这事不能告诉妻子，更不敢告诉同事，我既紧张又矛盾，说实话，那种精神上的压力让我非常痛苦。也许是送钱的人有意回避我，也许是我潜意识里存在的私念，总之日子一天天过去，这笔钱始终没有还掉。时间一长，那种痛苦的感觉渐渐淡漠，直至遗忘。 
　　检察官：不可能永远遗忘了吧？吴某后来又找过你并送给你10万元，你为何又收下？ 
　　凌凤鸣：我就是这样一错再错下去的。我一提还钱，吴某就说：“没事的，这种事你不说我不说，有谁会知道啊？”由于侥幸心理，我迟迟没有还钱，我选择了相信吴某说的话。从那以后，每次收到吴某的钱我都不再说还钱的话。 
　　检察官：你家的经济条件如何？这是否成为你受贿的一个动机？ 
　　凌凤鸣：在长兴县这个地方，我家的经济条件算是不错的，但这并没有让我感到满足。我的妻子是一家保险公司的业务经理，一个月的收入相当于我一年的工资，这给了我很大的心理压力。那时候我觉得作为一个男人，远不如老婆挣钱多，面子上过不去。虽然我妻子并不介意，但我内心不平衡，这也潜在地影响了我自己的追求和价值取向。我把钱看得越来越重，没有钱我心里就发虚。 
　　检察官：既然你如此看重所谓的面子，那么你受贿这么多钱，不担心被家人发现吗？ 
　　凌凤鸣：担心，但我守口如瓶，瞒着妻子和孩子。口袋里的钱多了，消费观念也变了，我养成了挥金如土的恶习。我用受贿的钱去澳门赌博、借给做生意的朋友、为自己买名牌衣服……我沉迷于这一切，我甚至觉得以前清心寡欲的生活需要现在来补偿。尽情享受生活的人生观改变了以前我一直坚守的“多做事多钻业务”的处事态度。 
　　检察官：现在你想得最多的是什么？ 
　　凌凤鸣：在看守所里的这段时间，我思考得最多的是一个问题：人有三个层次，最底层的是人的私欲，每个人都会有；而为什么有些人会犯错，那就是第二层――有无伦理道德文化的束缚；当人的欲望冲破了第二层的束缚，必会受到第三层的惩罚，那就是法律层面上的东西。我就是这种例子。作为一名医生，心里不装着需要自己的病人和群众，脑子里不时时想着自己的职责，任由最底层的欲望左右，那么他的人生注定是失败的。 
　　 
　　长兴是浙江北部的一个县份。近年的经济发展也很快。有山有水，面向烟波浩渺的太湖，山上的茶园新绿如云，风景如画。据说，这里是唐代贡茶院的所在，也是陆羽撰写《茶经》的地方。人有时需要简单和满足。品茶言茶，怀想先贤。人要获得怎样的机缘，才能与茶叶这样亲近呢？ 
　　忽然想到了那位院长所说的人的“三个层次”，不禁感慨。如果凌凤鸣没有当上院长，也许他今天仍是个好医生。 
　　 
　　据湖南日报报道，2006年12月15日，长沙市中级人民法院一审以受贿罪判处原湖南省人民医院院长屈全福有期徒刑10年，并处没收个人财产30万元。随着一纸判令的下达，屈全福，这位光环簇拥下的副厅级干部短短几年里收受贿赂110多万元的腐败人生，渐次展现在世人面前。 
　　判刑那年，屈全福已经60岁，显得颇有些老态了。他1970年毕业于湖南医科大学医疗系神经外科专业，能熟练诊治神经外科各种疑难危重病例，特别对缺血性脑血管病、顽固性癫痫有独特手术治疗方法。2000年5月，屈全福任省人民医院院长，他先后推出一系列“改革”措施，调动了大家创收的积极性，据说医院业务收入“连年上升”。由于业绩突出，屈全福本人先后获评“国务院有突出贡献专家”、全国“五一劳动奖章”，享受国务院特殊津贴。2003年10月，屈全福被提拔为省卫生厅助理巡视员，成为副厅级干部。 
　　屈全福可算是个全才，医术与经营管理都是高手，深谋老算，不露声色，下手精准，绝无拖泥带水的动作，也许这是他长期在脑外科手术台上练就的。如果把柳叶刀从人脑转移到其他方面，敛点财还不是游刃有余？于是，在工程建设及工程招投标、仪器采购、食堂承包、下属升迁中，屈全福只要能拿到钱，一概通吃。 
　　如果一一罗列屈全福在医院施工建设、工程（包括网络）招投标中索贿受贿的经过相当无趣，尽是一些低智商的简单收钱的重复。杯盏之中，承包商说不尽对院长的感谢虚情假意，院长起初半推半就，说不好意思这类话，后来则一收了之，连句客气话都不说了。 
　　倒是一回院长的主动出击，多少还有些“深谋远虑”，人们多少可以看出医院药品采购中的水会多深： 
　　改变被动受贿的方式就是改变思维，做起来也不省事。2002年的一天，屈全福约了在同一家医院工作的女儿，父女谈谈家常，然后，父亲话题一转。为了培养女儿的“能力”，让她去了解省人民医院使用氯化钠注射液的情况，并联系销售商。氯化钠注射液就是盐水，属于大输液，用量很大。 
　　屈全福的女儿通过丈夫的舅舅邹某与湖南省药材有限责任公司业务员张涛商谈后，确定由张涛为省人民医院配送江苏天锡华裕制药有限责任公司生产的氯化钠注射液，按每瓶0．2元提取回扣。从2002年8月9日到2005年6月20日，屈全福从中收受回扣22万余元。如果我们想到瓶盐水的价格不到一元钱时，院长硬从每瓶中“挤出”0.2元的回扣，已经不算低了。 
　　22万元比起巨贪来，也只是个零头。2004年6月，北京某科贸有限公司向省人民医院出售一台“绿激光”医疗仪器的主机及光纤。事后，该公司总经理为感谢屈全福的支持和关照，送给屈2．5万美元，按当时汇率，折合人民币20．7万元。 
　　不放过大的，也不因几分几角而嫌弃，都要用心谋划，这就是屈院长的贪腐观，有些只能意会，无法注释。从清澄的盐水注射液中，弄出同样20多万元来，真的来之不易，费老劲了。当院长每次从医院的病室或走廊里，从挂着吊针的病人中神清气爽地走过，是否悄悄算过自己的收入增加的数字，而暗中窃喜呢？ 
　　垒土成山，积水成潭。我想，屈院长要是去经商的话，一定会有更大的成就。获取22万多元，要给病人挂140万瓶，至少几十万病人为院长的私房钱作过“奉献”。 
　　医科大学也有经济管理的课程。琢磨出如何从百万瓶透明的盐水中刮出钱财的“点子”，可以作为商学院医学院的经典案例，不能不使人感到佩服。其中医院院长采用“点对点”的“集中采购模式”，可以从看似无利的低价药品和耗材的“清水”中，拧出不少“油水”来。 
　　我转而又想，屈院长有对“盐水”的计算，而有没有别的什么张院长、李主任等人，算计过“针头线脑”、试纸消毒液什么呢？ 
　　贪欲之门一旦打开，便一发不可收拾。屈全福在职务犯罪的道路上越陷越深，直至东窗事发，沦为阶下囚。2005年10月，省纪委对其采取“双规”审查措施。同年11月28日，屈全福因涉嫌犯受贿罪被刑事拘留。同年12月7日，省人大常委会第18次会议决定，省十届人大代表屈全福因涉嫌受贿犯罪，许可省人民检察院对其实施逮捕。 
　　屈全福晚年肯定没有“全福”了。在12月15日的庭审中，他泪流满面地说：“平时的信息、手机都由女儿掌管，由于我不好出面，所以她帮忙收钱，没想到把她拉下了水，她还年青。” 
　　早知今日，何必当初，一切都为时已晚。法院经审理认定，屈全福在担任省人民医院院长和省卫生厅助理巡视员期间，共收受贿赂112万余元，一审判处其有期徒刑10年。 
　　 
　　四川省曾发起医疗卫生系统办案专项行动，在开展半年后告一段落。2005年下半年，共有128人被查办，涉案金额近千万元，其中，36名医院院长、副院长和一批设备处处长、设备科科长因此落马。 
　　在达州，原市中心医院院长李祖伦被指控收受贿赂124万元；在自贡，某院院长邓某某在药品、设备采购和基建工程中涉嫌受贿36万元，另有140万元巨额财产来源不明。该院副院长、设备处长、总务处长、信息处长、药剂科主任、眼科主任等9人均涉嫌受贿…… 
　　这些落马院长们的犯罪事实，多为在医疗器械和药品的采购过程中，收受相关供应商的回扣和贿赂等。 
　　仅四川省的一次办案专项行动，就查办了36名院长、副院长，医疗卫生系统的腐败犯罪现象，可谓已到令人触目惊心的程度。相信如果进行更大范围的清查，必定会有更多的腐败院长落马。 
　　而最早与腐败现象作斗争，数年一日，为揭开医疗腐败的盖子作出努力的，就有一名地方医院的外科主任肖启伟。他历尽曲折，真心不改，并以此为自豪，这在后面将专门记述。 
　　 
　　与党政机关领导相比，医院院长的“能量”显然要小很多。 
　　但是，他们同样拥有着不可小觑的权力，全面控制着本单位的各项资源，以及“小河淌水”一般的现金流。而且，现在的医院多为独立法人单位，在各方面享有的自主权越来越大。手掌医药商品采购大权的院长们，尤其是各家医院的“一把手”，群星捧月一般，自然会成为供应商追逐目标、拉拢腐蚀的主攻对象，从而成为腐败犯罪的“高危人群”。重庆一位贪腐的医院院长，当初是作为人才引进的。此君在大肆受贿有同时，还乱搞女人众多，提包里随时装有避孕套等药具，双规时刚从一个女子家出来。他受审时还无耻地声称，自己就是很受女人喜爱。这和贪官身旁必有若干情人的“A模式”（“B模式”为嗜赌），有些相似了。 
　　阿克顿公爵的名言说“权力导致腐败”，医院院长拿手中的权力来交换金钱，与贪官腐败和滑落的路径并无二致。 
　　 
　　前路无际，人各有志。本来好医生未必都要去挤官道。 
　　国外的医院有专业管理层，多数是商学院法学院毕业的高管，是职业经理人，与医术高下无关。他们受医院的理事会或董事会聘请任职，并接受监管。哪有院长还一心多用，为公为私谋财之外，还要上手术台的？ 
　　 
　　38 能拔掉“药品加成”这根维系医院生存的“输液管”么？ 
　　新华社《新华每日电讯》2009年1月13日在第一版刊登了题为《公立医院改革：卫生部强烈要求取消药品加成》的消息。全文不长，我照引如下： 
　　 
　　1月12日，卫生部新闻发言人毛群安在例行新闻发布会上表示，“从研究医改方案开始，卫生部就强烈要求在这次公立医院改革中必须取消药品加成，取消以药养医的机制。” 
　　我国医院实行药品加成制度，医院可以对所售药品收7%-15%的加价，以至我国的药费占到整个医疗费用的一半以上，而其他国家药品费用占的比例一般是在20%上下。 
　　毛群安指出，卫生部强烈要求在公立医院改革试点中取消药品加成的政策，就是要解决老百姓反映强烈的看病贵的问题。 
　　“药品加成的政策曾经对保障医疗机构正常的运行发挥了非常重要的作用。但是近几年来，这项政策诱发了医疗机构，特别是个别的医务人员在医疗活动中开大处方、开贵药的情况，给患者增加了经济负担。”毛群安说，“减轻老百姓看病的经济负担，一定要在药品费用问题上下足功夫。” 
　　卫生部部长陈竺在1月8日举行的2009全国卫生工作会上指出，公立医院改革已确定将取消医院加价销售药品，医院由此减少的收入，政府将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准以及增加政府投入三条路径来弥补。同时，为避免药事服务费“变相增加患者负担”，药事服务费将纳入基本医疗保障报销范围。 
　　毛群安表示，增设药事服务费的目的是考虑在取消药品加成政策之后，在公立医院改革中要充分调动医务人员的积极性，引导医务人员钻研医疗业务，体现医务人员的劳动价值。“因为医务人员在医疗过程中，要对其所开具的处方承担责任，要对药品知识有全面的了解，对医务人员的这一劳动应给予价值的体现。” 
　　毛群安还指出，公立医院的改革是一个比较复杂的任务。过去的经验教训表明，对于公立医院的改革不能是单一的政策，必须系统的、全方位的设计医院的经济运行政策。 
　　陈竺在1月8日举行的2009全国卫生工作会上表示，修改后的医改意见以及医改五项重点改革的实施方案近期将下发，今年医改全面启动，今后三年将选择若干城市为公立医院改革“打前阵”。 
　　 
　　新华网上的同题新闻发表时，署名的记者不同，但内容完全一样。不可能4位记者写出措词都完全相同的一则消息。根据我从业的经验，此消息是经过卫生部门审定的，于是大家都按照定稿对文字进行了修改。 
　　我看后觉得到笑，于是留下了那份报纸。 
　　“卫生部强烈要求”——要求谁？要求国务院吗？国务院有没有下发过要求医院卖药一定要加价的文件？ 
　　现在可以查到的最早医疗机构药品按照批零差价销售的文件是，卫生部和财政部1979年4月发布的《并于改进医疗机构药品管理的通知》。这个通告说：城乡医疗机构都要实行“金额管理、数量统计、实耗实销”的药品管理办法的同时，还要建立相应的管理和考核办法。“金额管理”就是药库、药房、各科室等单位，其药品的收入、支出、消耗、库存都要按价格记载金额；药品出库时，都要按零售价计价。会计上要设置批零差价科目等。 
　　“批零差价”，肯定是“顺价销售”，而不是现在一些人鼓吹的“零差率”。在计划经济时代，批零差价是有严格规定的，肯定不会达到15%。 
　　上个世纪90年代初，各地医院在药品的购销中，存在大量的“暗扣”，即明的医院的批零差价并不高，而实际上，销售商暗地给医院大量回扣。为了规范药品销售中的混乱现象，限制药价的过高，把“暗扣”变为明扣，卫生部和财政部发出了药品加价不超过15%的决定。 
　　可这道“防线”在不作为的卫生行政部门“父爱般温暖”的监管下，一开始就没有守住。而目前，医院药品销售的平均实际加价在40%以上。这已经是公开的秘密。 
　　2006年5月，国家发展改革委、财政部、卫生部、国家食品药品监管局、国务院纠风办等8个有关部委办，又发布了《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》。文件指出，当前医药市场面临的矛盾仍很突出，社会各方面反映强烈。为切实减轻群众医药费用负担，经国务院同意，现就进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序等问题，提出：进一步降低药品价格。对列入政府定价范围的药品价格进行全面调整。按照“积极稳妥、分步到位；突出重点、有升有降”的原则，降低偏高的药品价格，适当提高临床有需求、企业没有生产积极性的廉价药品价格。要严格执行药品差比价规则，制止企业变换剂型、规格、包装变相涨价行为。县及县以上医疗机构销售药品，要严格执行以购进价为基础、顺加不超过15%的加价率作价的规定，中药饮片加价率可适当放宽，但原则上应控制在25%以内。药品实际购进价是指扣除各种折扣后的价格。 
　　《通知》要求加强监督检查。有关部门要依法履行监管职责，规范自身行政行为。进一步加大监督检查工作的力度，督促医药生产经营企业和医疗机构严格执行有关政策规定。对违反有关规定的，要及时依法进行查处；问题严重的，除追究直接责任人的责任外，还要追究有关领导的责任，对典型案件要公开曝光。在加强药品和医疗服务市场监管、整顿药品和医疗服务市场秩序的过程中，各部门要按照职责分工，相互配合，积极研究探索推进医药卫生体制和机制改革的政策措施，为从根本上解决群众看病贵问题创造条件。 
　　从加价15%到加价25%，加价率已经是步步升高。广东等省规定不仅中药饮片，而且50元以下的“低价药”也可明码加价25%。还真有人才，齐二药生产的臭名昭著的劣药“亮甲菌素”，就是踩准低价药的黄线，瞄准了25%的加价率，计算精准，从5元一支的出厂价，一步步加到了47元。显然，“亮甲菌素”注射液与中药饮片沾不上边。也是法院在“经典判决”中，判定广州中山三院“属于涉假销售者”，“其行为与药品经营企业通过药品获得收入的销售行为虽然表现形式不同，但无本质区别”。 
　　人民的医院怎么成了无良的“药商”？这就是许多公立医院几年中实现跨越式发展的奇迹、强身壮体的“功夫秘笈”么？ 
　　 
　　再举一个例证，说明实际上医院药品加成之高。 
　　在我国，中小公立医院的经费主要来自县区一级政府，大部分一、二级医院经营情况也不太好，改革的要求比较强烈，而体制机制上改革的决定权也在地方政府实行了，近些年来各地尝试对公立医院进行了多方面的改革。 
　　2006年，南京部分一、二级医院的药房交由医药公司托管。医院要求医药公司交纳药品销售额40%以上的“托管费”。在此之前，全国已有一些城市的数百家医院采用了“药房托管”模式。 
　　由此，从另一个角度说明了医院药品批零加价远不止15%的最高限额， 
　　一次到江苏调研时，与医药部门安全的官员交换意见，讨论南京医院药房托管改革有没有意义。他说得比较直白，南京的药房托管改革的目的并不是为了降低药价，加价30-40%本身已经说明问题，但其意义在于“保护”了医生和医院的院长，使他们既能够大体维持原来的收入水平，也用不着再偷偷摸摸地从推销商那里收取“开方费”和药品回扣。当然，政府官方的表达更加冠冕堂皇一些，“着眼点是遏制医药商业贿赂在医院的泛滥”。这也是另一种从“暗扣”到明扣。虽然，南京医院药房托管改革没有明显降低药价，但现在中国有哪一类商品的销售零批差高达40%以上的？药品销售中间环节的层层加价的真相后面将会谈到。 
　　这使我想起了“掩耳盗铃”的故事。就像一个家伙一顿已经吃了四个多馒头，还在讨价还价地说什么，这顿我可以不吃一个半馒头，你得给我挂“营养针”，有比这更荒唐的吗？实在非常奇怪，明明“球”已经飞出界外老远了，不判失分，还是“专心”讨论这条线划得太宽了，是“引诱”“球”出线的原因。 
　　 
　　应该不是理解能力问题。文件明明说“应控制在XX以内”，变成了国家要求“必须加价XX”。应控制在XX以内——就是说，国家从来没有为医院药品销售中低加价，或者零加价设限。 
　　无论是研究医改的某些专家，还是卫生行政部门的言谈都令人失望。大多在闭着眼睛瞎说，不看医药流通的乱局已“糜烂”至此，还在硬要扯到这一切原因是国家“不给钱、给政策”造成的，还在虚伪地奢谈“不超过15%的加价政策”要不要调整，能给老百姓带来多少好处！ 
　　缺失自我检省，卫生部“强烈要求”什么呢？先不说完全取消，药品加成降一点点行不行？写到这里时，不禁想笑。 
　　规定医院医疗服务收费，国家在任何文件上都没有“以药养医”或“以医补医”的政策。回到常识。卫生部无需“强烈要求”别人。这一加价政策本身就是卫生部门制定的。公立医院直属各级卫生部门，主管部门再发一通知，降低或取消药品加价不就成了？ 
　　还是百姓应该“强烈要求”卫生部和物价管理部门，得管一管医院的药品乱加价问题了。 
　　 
　　39 公立医院：财政要拿钱多少钱？ 
　　我国财政对医疗卫生的投入，大致可分三个部分： 
　　一是对公立医疗机构的财政补助； 
　　二是对公共卫生事业经费、科研经费的投入： 
　　三是对城镇职工医保、公费医疗，包括新农合和城镇居民医保的财政补助和支持。 
　　这三者放在一些，是大卫生的概念。后两者标准虽然不高，但各级财政投入基本上是有保证的，而且近年来不断加大投入支持的力度。2003年中国非典流行之后，各地疾控中心旧貌变新，设备更新、新楼如雨后春笋，连外国同行来访，都艳羡赞叹不已。 
　　 
　　现在的问题集中到第一部分，即对公立医疗机构的财政投入上。 
　　中国还没有阔到这种地步，中央和地方的财政，能对所有公立医疗进行“大处方”式的重复治疗，过度输液。 
　　卫生部“强烈要求在公立医院改革试点中取消药品加成的政策”的“话外音”是，财政要“补够”医院在卖药中所赚取的钱。 
　　有两个问题。一是，医院在药品加成是究竟赚取了多少钱？二是，财政的钱怎样分配？这是“完善”公立医院补偿机制的前提和必要条件。 
　　历史不忍细看。账也经不起推敲细算。 
　　以2008年为例。全国药品的销售总额大致为5000亿元，其中药店销售、公共卫生财政购买的药品大数为2000万，在医院销售药品约为3000万元。这就容易算出来了，如按15%加价率计算，约450亿元，如果除去民营医院部分，公立卫生机构销售的药品加价不到400亿元。 
　　按一般老百姓的理解，财政只要补增加400多亿拨款，就可以取消医院药品加价问题，实现零差率了。 
　　其实不然。医院在药品采购经营销售中黑幕重重，无疑是当今“经济黑市”中最肮脏的一部分。几年医改的蹉跎往复，几年争论的“激清扬浊”，把一切都搅成了混水脏水。 
　　根据医药行业的估算，全国医院在药品经销中的获利，当在1000亿元以上。这就与卫生部门官方的统计有一半以上的差距，或者说“黑洞”。 
　　这500多亿到那里去了？ 
　　一位医药行业的专家估算，一部分作为医院及各科室的回扣进了小金库，如果宽容一些的话，也勉强可算是“公家”的收入。更多一部分，则私下落入了医院相关负责人的腰包。还有数百亿元对不上账，那是医药代表“派发”给医生的“处方费”。有的估计，我国500多万医务人员中，少说也有几十万人能从处方中拿到好处，一年每人从数千元到数万元不等。虽然有些“不义”，但从稳定医疗队伍、提高“骨干医生”的待遇来说，也不无裨益。这也许是中国医学科学与道德精神大流失下的唯一正面作用。 
　　按照通常的“行规”，一支四五十元钱的注射液，通过“医药代表”能拿到10元左右“处方费”，而200元以上，则可拿到近百元。在这种风气下，你就大体可以明白，为什么1元钱左右的青霉素在城市大医院中已经基本销声匿迹，为什么药品流通领域的中间环节有那么多——因为需要提出现金来。 
　　至今卫生部门提起这些现象，要么相当羞涩，要么刻意回避医院卖药的“账外账”问题。结果难题就无法破解：承认不承认？财政怎么补？如同斑驳的老墙，不但要粉刷，还有大洞要补，可主人偏偏装瞧不见这洞。所以财政光掏“粉刷”的费用显然不够。这是取消全部公立医院药品销售加价不可行的原因之一。 
　　取消销售加价不可行之二是：即使能拿出这钱，怎么补？补给谁？ 
　　越是大医院、好医院，卖的是好药、进口药、贵的药，卖药的收益也越高，而且他们也根本不缺钱。一旦取消，国家不可能补到现有的高水平，也不可能向现在就收入不低的医生“直补”到位。 
　　这些大医院和大医院的院长、科室主任和主任医生们，是既得利益者，也是最有话语权的。从心底里说，都不太情愿取消药品销售中的加价。 
　　真正缺钱、需要财政支持的是基层医疗机构，和在那里工作的医务人员。就像笼统说中国的教育经费不足，但大学，尤其是名牌大学国家投入多，收费高和创收也多；真正缺钱的是九年义务教育。当然，城市的名校重点学校也不差钱。而乡村和贫困地区的中小学，教育经费尤其捉襟见肘，不少地方的教师在艰难的生活中，仍勤勤恳恳坚守着教书育人的信念与责任。 
　　乡镇和社区医院，在医疗市场中不具有资源和区位优势，服务的多数是当地群众，药价一般不高，药品销售收入十分有限，再加上体制、机制上的原因，人才流失，经营困难，甚至连工资都要拖欠。 
　　虽然不乏想象力，采用同一个政策，锦上不添花，而雪中也未必能送炭，这能行吗？ 
　　 
　　千万不要相信一些官员或专家关于某一项药品的政策，就会明显降低药价，给患者减少药品XX亿元的“神话”：发改委价格部门药品降价已经20多次，每次降价按药品的销售量和降价幅度计算，都有“数十亿”，累计起来已经达数百亿，可国人并没有感觉到种种优惠与喜悦，反而是在“降价”之后，一次又一次逆势上涨。这在后面将作进一步分析。 
　　国家基本药物目录（农村与社区用药）公布之后，也是如此。 
　　卫生部一位担任过北京某大医院院长的卫生部官员，在新闻发布会上宣称，基本药物制度的实施，会使群众在基层医疗机构的药价平均降低四分之一。这是按如此方式计算出来的：基本药物在基层实行零差率销售，取消15%的加价，基本药物制度实行后，药价平均下降10%，两者相加，不正是四分之一吗？ 
　　这个“饼”画得很大。好多媒体都用“基本药物制度有望使药价下降四分之一”作了标题。 
　　可惜这很不靠谱。 
　　首先，不容回避的现实是，城市社区诊所（卫生站），应该为本社区内所有人服务，不同病人，特别是慢性病常见病，有不同的用药习惯，可能大大超出300多种药物目录。大医院用好药进口药，基层只有廉价药，本来去社区诊所的人就少，这样一来岂不更少？更为重要的是，社区卫生服务自上而下又搞一套药房和药品供应体系，而且还有财政补贴，明显违背了胡锦涛总书记在党的十七大报告中提出的“医药分开”的改革方向。 
　　二、违反市场公平原则，带有明显的公立卫生服务行业内保护和歧视性。在体制内的基层医疗机构卖药政府给补助，实行零差率。那么，医改方案要求全国城乡所有零售药店必须配备基本药物，药店销售基本药物要不要实行零差率？政府给不给补助？ 
　　在一次会议上，有人提出上述两个问题。 
　　会上无人能回答，包括卫生部的官员，均装出没有听见。 
　　带着这个疑问，我与医药商业协会、药品零售商探讨，会不会因此出现零售药店大量亏损、倒闭的情况？他们对所谓“零差率”不屑一顾，说，不太可能。 
　　他们认为，卫生部门只不过以此为借口，从财政中“挖一块”罢了。同一种规格品种的药，医院药房在价格上与连锁药店、零售药店相比，高处何止15%！ 
　　 
　　还有一招。 
　　本来医院药品降价，只在原来的过度加价有所减少而已。但很多人都把它与“医疗服务收费”大幅度提高挂起钩来，而不管加价是否合理，总的设想是使医院现有收入、从病人那里收取的费用不致减少。这对缓解“看病难，看病贵”毫无好处。 
　　虽然从单项医疗服务来看，总体上收费标准定得偏低，但医院与医生给病人往往下的是“豪华套餐”、“满汉全席”、车轮“大检”，累加的收费金额都不低。 
　　“根据医改方案，今后各大医疗机构中的药品收入比重将逐步降低，医疗服务费用将逐步提高”。（据《现代快报》2009年7月25日《江苏医改排出“时间表”》）如果照此，“葫芦”没有按下去，许多“瓢”倒先浮了上来。 
　　“图穷匕首现”本意是描述荆轲这样的孤胆侠义英雄的，算不得贬义词。在对上述矛盾现象、不能自圆其说的医院销售药品的“路线图”作分析之后，真实的“利刃”终于渐次展现：加收医院的处方费和药事费等等。 
　　或许，以后到医院看病，挂号将成为入门费，检查费与处方费另收，药房的药事费相当于抓药费。 
　　当然，医疗服务的价格确实需要调整，但服务水平要和质量挂钩。著名专家的挂号费几百元都没有问题。但我相当怀疑，如果每次去处方费药事费再加十元二十元，对“嗷嗷待哺”的公立医院来说，只是杯水车薪，不可能与药品加价的获益对称。 
　　比如，按原先从药品销售中获取的收益匡算，一个病人买100元的药，能用处方费和药事费的名义，再加上八九十元么？500元的药费再加上500元收处方费药事费收取吗？开两天的用药与开一个月的药量如何计费？我觉得，方案的设计者才智有限，欠加考虑。试想，如果药价真的水落石出，不是置医院和医生于不义么？ 
　　后来又想，一些人设置处方费和药事费的考虑，还是非常缜密的。现在，借改革之名趁机涨价、提价的垄断行业不少，还有打着节省资源旗号的提价。卫生也是一种资源呢，现在上大城市医院看病的人太多了，最好也提价，以提高“资源”的有效利用率。 
　　要慎防医院，原来的药品销售加价先不取消，新增处方费和药事费，行大幅度加价之实。而且有的省，为了体现医生和药师的“劳动价值”，也确实已经开收了。 
　　但计费名目一旦加上之后，想要降下来就不那么容易了。 
　　 
　　40 民营医院“公益性”——艰窘的选择 
　　公益的反义词，大抵是私利。这与公共卫生相对于私人医疗服务一样。 
　　生老病死，人的一生都要经过这么一个轮回。灾与病往往又在一起，即使不是天灾，大病重病，对一个家庭来说，也是一场灾难。所以，即使对于私人性质的个人医疗卫生服务，不说公益，以治病牟利、发财，大抵也非有道之生财。这就是说，几乎所有的收费医疗卫生服务，也都有一定的公益性，收费要做到“合情合理”，即使有利，也应该止于微利。 
　　虽然庙的大小与神灵多少、池的深浅与王八的多少有一定关联，但这没有统计学与计量学上的意义。现在关于医院服务收费的设置，却颇有疑问。 
　　比如，某省物价局调整医院大型设备的收费标准之后，医院分级收费。越是大医院，收费标准定得就越高，如磁共振平扫（场强〈0.5T）的指导价格在一类医院、二类医院、三类医院每个部位分别是155元、200元和245元。虽然不要求价格一律，同质同价总应该的。这便使人很不明白，同样的设备、同样合格的技术人员，病人每检查一次，付费相差近百元是怎样测算出来的？如果“回归”公益性的话，公立大医院不是更有责任与义务吗？ 
　　还有以查检设备或耗材是国产还是进口、合资来定服务收费的。比如，同样打针的收费，用进口针头的，一次2元，而用国产针头的，每次1元。如果说，国产针头的质量不稳定，护士需要更熟练的技术，则它应该收费高一些，至少也应该“一视同仁”才对。物价部门不是明摆着鼓励医院使用进口针头么？ 
　　公平与公益的原则，就这样在多重挤压下，被层层化解了。 
　　 
　　其实，公益性是医院的主管部门或经营管理者的理念所决定的，是他们自觉的选择，或者放弃，与医院公立或者民营无关。 
　　2009年春天，我来到昆明。几个在云南办企业做生意的老乡来看我，喝茶聊天，其中一个是医生。他说是跟朋友一起，准备在这里投资办实业。我颇感奇怪。温州的商人企业家形形色色，但医生商人我还是第一回看到。 
　　原来，两年前，张医生和朋友一起，收购了温州一家乡镇医院，他是院长。这我有了兴趣。下面是与他的交谈： 
　　 
　　张医生：医院在县城附近。因为县城发展得很快，现在也算是在城里了。城里有县医院和县中医院，所以这家乡镇医院一直经营不大好，亏损。我接收后，有很快有了起色。 
　　我问，赚不赚钱？ 
　　他没有说“公益性”，只是说，医院要办好，无论如何，都是不赚钱的。如果医院赚钱，我还来云南搞矿干什么？在温州，做什么生意都比办医院好。 
　　我想想也对。 
　　张医生说，医院不大，二十多个医务人员，每天二三百个病人，这就够忙的了。都是乡亲，医院的名声要好，病人才会不断的到你这里来，你就不可能去多收钱。 
　　张医生说，比如，镇上二万多农民体验，三十元钱一个人，那么多的体检项目，农民不赚钱，县人民医院和中医院都不愿做。我说我们这里可以，专门开设了体验室，门里门外体检的农民挤得不行。验血还多了2个项目，我一点私心，是为了收集医学上的资料。同样的体检项目，干部指定到县医院做，差不多要200元。 
　　我问，你怎么想起办医院的？ 
　　张医生说，我从小就喜欢医。我生在农村，家里穷，中学毕业后，读了中专。毕业后当了几年医生，积了点钱，再考医学院，读本科和硕士，再当医生。我大学时崇拜的一个老师，也是个有名的医生。我一次去温州的医院看他，他正在给病人看病，我就站在他边上。他给病人开完方后，拉开抽屉，悄悄地翻几张医药经销代表给他的高价药，大概他也忘记药名了，然后再向患者“推荐”此药如何好。在处方添上这两样药后，我算了一下，药价从100多元一下子就会增加到600多元。而这几样药根本就是不治病的。 
　　本来我已经在县医院上班了，天天如此，有时也跟朋友合伙做点生意，日子平淡而富足。看到抽屉里这一刻，对我的刺激挺大。一个医生，藏着的“私货”多得连他自己都记不清，这病人怎么受得了。对我来也是“复活”，复活的是开始淡忘了的梦想。我于是要自己办医院。 
　　你的医院药品有没有回扣？医生处方有没有回扣？ 
　　绝对没有。我买药，一个月内肯定给厂方打款。现在医院拖欠药厂半年一年药款的多得是，药价哪能不贵的？算算这些钱的利息也有五六个点了。我和药厂和经销商谈，不要回扣，你最低能给我多少？医院那点名堂，都能算出来的。进价低，我卖给病人的肯定也低。现在有公立医院和街上的零售药店、连锁药店价格在那里比着。我定的药房零售标准是，比公立医院低，与零售药店差不多，有的还要低些。特别是慢性病、常见病的老百姓，对药价都很敏感，要让他们看得明白——医院不赚昧良心的钱。 
　　你给医生、护士的工资多少？ 
　　最低的每月有3000元，最高的医生每月有8000多元。 
　　 
　　我想了想，温州地区县城的经济社会发展水平与我家乡差不多，保姆月薪1000元，打工收入1500左右，技工3000来元。这样的收入大致可以留住不同水平的医务人员了。 
　　 
　　选择非盈利对民营医院尤其艰难。 
　　2002年，以“东洋之花”品牌在花妆品获得成功之后的方宜新拿出1．5亿，在南通经济技术开发区创办了当时江苏省最大的民营医院——瑞慈医院。人需要的不仅仅是金钱。对于当时医生、做过院长助理的方宜新来说，这寄托了他的全部理想。因为他对公立医院的种种弊端有着切身的体验，他要办的是一家全新的没有弊端的医院。虽然他涉足多个领域，但他把家安在医院里，他对医院倾注了全部心血。 
　　与温州朋友办的地方性小医院不同，方宜新是全新的一流医院，此前他考察过世界上多个国家好医院。作为一家综合性大医院，瑞慈医院目前开放床位数近900张，这就直接与公立大医院展开了竞争，也与现行医疗卫生体制“撞上了车”。搞了那么多行业，方宜新不明白的是，为什么在很多行业，民营企业都可以和国营企业站在同一个起跑线上竞争，“但在医疗卫生领域就是做不到”。 
　　作为一家非盈利性医院，瑞慈医院的收费标准与公立医院一样，也和公立医院一样承担着公共卫生的功能。在三鹿奶粉事件后，瑞慈医院为几百名结石患儿作了免费筛查。医院所有的人头费、设备投资等等都是方宜新自己投资，“政府没有给过一分钱”。近七年来，方宜新被连续不断的筹资压力、应付各种检查弄得心力交瘁，累计已向瑞慈医院投入了6亿多元，而至今仍每年亏损1000万元。 
　　 
　　41 照明的火把：170位医院院长的建议 
　　2010年2月11日，卫生部、中央编办、发改委、财政部、人力资源和社会保障部发出了《关于公立医院改革试点的指导意见》，这已是中央关于医改的建议正式公布差不多一年之后了。此后，选择了全国16个城市的部分医院，缓步稳妥地进行试点了。 
　　比照这个文件，与胡锦涛总书记在党的十七大报告中提出的医改要“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”的要求，我们在很多方面看不到“意气风发”、“锐意进取”的改革精神，反而有所倒退。如“积极探索管办分开的有效形式”，“按照医疗服务监督职能与医疗机构举办职能分开的原则，推进政府卫生及其他部门、国有企事业单位所属医院的属地化管理，逐步实现公立医院统一管理”，“有条件的地方可以设立专门的机构，负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任”。 
　　又是“积极探索”，又加了限制词“有条件的地方”，十七大报告关于医改的“四个分开”的要求，无疑在实施文件草拟中就被打了折扣。况且，《公立医院改革试点的指导意见》通篇最后也没有说出公立医院实行属地化后，具体交由谁管理，“有条件地区”成立专门机构后，政府是直接管理呢，还是交由卫生行政部门下设的医管中心之类？ 
　　行行复行行，试点尚且如此，无关痛痒，“详略得当”，点到即止，不免使人对医改困局能否破解、公立医院管办能否真正分开，心生疑虑。 
　　 
　　我国医院的院长，无疑是600万医疗卫生队伍中最优秀的一群。他们在医疗工作的第一线，“杏林”中的艰辛备尝、各种路径都已走遍。在医改中，他们是不能缺位和失声的。 
　　2008年11月，新华网上有一篇《170名医院院长联名建议卫生部掌管医保机构》。我感到非常奇怪，在卫生部管办没有分开的情况下，既办医院管医院，又要接掌医保，管理人民群众的看病钱活命钱，院长们怎么能出此下策呢？——即使现在城镇职工医保和居民医保由劳动和社会保障部管，也要实行管办离开的。 
　　我打印出来一看，原来这是一份170名医院院长联名签字的《中国医院院长医改建议书》。建议书写得非常之好，读后真有一夜春风，千树梨花之感。做这样的剑走偏锋式的新闻标题，倒显出了媒体记者完全不懂医改，不解建议书的要旨，误读与曲解，水平之低何至于此！ 
　　建议书分为五点，其中包括“明确公立医院的公益性责任，建议以完善公立医院法人治理结构为突破口，调整扩充卫生部现有的职能，全面监管健康、医疗、医药和医保，在职能转型后的大卫生部增设医保机构；加快公立医院改制，扩大公立医院筹资渠道。推进公立医院管理体制改革，实现“政事分开”，试行医疗机构高层管理者的职业化改革。 
　　170名医院院长建议书的主要部分照录如下： 
　　 
　　中国医院卫生体制改革既关系到13亿人民群众的医疗保障需求，又涉及600多万医务人员的工作热忱。作为医院管理者，我们希望能够就医疗卫生体制改革公开表达我们的意见。 
　　建议一：明确公立医院的公益性责任，建议以完善公立医院的法人治理结构为突破口。 
　　解释：首先要明确公立医院的公益性责任相关的以下四点： 
　　一是医疗行为具有公益性并不等于整个医疗产业链具有公益性，医疗行为（对患者）的公益性和医疗产业市场化（为效率）并不是非此即彼，而是可以通过制度设计和监督管理现实二者有机结合。 
　　二是公共卫生服务的公益性并不等于医疗服务的公益性。公共卫生以及基本医疗需求应该由政府部门通过各类医疗机构（不限定投资人性质）购买服务的方式来体现。 
　　三是在法人治理结构框架中，政府部门可以通过其在理事会中的影响力来保证医疗公益目标的实现。 
　　四是可以通过立法对公立医院的公益性予以保障，将此种保障上升到法律层面。 
　　要实现公立医院的公益性，建议从保证公立医院的法人地位开始，在此基础上实施诸如“管办分开”、“政事分开”的改革。 
　　建议二：调整扩充卫生部现有职能，全面监管健康、医疗、医药和医保，在职能转型后的大卫生部中增设医保机构。 
　　解释：在管办分开的新格局下，目前的卫生部可转型为具有健康、医疗、医药和医保等全面监管职能的大卫生部。除了要监管医疗行业和行业的行业准入、质量和监督、法律法规等规定外，还应对医疗保险机构的运行、医保费用的管理负有责任。 
　　 
　　在历时四年的关于医改的争论中，见过官员专家无数，鲜有如医院院长们的这份建议书，用词精准，直入关键，举重若轻，完全没有陈腐的说教和套话。中国医院的院长们大步走来，表情明朗，眼睛直视远方——未来医疗卫生改革方案，完全没有对这份建议拒绝的理由。 
　　院长们说：公立医院负有公益性的责任。 
　　这和那些人所说的“公立医院回归公益性”有根本的区别。那些人抢占了公益性的“滩头”，又茫然不知从何立足。 
　　“负有”和“责任”两词，不能不令人叹服，找到了一箭中靶的语境。对泛公益性边界的限定就像手术刀一样准确，廓清了容易混淆的迷雾。 
　　打一个比方，如“所有公民都有保卫祖国的责任”，与“所有公民都要去保卫祖国”这两句话，粗粗瞥上一眼不易分别，仔细分析则差异甚大。前者有一个前提，即祖国和人民需要的时候，而后者则是全部人都要去当兵守边。 
　　院长们还认为：医疗行为具有公益性，不等于整个医疗产业链具有公益性。政府可以通过购买服务来体现其公益性。 
　　院长们还特别强调，公立医院的改革权以完善公立医院的法人治理结构为突破口，实现管办分开，政事分开。加快公立医院改制，扩大公立医院筹资渠道，促进医疗的公平竞争。 
　　字字千斤，这些对公立医院的改革，都是最基本的。写到这里夜已深，不知为什么，心里涌起对不曾谋面的医院院长们久久的感动。决定的巨手不知在哪里。这些现世的底层对改革的真实的呼喊，为什么无人听见，无从重视，反而归于湮没？ 
　　 
　　至于卫生部的职能转变，其原则是政事分开、管办分开，回归到行业规划、行政领导、监管服务，“与医疗机构之间不存在行政隶属关系，也不拥有对人财物的决定权”。职能转变的改革是不能或缺的前提，卫生部可设置医保的相关机构，对“具体执行医保付费的机构”实行监管——建议书十分正确。 
　　而在新闻报道中，竟被媒体断章取义，用《170名医院院长联名建议卫生部掌管医保机构》作为新闻的标题。如果不是记者的确愚钝弱智，就是居心不良，想挑拨卫生部与劳动社保部门的关系。院长们是建议卫生部门先实行职能转变的改革，以后才可对医保实行监管。现在，前提没有了，变成了建议卫生部进一步扩权集权。卫生部既办医院管医院，又管药品生产发证到替医院招标采购，在现行体制不动的情况下，还去掌管医保，“供方”“需方”成了一家，用右口袋的钱放进左口袋，人们能放心吗？这是不是有些荒谬？ 
　　石破天未惊。实际上，在中国公立医院前面，展开了三条路： 
　　一是全部从事公共卫生和基本医疗服务，为公益性和福利性机构，财政通过购买服务的方式扶持，医院根据财政补助情况，服务多少。国家要保的只是穷人和普通看不起病的人。 
　　二是同一医院内部分从事基本医疗卫生服务，政府也可通过购买来补助。另一部走市场科室或医疗项目，通过行政监管和税收等进行调节。 
　　三是完全依靠医疗市场从事高端或特殊医疗服务，国家放开，医院可自行选择方式独立运营，多渠道融资，有的可进行改制，加快发展。只要符合政策法律，保证国有资产不流失，保值增值就可以了。 
　　这三点，既适合公立医疗机构，也适合民营医院。 
　　但这一切的前提，医院都应该是有监管的、具有法人治理结构的、独立运营的实体。 
　　 
　　对公立医院的改革，170位医院院长的建议，不乏真知灼见，如同一支照明的火把。我麻木的心底渐渐苏醒了一个意识：无需万言宏论，顺从有时就这么简单，道破天机有时就这么简单。 
　　 
　　第六章、医生们（上） 
　　医生：已经无需誓词的职业——1960—1990年：医学、医生与社会的断裂——夹着“外带器械”进手术室的医生——“叛徒医生”的坐标：职业道德的坚守与回归——社会责任，医生难以承受之重 
　　 
　　42 医生：已经无需誓词的职业 
　　医生是一个古老而又现代的职业。 
　　公元1570年。瑞士。阿尔卑斯山北麓。 
　　巴塞尔大学的内科医生兼医学教授茨温格，在潜心研究医学史之后，将医学和技艺的起始溯源到了古希腊时期。此时，正是中国明朝的隆庆年间，李时珍已经完成了《本草纲目》的修订，张居正即将走上历史的前台。  
　　茨温格作为一个虔诚的新教徒，尽管不完全相信一个像阿波罗那样的异教徒神灵曾经创造了医术造福人类，但却接受半神的阿斯克雷庇亚为医学的奠基人之一、神化了的半人半马的开隆为药物学缔造者的说法。他认为在很早以前，上帝就把用于治病的所谓药物置于这个世界，以期后人去发现。（《剑桥插图医学史》） 
　　茨温格的虚构与想象表明了一个基本事实，即医术和药物的出现要早于任何文字记载或历史事件。这种观点得到了考古发掘的支持，在遗址挖掘中发现的古人断肢固定、脱臼复位和外伤的成功处理等，无疑表明这些都是医疗救治活动的留存。自然，茨温格陷入冥想，古代外科手术同样需要辅以草药和其他物质对创口的治疗，这就一定有药物。 
　　不必说偏见，其实是文化的不同。西方医学史的研究者视野所及，是蔚蓝的地中海，以及地中海东部沿岸沙漠、绿洲、丘陵交错地带，古希腊，耶路撒冷，顶多再延伸到两海流域和古巴比伦，那已经遥远得无法想象了。对中国古代的医学，可以说一无所知。 
　　 
　　关于巴塞尔和巴塞尔大学，我还想多说几句。 
　　教授们既关注历史，更重视现实。 
　　巴塞尔是位于莱茵河左岸的小城，景色秀美。大学很小，这所瑞士最古老的大学建立于1460年，几百年来在规模上几乎没有扩展，但特色与传统延续至今。大学有教师900多名，每年毕业的学生也只有几百名。这并不妨碍学校的一些专业，比如生化与医学在世界上的领先地位。可以举几个例子，1933年，这所大学的教授莱希斯坦化学合成了维生素Ｃ，并于次年应用于工业生产，1950年获诺贝尔医学奖。1978年，微生学家阿尔伯发现并应用了脱氧核糖核酸的限制酶，同样获得了诺贝尔奖。科学与人文也同样联系在一起，尼采曾经在巴塞尔大学执教十年。 
　　在很大程度上，巴塞尔因大学成了化学医药工业蓬勃发展的城市。 
　　很多人对名为巴塞尔的大学和古城还有些陌生，但“诺华制药”就不会“闻所未闻”了，其产品在中国的年销售量就达数十亿元。可能你每天用开水送服的，就是诺华制药生产的药片。大公司总部不必都在大都市，世界著名的跨国医药公司诺华总部即位于巴塞尔。每年在这里举办的不少会展都与医药有关。候鸟一样飞来飞去的都是医药界的巨子、企业高管、区域经理，还有医生和教授。策划扩大中国市场的份额。也应该是跨国公司的战略性课题。 
　　 
　　现在专家们论及医生的职业道德，经常谈到《希波克拉底誓词》。 
　　希波克拉底是古希腊著名的医生和教师，据说本人便是“医神”阿斯克雷庇亚的后裔之一。 
　　中国与希波克拉底同时代的名医，是战国时代的扁鹊。 
　　对司马迁的《史记》的真实性不应有任何怀疑。《史记》中有“扁鹊传”，记载扁鹊师承长桑君，长桑君大约是当时对医药有研究的隐者。扁鹊是一个“全科医生”，游历各国，为人治病，随俗而变，“过邯郸，闻贵妇人，即为带下（妇科）医；过洛阳，闻周爱老人，即为耳目痹医；来入咸阳，闻秦人爱小儿，即为小儿医。”痹，中医的中风，主要是指心脑血管疾病。扁鹊被誉为天下良医，治疾圣手。 
　　秦国太医令自知技不如扁鹊，竟派人刺杀了扁鹊。可以看出，当时有权势的专业型行政领导，心胸狭隘，为了垄断医学和医疗服务，不择手段。中国的太医是官方的医疗兼行政管理机构，首先需要医疗保健的是帝皇将相。医生医疗服务一与政治、专制靠得太近，常会产生一些充满吊诡的事件。这对于医学发展是祸是福，便没人说得清楚。 
　　 
　　出现于公元前五至四世纪的《希波克拉底文集》是一本经典，收录了古希腊医学希波克拉底学派约六十篇论文。但哪一些为希波克拉底本人所写，已经无法考证了。 
　　《希波克拉底誓词》一直流传至今，作为医学和医生职业道德与规范。踏进医学门槛时，新医生需要在阿波罗、阿斯克雷庇亚等卫生与健康众神之前宣誓，那齐齐发出的一声声朗音，会使人长久不忘。 
　　基督教版本《希波克拉底誓词》，所有文字以“十”字型编排。于是宣读誓词，又有了一种宗教的意味——这使我想起现代医学医院的标志红十字，是否与某种宗教精神理念有一定关联？ 
　　看一看“誓词”的一些内容： 
　　 
　　吾将尽吾之能力与智慧，以己之才帮助病患，戒用医术对任何人等以毒害和妄为。 
　　吾将以圣洁与神圣为怀，终生不渝。 
　　无论何时登堂入室，吾都将以病人安危为念，逃避不善之举。无论遇自由人或奴隶，吾都将戒绝滥用职权，或放纵于男女之情。 
　　无论所见所闻何事，无论职业情况还是个人隐私，都不应泄漏，吾将严守秘密，不予外传。 
　　吾恪守此誓，绝不违背，将终生治病救人，永享世人之尊。如有违此言，将得报应。 
　　 
　　《希波克拉底誓词》出现的背景值得关注。 
　　当时，古希腊是一个城市国家，商业发达。医学是一门开放的手艺，专职医生似乎并不多，医生大多是兼职的——这与中国古代许多学者官员也精通中医一样。在雅典城市中，医疗服务也存在着很多竞争，如内科医生、外科医生、采药人、产科医生、术士、接骨者等等。此外还有居民的自我药疗和自我救助，以及宗教治疗和神的干预。前苏联学者认为，当时是奴隶社会，在所有阶级社会中都是如此，医生处于十分矛盾的状态，即阶级性、逐利性和普世原则之间的矛盾冲突。 
　　“誓言”实际上对治病救人的医生的职业，作了很好的规范，其核心是“我向医神阿斯克雷庇亚发誓……遵守为病家谋利益之信条，并检索一切堕落和害人行为”。《誓词》提出，认真遵守《遵守》，即为世人谋福，将使医生的工作令人满意，而违背《誓词》，就等同于背信弃义，永世耻辱。 
　　很难说是基督教吸纳了医学，还是西方医学受其博爱精神的影响。几千年来，世界上信奉一神教的民族，尤其崇尚希波克拉底誓词中的理想，把它看成是神的意志的体现。 
　　 
　　先行者永远身怀启示。中国不是一神教的国家，生生不息的中华民族，与医学的发展相伴，从神农尝百草起，形成一个又一个医圣、神医，都是值得敬仰的榜样。正像列夫•托尔斯泰所说的，“再伟大的业绩也会逝去，不留痕迹。但是，美丽的神话，却能流传千古。” 
　　《史记》中所记载的扁鹊的三个案例，大抵不是神话，但应有传说加工的成分。而神医华佗的故事，也许文学的色彩的更浓一些——没有想到，这竟成为一些所谓科学斗士，崇洋媚外到底，从根本上否定中医，认为中医不是医学科学，进行打假的对象。比如，华佗认为曹操头痛需要开刀，最后为多疑的曹操所杀害，只是《三国演义》中的一个故事。某人据此认为，华佗不懂医学。这岂不可笑？ 
　　古代知识分子人生的目标，不为良相，即为良医，治国与救人，都是一个道理。再后来，便是“救死扶伤，实行革命人道主义”了。 
　　当然，这些还保留在经典之中。《中华人民共和国医师法》中就有“医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责”。 
　　如同长风吹过，如同季节轮回。救死扶伤和革命人道主义的教诲，似乎也随着那个时代渐行渐远了。 
　　 现在从事医生这个职业，自然无需宗教式的宣誓。连神话、祖先都不值得崇敬，连古代的医圣、神医都要拿来糟蹋，这不是信仰的堕落吗？ 
　　 
　　43 1960—1990年：医学、医生与社会的断裂 
　　在19世纪“维多利亚时代”以前，医学救治病人的作用还显得很微弱。 
　　在位68年的英国维多利亚女王，1901年去世，她在位时期被称为工业革命的顶峰。西方医学发展进入全盛时期，大约与此差不多，即开始于1850年，距今还不到200年。 
　　首先是新药不断被研发出来，麻醉和消毒的出现促进了外科手术的发展，细菌学解释了病因学，实验医学也有所成就。磺胺类药物，特别是上个世纪40年代抗生素的出现，引发了医学革命性的变化，一些致命性的疾病也可以治疗了。《剑桥医学史》形容，医学与社会的关系曾经“如同度蜜月一般亲密”，时间长达一百多年。 
　　百年好合，终于到了结束的时候了。 
　　 
　　《剑桥医学史》认为，大约自1960年以后，两者之间这种“婚姻般的关系”，受到了损伤。一个原因是癌症与其他许多主要的疾病依然困扰着人类。另一方面，社会上还流传着很多的丑闻，尽管存在着“医源性”（医生造成的）痛苦，但对于这些痛苦和疾病，医学本身承担着越来越重的责任。 
　　这些话有沉甸甸的分量。但文字显得有些高深。 
　　不单中西方国家的医学与社会关系，1960年前后，究竟发生了什么事件？ 
　　《剑桥医学史》记载的，关于医学与社会关系恶化的时间节点，需要我们久久地凝视，久久地思考。 
　　困扰人类的疾病、医学界的丑闻、医源性痛苦……我想，有时对科学史也需要有社会学的阐述，才能清楚描述现代医学和医生今天所面境的窘境。 
　　 
　　一些似乎互不相干的变化，在起始的时间都有意外巧合。 
　　在这里，我想提及的是生物学家蕾切尔•卡逊的《寂静的春天》（1962年）。 
　　大家都在无比忙碌、无比快乐地“共享”工业革命成果。只有一位身患癌症的美国学者，在宁静和谐的春天中看到了躁动不安，首次对农药——实际上对化学和工业革命造成的严重污染提出了质疑。当春天里的第一声呼喊传来时，显得格外刺耳，很不协调，谁也没有理会。两年后，蕾切尔•卡逊在寂寞和孤独中去世。真理不惧怕时间的流逝，十多年后，斯人已矣，人们才渐渐认识到《寂静的春天》独有的价值. 
　　上个世纪60年代，是一百多年来工业化高速发展，与社会发展关系的一个转折点.事实表明，这本书改变了历史的进程，促使了全球环境保护的兴起。此后，又有了《沙乡年鉴》、《沙尘暴》，还有了《沉默的河流》（又译作《大坝经济学》）等等书籍的问世。于是， 有了里约热内卢的《地球宣言》，有了《京都议定书》。 
　　 
　　凝神着1960年这个节点，同样会引起我们对医学制药与社会和人类关系的长久思考。 
　　我想，大致有几个层面：一是医学本身，在一些“新发现”的疾病面前，如癌症和后来蔓延全球的艾滋病等，至今未取得根本性突破。人们认识到，治疗、手术与药品，不可能包治百病。二是，过去疾病的概念仅限于病痛、身体严重不适。从上个世纪60年代起，出现了疾病概念的“边际”无限扩展的趋势。如抑郁症、自杀、月经绝经、性功能障碍、厌食等等，还有什么“亚健康”。几乎人的生活，从物质到精神无所不在。生老病死，都需要大量“不间断”的治疗用药。第三，对疾病和治疗形成了“社会默契”，保险机构与医疗机构彼此也达成了“默契”。一个人从儿童开始，一辈子都需要购买医疗保险、大病保险，要不间断地交纳昂贵的参保费用，长达几十年。生病休息成了一种合法的权利，成了人权，可以不工作，小病大养、小病大治。另一些人因贫困疾病得不到治疗救助，而被社会所放弃。 
　　金融，包括银行、保险，全面的医疗卫生服务——这些都是西方发达国家现代服务业的“巅峰之作”。人不但成了“房奴”，还终生套上了各种保险的“皮套子”，成了医奴、药奴。 
　　 
　　就是在这种背景下，上个世纪60年代起，现代医学开始“舍弃”社会，改与金融保险联姻，与医药工业、药品的经销商结盟。医生与医药代表携手。 
　　跨国医药公司不断推出新药，借“专利保护”寻求利益的最大化。医生则用过度检查、过度医疗的方法，热情地促销，“帮助”医药公司的老板获利，同时，也使自己的生活更加美好。 
　　从鸦片生物碱、阿斯匹林、洋地黄、硝酸甘油、白喉疫苗到抗生素，每一种新药的出现，都大大推进了医学的发展。基本可以断定的是，一百多年来，与其说是医学科学医疗技术的本身的发展，还不如说工业革命催生了现代医药（包括医疗器械）；资本创造的物质财富，又进一步推动生物学、化学、生理学，及临床医学的发展。如美国，第一家临床医学研究所是1904年由洛克菲勒基金会在纽约设立的。 
　　在西方发达国家，所有的新药研究临床应用，都要涉及到公司、大学、医院、政府、医疗保险机构之间的广泛合作。于是，又出现了两个新的名词：现代医学—工业复合体和现代医学经济。医学就这样不可避免地、一步步陷入了资本的泥淖，科学理想与道德精神，挣扎于沉沦之中。 
　　 
　　与发达国家相比，中国环境污染凸显，与环境保护工作全面展开，延后了二三十年。 
　　与此相似，医疗、医药与社会群体关系的紧张，也迟来了几十年，只是问题更突出、也更加复杂。我没有办法给出“大转折”的全貌。但大致可以认为，这实际上是工业、商业、现代医学、医疗服务上百年发展负面效应的积累，与人类社会发展面临着的一个节点。 
　　医疗卫生服务不再是一门技艺、科学或者医道医术。 
　　我们已经进入一个没有名医，而只有大医院的时代。医院像是一个大企业和大团队在运营。诊断和治疗越来越依赖设备器械、化学分析和药品；一项又一项检查化验、处方和销售药品、付款住院理疗手术，越来越像流水线上的生产。而且，费用也越来越高。 
　　在中国，“医学与社会婚姻”、“医生与患者之间信任”的明显破裂，出现于上个世纪90年代。医学与医疗卫生服务整体上受到医药商业和自身利益巨大力量牵引，先出现若干裂痕，继而发生倾斜。在此后十多年间，医德和职业操守，犹如雪崩一般纷纷垮坍。 
　　医疗的艺术同人类历史一样久远。 
　　望、闻、问、切，后世谓之“四诊”。而现在，望，就是看患者的身份地位；问，问你怎么来的？开车还是自己走来的，带了多少钱？人们无法想象，医生对着“钱”处方下药，写检查化验单，实施手术，暗地盘算着创收和拿回扣的数字。而且，这并非个别。 
　　 
　　其实，这几十年商品经济市场经济发展中，受冲击的不仅仅是医疗卫生，还有其他好多行业和职业。如铁路部门曾被称为“铁老大”，电力部门曾被称为“电老虎”，等等。但这些行业的不正之风，猖劲了几年之后，慢慢得到了纠正，这些不雅的称谓，也淡出了人们的记忆。 
　　还有我从业过的新闻行业。一段时间里有偿新闻、报纸收取企业的版面费、记者拉广告之风盛行。经过几年的混乱和整治整顿之后，新闻采编业务与广告经营严格分开，记者不再有创收的指标，有偿新闻要受到处分，严重的清理出新闻队伍。行业不正之风得以扭转，行业与职业的创痛和记忆，也似乎很快流失了。 
　　唯有医疗卫生，医和药，医院医生与重复检查过度治疗，与大处方与滥用抗生素大输液，与收取提成回扣的纠缠，野火春风杂草，至今没完没了。 
　　医学和医疗卫生服务的关键是医生。 
　　纵观世界主要国家，这种医学与社会的破裂，职业与道德的分道扬镳，对医疗卫生队伍所创之巨，为中国几千年来医学史所罕见。这是一种整体性的医德与医术急速下滑——不管医院购进多少新的医疗设备、采用多少先进的医疗手段，社会对医生职业道德和信任，产生了根本性的动摇。 
　　阿达尔贝特•冯•沙米素说：“对需要医学的人来说，医学似乎是一种神奇的魔术，而它的效力总有一部来自对它的信念。”曾经有过白求恩、有过人民的好医生李月华、有过林巧稚等大医的中国，似乎没有缺乏过信念。可现在，群众对医院与医生产生了严重的不信任，医患关系从和谐走向紧张，而且，在一些地方，已经成为社会不稳定的一个因素。 
　　 
　　中国在1960年前后发生了什么？中国医学、医疗卫生服务与社会关系发生变化的节点，为什么出现在1990年以后？ 
　　1960年，中国经历着“大跃进”后的大饥荒，千百万人死于饥馑。中国的工业化刚起步，卫生医疗服务也远未现代化与产业化。“中西医结合”，或者中医学西医，西医学中医知识，在医疗服务上，也更多地带上了中国传统文化的色彩。 
　　据记忆所及，当时，作教师的父亲在劳教农场里里劳动。母亲得了全身浮肿，得了肝病，被认为肝腹水晚期，住了几个月医院，每天打一针葡萄糖，竟奇迹般活了过来。不久，我也得了急性黄胆肝炎，全身蜡黄，转氨霉高达560。据说，现在得肝炎的都不能吃油吃肉，我当时只是想清汤里有一些油花。我是靠祖父每天两碗的“茵陈汤”，半个月黄胆褪去，二个月后回学校上课。 
　　从1960年至今，已有半个世纪了。当时中国虽然贫穷，还在共产主义的“世外桃源”里自乐，缺医少药的农村，中草药更多的得到采用，比如“赤脚医生”，就有“原生态”之美。 
　　 
　　从上个世纪90年代开始，中国进入工业化高速发展时期。 
　　所以，谈什么“市场化过度”或者计划经济的人们，实际上忽视了医疗卫生服务，特别是医院业态发生的根本性变化，及由此产生的与社会的关系问题。 
　　中国成为世界上药品，特别是原料药生产大国，药品市场从短缺转变为生产能力过剩。跨国药企大规模进入中国。在医药不分的情况下，医院被越来越纳入到分工细密的产业链中，而且成为若干个产业链销售的终端。 
　　中国与美国、欧洲各国还有区别。垄断着医疗服务市场的公立医院和代表公立医院的卫生行政部门，官商结合，取代了跨国医药公司，引领和左右着这个市场，市场的终端成了市场中心。也许，传统的公立医疗卫生服务体制，要掀向它的“最后一页”了。 
　　医疗服务的核心部分，是引进了许多先进的检测设备的现代化大医院，每天像流水线一样不停运转。数不清的病人，只是这条流水线上不断被“加工”的“产品”。 
　　围绕着医院的外围运作的是：生产经营各种高新设备的器械和耗材的企业，不断升级换代的药品生产厂家。 
　　如果说，在个体诊所或卫生站中，医生仍保留传统的个体行医的特点，处在现代社会的医生更多的采取了“团队作战”的组织化形式。而在这种形式的背后，其实显现了一套起自于资本主义生产方式的工业化运作模式。 
　　作为现代工业化运作的组织结构，医院想要持续运作下去，必然要在投入、成本、利润这些概念中去寻找平衡，或者发展。于是，医院管理中出现了名目繁多的科室承包、创收、奖励，最后全都落实到了医生个人。 
　　对信仰的坚守确实不容易，一些欲望是牵引出来的。 
　　医生毕竟不是流水线上按规程操作的工人。一旦像竹桶子倒豆一样，被倒在了医疗这个满地是金的市场中，试想一下，当代中国还有哪一个行业，哪一个单位，每天有大量的现金收入，而又完全脱离工商、税务、财务、行政的监管？ 
　　结果只能是，回春的妙手越来越少，而“回钱”的高手却越来越多。 
　　除去医院药品顺价销售，不说全国医院药品的平均加价率高达40％以上。有人估计，大约有数十万医生经常从处方中或多或少直接收取医药销售人员的药品和器械的“回扣”，每年少则数千，多则几十成上百万。中国还没有那一个行业，出现这么群体性“腐败现象”。 
　　与同时，暴露出了我国对合理用药、打击医疗腐败和行业不正之风的监管体系不健全，卫生部和社保部对医生的过度检查治疗和不合理用药，基本上没有进行有效的监管与处罚。 
　　如果说，1990年前后出现医学与社会的断裂，还是局部的、个别的、隐性的话；那么，2000年以后，则也转变为全面的、普遍的、显性的问题。 
　　医与药、医与患的关系，医药生产与销售的利润，人民群众不断增长的医疗费用，不断向医疗卫生服务行业积聚、沉淀。 
　　无论是地质构造，还是社会构造，断裂或者沉降的边际地区，都有裂痕裂谷，都有一些不为人知的所在。对于许多人来说，就医的经历，已是刻骨铭心的伤—— 
　　 
　　44 1996年：收取现金回扣起始的青萍之末 
　　 一段时间里，我一直在调查追问，公立医院药品和医疗机器采购，院长、药剂科、医疗器械科收取回扣，医生处方开药收取提成，究竟开始于何时？ 
　　一些可能相关的人员，要么记不清，要么顾左右而言他——这已经是当今社会上的一个普遍现象。 
　　医院院长、药房主任、医生个人受贿回扣、开方“处方费”等灰色收入，也极容易与药房的批零加价搞混。似乎是因为国家投入不足，医院为了维持生计而不得已所为。 
　　其实，个人与集体还是有很大的区别。虽然不能说如同江河，“医风日下”，但与“大医真诚”、医之德、医之体总是相去千里。 
　　我慢慢接近了问题的起点。 
　　一天，我与国有医药集团某省分公司董事长汪为商谈一个课题报告，他肯定的说：医生要钱开始于1996年。 
　　汪为90年代初毕业于医科大学，先在一家公立医院作牙医，每天到医院上下班，本来有着稳定的职业和前途，几十年后当上主任医，成为科室甚至医院的负责人。 
　　一年春天，他照常在医院里上班时，走廊里阳光灿烂，明亮的光线中似乎飘散着药水味，有尘土浮动。他一抬头，看到满头白发平庸的一位老大夫走过，正向学生们交代一些琐碎的日常事情，他突然意识到，如此下去，“几十年后，我就成了现在的你”——没有比人生的道路一眼望得到头更可怕的。几十年都在医院、科室、走廊和家门之间走动，生活的意义何在？当天下午，他就向医院提出了辞呈，还没有等批准，第二天就独自乘火车南下，去了深圳闯荡。在公司打工，特别是头几年，历尽曲折，备尝艰难，曾经身无分文，家无隔夜之粮。再后来，推销药品，跑过很多医院，做到公司的部门经理。再后来，就自己创业，从事药品研发和销售。 
　　他说，开始时，请吃饭、送点礼品就可以了。1996年，他销售药品时，医生公开提出开一盒或一针，要提多少钱。当时他感到非常吃惊。请吃送礼，靠友情靠关系，已经走不通了。 
　　我感到惑然，为什么在1996年，而不是别的什么时候呢？ 
　　 
　　在这十多年间，此风越来越盛，越刮越猛。 
　　全国绝大多数公立医院蓬蓬勃勃发展，私立医院磨刀霍霍——此风大炽，这一切都已经成了公开的秘密，除非盲人或聋者。 
　　严重到了什么地步呢？ 
　　我国医药销售企业的副总告诉我，有一天他到北京医院看一位住院的友人，在医院里碰到一位药品经销商，即所谓“药虫子”。那人问他，你们公司有没有200元钱以上的一支药，他可以代理经销。下面是他们对话的原话，我照录： 
　　 
　　你要那一类的？ 
　　还是抗生素、肿癌药、心脑血管和营养药4大类。 
　　一年能经销多少？ 
　　上亿元吧。 
　　一家医院？ 
　　我主要这一家。 
　　那你怎么销啊？ 
　　那人笑了笑说：我雇了十多个人，天天到相关科室“上班”。医生开一支药，我就给他派100元。 
　　我想起，在医院进进出出的白大褂里，在如流的病人中，混迹着那么多的药贩子，医生开出的药方，当即就可以按比例大把大把的收取提成——而这一切有效无效的，都要病人咽下，或汩汩地注入血管体内，真是不寒而栗。 
　　谁愿意把钱不明不白地送给院长、主任、医生，装进他们的腰包？我们是不得已而为之。医药公司，无论是国企还是民营企业，董事长、经理还是医药代表们，谈到此类话题，总是显出一脸的无奈。 
　　在中国，公立医院占垄断地位。80％的药品要在医院，通过医生的处方销售，不打点、不打通相关环节——无论是政府招投标、还是挂网采购——是进不了医院的。这我在下面还要谈到。 
　　 
　　45 夹着“外带器械”进手术室的医生 
　　“外带”是一个相当专业和名词。 
　　在前面的章节中，我们已经谈到哈医大二院天价医疗费用的纠纷中，我们看到了巨额的“自购药”的影子。 
　　药品有“外带”，即医生把药品带进医院，直接向病人推荐销售。我们过去都能见到一些医生科室里，偷偷摸摸藏着什么“特效药”，直接卖给病人。更多的发生这类向病人推销自制药的，多是些不入流的江湖郎中，以家传祖传秘方之名，把药品编号，病人上当后，吃下去也不清楚。 
　　卫生部明文规定医生不准向患者推荐自购药，也不允许自购药在医院里使用。 
　　经过几次治理，现在公立医院医生私自在医院中卖自带药的现象已经少见了，代之为“自购”，即医生要病人到指定的地方购买指定的药，然后带进医院使用。哈医大二院天价治疗费用的纠纷中，自购药达400万元，因为是病人“自购”，这方式的变换在法律上难以认定——没有高明的医生“指点”，病人知道去什么地方“自购”吗？ 
　　现在，一些医院实际存在的情况更加严重。 
　　不仅是药品，外科医生还可以把价值昂贵的手术设备耗器械一并“外带”进医院、带进手术室。而当医院发采购单购买某种型号、某个厂家的产品，付款结账的时候，这些人工关节之类已经装到了病人身上，耗材也早已作为卫生垃圾处理掉了。民工可以开胸验肺，还没有可以挖心验冠状动脉中的支架，或裂腿验人工关节的。 
　　 
　　“私自”把自备的手术刀和器械上手术台，这对很多病人来说是闻所未闻。 
　　你所信赖、以生命托付的医生，当你躺进手术室室、躺在手术台上，在麻药的作用下，渐渐失去知觉的时候，他所使用的超声刀的刀头、可吸收的手术线、心脏血管的支架、人工关节……凡是昂贵的，从几千元到上万元、十几万的“耗材”，一次性医疗器械，也许都是医生“私自”从医疗器械有代理商那里购来，直接带进医院的。一台手术下来，便可直接获得几千至数万元的销售回扣。 
　　实在不愿揭出这鲜血淋漓的真相。写到这里时，似乎已经超出了道德与伦理的极限，我感到一阵阵揪心的疼痛。 
　　 
　　在一家医疗机械公司的采购一栏中，我看到了某某医院某科主任、主任医生等多人的名字，还有些写着“个人”。 
　　这些医院全部是三级甲等大医院，其中还有部队医院。我真的不敢相信，这些看起来品行高洁、学术纯粹、德高望重的名医，怎么成了外带机械刀具的宰客的“操刀手”，而不怕承担道德上的风险呢？ 
　　一时思绪还不能够梳理通顺。“外带”的程序大致是这样的，医生确定病人动手术的时间后，直接向经销商要货，要几套超声刀的刀头、几个几号至几号的人工关节、若干心血管的支架、皮肤吻合器等等——当然全部是进口的高价产品。 
　　医生医院都可以先不付款，由销售人员直接携带这些产品送到医院，交给医生，带进手术室。病人手术后，用不完的由销售人员带回，退还给医疗器械公司。此时，销售人员就根据医生自购的情况直接派送回扣。然后，医生通知院方，进多少什么型号的医疗器材。写在医生名下的订单，最后由院方来结算买单。 
　　写出这一切时，我总觉得整个过程像一伙人的合谋。需要文学的想象，一般手术都是在上午九时开始的，病人八点钟就进行消毒，盖着白床单在手术室外等着。那么，销售人员一定是头天晚上，趁着夜色把手术需要的耗材器械送进医院或医生家中，鬼鬼祟祟，或者谦卑殷勤，像做一笔见不得人的交易。 
　　这种“医学的信息”和权钱交换的信息，永远不可能对称，也不可能公开。患者只是真诚地希望，即使存在风险，交易的产品的“质量”不会太差。 
　　 
　　从经济、工业、流通到社会学，再到医学，浅尝辄止从来不是我的性格，对浮层下的情况，总想了解得更深一些。 
　　不算太昂贵的超声刀的刀头，有一次性的和非一次性的。 
　　但医生总喜欢使用一次性的。非一次性的，手术中间要擦拭几次，费一点劲。而一次性的，可以直接计算到病人的医疗费用中。这种一次性超刀的刀头，批发价一套要3000元左右，到病人付费时，约6000元钱。无疑，大医院的医生不会像江湖郎中一样偷偷摸摸，而是落落大方，可本质上有什么不同呢？一次“外带”进手术室，即可获得一两千元钱的收益！ 
　　 
　　打一个比方，当你在饭店里吃饭时，规定酒水是不允许客人外带的。但你不会想到，服务人员不由分说上来的酒水，是他们自己通过熟人购买带进来的。 
　　“外带”，医生、销售人员直接结成了利益的共同体，这隐藏着一个极大的风险。在这个链条上，某些最贵的医疗机械、耗材，数量、质量、价格基本脱离了监管。无论是现实还是道义考量上，即使医生在把“自家的东西”进手术室后，仍能守住职业最后的底线，不会以次充好，少用多报；但这在体制外暗行的“钱路”上，风急夜黑，在暴利的诱惑下，难保其他人员不会怦然心动，存在造假作假的极端危险的可能。 
　　 
　　显而易见，任何高技术、看似完美无缺的系统中，只要存在“后门”和漏洞，就不能避免黑客、病毒的侵入。 
　　北京在前些年，就发生过每根价值数千元的一次性导管，在医院的手术中重复使用的恶劣情况，引起社会舆论的同声谴责。 
　　经北京市卫生局调查，酒仙桥医院在给患者做心脏介入治疗时，违背国家明令禁止重复使用一次性心导管。在2001年7月至2002年7月间，该院心内科医生熊某、王某，先后将价值49.6万元的心导管分几次转移到阳光时代等三家导管公司，两次使用部分导管。这就是说，医生把原给病人做的一次性导管，省来“卖”给了医疗器械公司，获取了不义之财。同时，北京市卫生局对酒仙桥医院进行了处罚。并责令该院停止开展“心内介入导管治疗”，限期进行业务整改，两当事人被暂停六个月执业活动。挪用和重复使用心导管的所得款项，将由有关部门按规定处理。 
　　为了防止类似医疗事件再次发生，北京市还专门成立了“血液透析质量控制和改进中心”和“医院感染管理质量控制和改进中心”。 
　　 
　　2002年4月16日，一位患者在北京酒仙桥医院被诊断为急性心肌梗塞，住院实行“急诊冠造+PTCA+支架术+临时起搏器”手术，并于同月23日出院。 
　　住院7天，手术应该说也比较成功。酒仙桥医院共收取了患者住院费用78374.54元，其中造影导丝198元，左冠造影导管352元，右冠造影导管352元，指引导管2048元，导引钢丝2048元，Y型三件套525元，冠脉内球囊12180元，冠脉内支架40950元。 
　　8个月后，《京华时报》等报刊报道了酒仙桥医院在做心脏介入手术时将一次性使用的导管重复使用。这位患者看到了新闻，觉得自己正是在这一期间在该院进行了心脏介入手术，于是就疑心自己手术时也可能使用了重复使用的一次性导管。 
　　他与酒仙桥医院联系，要求其告知在手术中所用的导管、球囊、支架的产地、厂家、产品型号、质量证明、来源、有效期等，要求医院明确告知导管和球囊为第一次使用，但酒仙桥医院没有给予明确的答复。患者认为酒仙桥医院违反了国务院颁发的《医疗器械监督管理条例》的规定，对患者重复使用一次性导管。从他的病历资料中，不能排除这种可能性，医院也没有提供相关的资料，不能排除冠脉内支架非法来源的可能性，侵害了患者的健康权、知情权，给患者造成了潜在的健康威胁和精神创伤，存在可能导致的血液传染和质量隐患。这个患者一纸把北京酒仙桥医院告上了法院，要求退还医疗费58653元。 
　　结果显而易见，败诉。 
　　病人哪有可能举证，只根据一篇报上披露的一则消息推测。有的早已使用了，扔到医疗垃圾中处理了，有的装到了体内，不可能取出验证。 
　　但许多真相，远没有到浪淘沙尽的地步。 
　　比如，成本为300多美元一根的进口支架，在中国飚升到了近2万元钱，价格始终居高不降，这是尽人皆知的事实。其中暴利都去了哪里了？ 
　　 
　　46“叛徒医生”的坐标——职业道德的回归与沦丧 
　　优秀医生有两个评价指标，首先是医术，还有一个是医德。其中医德的一个重要指标，就是是否从处方开药、查检和手术中，直接获取药商的药品、医疗器械、耗材的销售提成或回扣。 
　　相对于其他行业，医生是一个高学历高智商高技术的群体，当然其中不乏坚守信仰和传统的优秀人才，无论有着怎样的内部环境和外部环境。在药商的“蝇头小利”前不改初衷，也不会见大利而忘使命。但在不正之风已成“大气候”的情况下，相反，一些优秀的医生在医院中处境艰难，应该是主流的却成了边缘人。不说“放纵”，至少由于卫生行政部门的“宽容”，使医院内部发生的黑白变化，世态炎凉，变得非常暧昧，难以深究。 
　　2006年，被猖獗的回扣提成和贿赂几乎整体“攻陷”的医疗阵地上，出现了几个“叛徒医生”的渺小身影。比较著名的有安徽医科大学第一附属医院主任医生张曙、原上海某地段医院理疗科医生的陈晓兰、四川达州开江县医院外科医生的肖启伟、湖南的娄底医院胡为民。他们抵制红包、回扣，反对大处方，举报假冒伪劣医疗器械，向公众揭开了看病贵的惊人真相。他们成了几乎背弃了整个“群体利益”和“潜规则共识”的“另类医生”。正是由于他们的存在， 
　　“叛徒医生”肖启伟因为举报医疗回扣“8年抗战”，而获得了卫生部部长的接见。 
　　肖启伟说：“全国的医生是200多万人，加上护士是600多万人，大家都知道药品回扣这个事，但能公开站出来举报的，据我所知，很少。这么多医生集体收受回扣，却不出来举报，面对老百姓看病难、看病贵，都不吭声，这是一个悲剧。“ 
　　“大家都知道”——但整体沉默，大家都轻易地放弃了那份光荣，那一份责任。 
　　 
　　在这一人数不多的群体中，我们应该记住张曙医生的名字。 
　　几年来，安徽省妇联“春蕾计划”办公室每个月都收到一个人为失学女童捐资，每次千余元至数千元不等。2007年，他们才知道那个人并不叫李存田，也不是教师。他的真名叫张曙，是安徽医科大学附属医院急诊内科主任医师，所捐款项都是他每个月的药品回扣。 
　　1996年，是张曙医生第一次实名举报过医药回扣时间——这与我在前文所说的医院比较普遍“索取药品回扣”时间惊人的相同。张曙向院领导、安徽省卫生厅实名举报本院个别医生为多拿回扣，给病人乱开药、乱检查。 
　　张曙说：“第一次举报没有任何反响，我也没再过问，当时药品回扣还不是特别严重，大家对它的危害也认识不足。” 
　　张曙是一个有为有守、充满家国情怀、知其不可为而为之的圣徒一类的医生。1999年初，张曙接到《人民日报》一位记者来电，准备刊登他的举报材料。记者问：“你为什么要举报？”张曙回答：“药品回扣不光坑害患者，也把好医生变成坏医生了，再这样下去不得了。” 
　　出于保护作者，这位记者劝他不要用实名发表，张曙想了想说：“那就用牛汉吧。”《人民日报》配“编者按”发表了张曙的《医疗回扣为何屡禁不止？》。他在文中详细列举了安医附院回扣成风的现象和事例。 
　　从那里起，医生开检查费回扣在这所医院中不见了，但药品回扣至今依然存在。大约检查回扣是医院的规定，而药品回扣是药商、医药代表和医生个人之间，涉及的面也更广。 
　　当时，张曙决定举报的原因是，医药回扣风已经到了很少有医生能够抵挡的程度了。他发现，一位他十分敬重、素来对病人很负责的著名老教授，舍弃一种便宜的常用药，给一位病人开了大剂量昂贵药，而这种药的说明书上就注明对此类病人禁用。 
　　据张曙介绍，1993年前只有少数药品有回扣，比例很低，也只有极少数医生收回扣。到1996年，收回扣的医生就不是少数了，但基本还在合理用药，只有极个别医生为了多拿回扣而故意开高价药，他举报的就是这“极个别”。到他再次举报时，有回扣的药品品种大大增多，回扣比例也大幅提高了，身边绝大多数医生都不同程度地收回扣，多的一个月可拿2000多元。2005年凤凰卫生在采访张曙，做社会能见度节日时，记者问一个月最多的能拿多少？张曙说，“每个月最多的，我没有证据，但我听他们讲，一个月有超过1万元的。” 
　　在投书媒体前，张曙先向安徽省卫生厅寄了举报材料，并找当时的卫生厅负责人当面反映，毕竟是家丑啊。使张曙没有料到的是，这位官员“觉得我这个当医生的挺搞笑，全国都这样，有什么大惊小怪？” 
　　举报信发表后，医院开了几次会议，张曙说，这些会成了“声讨会”，指责他“坏了医院的事”。这一年，安医附院本已通过全国百佳医院评比初审，因为他的举报而“泡了汤”。 
　　而省里有关部门组织调查组到医院时，没有一个医生承认自己拿过药品的回扣。医院的负责人在会上说：“调查表明，只有张曙一个人拿过几十元钱，我们医院没有人拿过回扣！” 
　　开始一个多月，医院就诊病人骤减，医药代表们也不敢登门，后见没什么下文，一切又恢复“正常”了。 
　　失望之余，张曙给自己定下“二不原则”：对医药回扣，一不要，二不举报。他相信，终有一天，“医药回扣”这个让医药界蒙羞、让病患者受难的名词会成为历史。 
　　随后，张曙在北京进修一年。其间所见所闻，让张曙甚至对自己以前举报行为是否正确也产生了怀疑，“很多地方医药回扣比我们这儿厉害得多”，单单举报安医附院，他觉得也似乎有些不妥。 
　　张曙进修所在的是北京一家大医院。这里有很多著名专家、高学历人才，他们水平高、很敬业，可对于药品回扣，极少有人说个“不”字。国外折合人民币2000多元一个的心脏支架，在国内却需两万余元，医生给病人装一个支架能拿回扣2000元，而有的医生一年能用一两百个。和张曙住一个宿舍的，有来自全国好几个省区的进修医生。在日常交流中张曙发现，各地回扣风并不比安医附院“风力小”，而且大多数人都对回扣多的同行抱着羡慕的心理。张曙说：“看到、听到这些，我人都晕了，这些医生本来都是好人，可怎么都在收回扣呢？” 
　　2002年安医附院被省里初评上安徽省精神文明标兵单位，向社会公示征求意见。“违规者得表彰”，简直要把假戏真做到底。张曙说：“看到这，我心里很难受，这些年回扣越来越厉害，没回扣的药卖不掉，过度治疗浪费资源越来越严重，几乎所有的临床医生都涉足了，怎么配得上精神文明标兵？” 
　　按公示的投诉电话、信箱，张曙再次实名举报。 
　　他的举报材料被批转到省卫生厅，2002年6月卫生厅两位部门负责人找他谈话。令人奇怪的是，对举报，不是去查找问题，而是要张曙“出示证据”。张曙当场拿出一些证据，其中，有数张署名“戚德余”大夫所开处方的电脑缴费单。张曙说，请你们查查，我们全院有没有“戚德余”这个人？这些处方是我开的，缴费单上怎么变成一个根本不存在的医生的名字？ 
　　原来，张曙发现，在药品回扣网络中，统计医生处方是一个重要环节，医院计算机中心统计每位医生的用药品名、数量，提供给药商，药商据此给医生计算、送达回扣。为了对付张曙这样“不可靠”的医生，有人专门编设了“戚德余”这个名字，把他们的处方计入这个名下。张曙说，这样，不拿回扣的医生就不会发现自己在“挣”回扣了，而“戚德余”的回扣，去向谁也不知道。 
　　 让张曙大吃一惊的是，在他向省卫生厅有关人员出示证据的当晚，医院的电脑收费系统“坏了”，改成手工收费。他给接待过他的卫生厅干部打电话，第三天，计算机系统又好了，“戚德余”不再出现，而张曙开的处方，病人缴费时仍被换成别的医生姓名。医院最终还是评上了当年度安徽省精神文明标兵单位。 
　　“李存田”是张曙与医药回扣无奈抗争的又一个“产物”。2003年3月，张曙与院计算机中心交涉，要求将缴费单改成自己的名字。张曙说，他的这一举动也许让人产生了误解，以为他是想拿到自己名下的回扣，“大家都在拿，你还能守住底线吗？”用上真名的张曙，第二个月就有药商送来了回扣。张曙说，我当时想，这不干净的钱，我当然不能放进口袋自己花，可与其让它流失，不如把它用到干净的地方去。张曙收下第一个月的回扣款，送到安徽省妇联儿童工作部，捐给“春蕾计划”。一开始，他不愿透露姓名、身份，连收据也不愿要，工作人员一再劝说，他才说，我叫李存田，是位教师。张曙告诉记者，“李存田”取自当年帮他发文呼吁打击医药回扣的两位老记者的名字，“他们很正直，有职业道德，当年医院通过关系找到他们，可他们还是顶住了。” 
　　此后，张曙每个月都去捐款一次，直到他再次实名举报，也就没人再送回扣了。至此，他已捐出4万多元“回扣款”。张曙说，我的回扣与不少医生相比要少，因为我是在合理用药，即在疗效可靠、副作用少、价格便宜的情况下拿到的，要是有意吃回扣，翻一番也有可能。有的医生月收回扣可达万元。 
　　医院里，一些进修医生闲下来时，还“盘点”每天开药的品名、数量，以及可获得的回扣。现在，大家都已经习惯了，人各有志，大路朝天，各走一边。作为一个医学教授，张曙平淡地说，现在他在医院里也并未受歧视，各人做各人的事。有人问他，钱少拿了，家里不会对你有什么意见吗？他说，我对生活的要求很低，也没有不良嗜好，每月的工资都交给妻子管了，她对我不会有什么意见。 
　　 
　　张曙最近一份实名举报信的标题是《遏制腐败改善民生》，在人民网上公布。这封信值得认真一读： 
　　 
　　2006年，中央部署治理商业贿赂，但我所在的安徽医科大学第一附属医院，长期医药腐败、基建和物资采购腐败，至今毫无收敛。一、医药腐败。最近几年，社会上普遍反映“看病贵”。看病贵的主要内容是药费贵、材料费贵和检查费高。因为许多药品有“回扣”促销，医院对病人滥用药物，从而浪费了医药资源，加重了病人负担。 
　　安徽医科大学（第一）附属医院2008年度业务收入9.74亿元，其中药品销售收入4亿8000万元。2009年2月，在医院职工大会上，安徽医科大学校长要求第一附属医院今年的业务收入升至14亿元。据不完全统计，目前医院有回扣的药品140多种，如拉夫咪啶、司帕沙星、头孢地嗪、头孢孟多、头孢特仑、磺胺嘧啶银、阿德福韦、胸腺肽、薄芝糖肽、康艾注射液，等等。药商给医生的回扣占药品零售价的10%～20%之间，少数药品的临床回扣达30%。在医院里，有一个网络系统。医生开了多少药，由院长安排计算机中心工作人员统计处方，为药商发放回扣款提供依据。如医生开100支头孢地嗪，可得回扣1500元；开10瓶磺胺嘧啶银，可得回扣500元。极少数掌握药品进销权的人，捞取了巨额回扣。 
　　安徽舒城县一位农村女病人，两下肢烫伤，住院13天，花去医药费13410元。由于家庭经济困难，不能续交医药费，出院时，伤口结痂处化脓。回家后用注射器每日抽脓，用草药外敷治愈。该病人住院期间所用“头孢地嗪”等有回扣的药品花费5000多元，药贵且疗效不好。 
　　安徽霍邱县农村学生袁××右上肢外伤，先后就诊三家医院，其中在安医附院住院两次。患者累计花去医药费7万多元，至今伤病未愈。当地的合作医疗只能报销15000元，其家庭经济已经跌入贫困状态，现仍需筹钱继续治疗。 
　　最近几年，中央三令五申，禁止医疗机构和个人收受药品回扣。2005年7月，医院药剂科一位副主任因长时间反复收受众多药商的巨额贿赂，被合肥市检察院逮捕，关了4个月后被“取保就医”，最后竟“无罪释放”。2006、2007、2008和2009年，先后有新华社、人民日报、中国青年报、中央电视台、凤凰卫视等主流媒体对这家医院作了调查和采访，集中曝光医疗腐败问题。然而，时至今日，安徽医科大学第一附属医院的药品回扣风仍然猖獗。 
　　更为滑稽的是，安徽省卫生厅和省政府纠风办公室先后授予安徽医科大学第一附属医院“诚信医院”、“医德医风示范单位”等荣誉称号。 
　　安徽的医疗腐败，其背后是一个庞大的利益集团。还有省委个别领导作保护伞，因而难以查处。 
　　医药回扣的根子不在医生，而在于医疗体制的缺陷和医药卫生界部分官员的腐败。例如：广东丽珠集团生产的“头孢地嗪”，出厂价每支12元，医院进价64元，零售价每支74 元，医院本身只得利润10 元。其中间52元的利润空间就是腐败利益；再如：海南省灵康药业公司出品的“头孢孟多”，出厂价每支7元，医院进价36元，零售价每支41元。这些药品都是经过公开招标进入医院的。 
　　中国的医生受教育程度高，工作辛苦。安徽经济不发达，政府对卫生事业的投入有限。病人抱怨看病贵，医患关系紧张，医务人员的执业环境恶劣。医生收受回扣，既可恨，又可悲。 
　　二、基建问题 
　　近10年来，医院年年盖楼，年年翻修。截至2005年底，医院已经拥有建筑总面积32万平方米，其中业务用房20万平方米。2006年度，耗资1.9亿元的病房大楼刚刚建成，又开工建新的病房楼。目前，该大楼已经竣工，造价超过3.6亿元。同时，医院还拿出5000万元给安徽医科大学，在梅山路盖楼。 
　　1999年盖成的医院门诊大楼，由安徽省第三建筑公司承建，其质量优良，布局合理。然而，就是这样好好的一幢楼，其分诊大厅和输液大厅及其他楼层，在1999-2008年的9年时间里搞了5次翻修。好端端的大理石墙面、大理石柜台，昂贵的大屏幕电子显像屏，给砸碎。反复砸，反复修。广大医务人员看在眼里，痛在心里。  
　　安徽医科大学建科技大楼，附属医院出资一半。启用后，发现中央空调的压缩机坏了，要求厂商更换。各楼层的门锁、窗框和自来水龙头都有毛病，只好报废，医院再花钱买一批新的换上。  
　　三．物资和设备采购问题 
　　安徽医科大学（第一）附属医院现在已经拥有医疗设备总值3亿4000万元（折合人民币），包括64排螺旋CT、ECT、超导MRI、X-刀、数字血管造影机，等等。医院设备号称“省内领先”，“华东地区先进水平”，已经充分满足临床和科研需要。目前，又在筹款进行新的一轮大规模采购仪器和设备。 
　　医院采购仪器设备的热情为何如此之高？请看下列事实，可知幕后之手。医院计算机中心采购“防火墙”一项，中国科技大学下属的科技咨询公司报价20万元，上海和南京的商家分别报价19万元和23万元，医院最终花84万元购进了“安徽神洲泰岳科技公司”的防火墙。后因技术故障，此防火墙长期废置。84万元就这样浪费了。 
　　医院专家门诊部实际购进一台快速冰冻病理切片机，却汇出两台机器的购货款，并在财务科做了帐。后被有关人员发现，但无人负责。  
　　2005-2008年度，医院内许多办公用电脑使用的硒鼓是旧的，医院花正品的钱买的墨盒是假冒的，有几次竟是空墨盒。 2005-2009年度，医院先后在江苏省扬州市一家私营企业购进十多个批次的医用器具，都是劣质品。  
　　医院花费154.8万美元购进一台美国产螺旋CT，使用两个月后，爱克斯球管坏了。据一些专业人士反映，其技术性能比其他公司低价位CT还要差一些。  
　　在安徽，医药腐败、基建腐败和物资采购腐败普遍存在。例如：安徽省涡阳县医院盖门诊楼和急救中心，院长王某先后收受建筑商、药商和医疗器械商的贿赂，总额800多万元（见2006年7月19日安徽日报和涡阳县纪检监察网）；安徽省卫生厅建培训中心，副厅长严××收受建筑商贿赂5万美金。严××还在某医院心脏外科私设小金库200多万元，被检察院查实。因为有人说情，检察院对其免于起诉；2008年，国家在安徽省芜湖市搞医疗改革试点，实行“医药分开”，也没有减少回扣现象（见2008年8月28日人民日报）。  
　　最近几年，中央提出科学发展观，各级政府更加注重民生问题。我们认为，解决人民群众看病难、看病贵的问题，一要增加政府对卫生事业的投入，并为城乡居民提供基本的医疗保障；二要遏制腐败，减少卫生资源的浪费。我们认为，如果把安徽医科大学（第一）附属医院作为一个标本，对其进行剖析，可为我国的医疗卫生体制改革提供借鉴。 
　　我们是安徽医科大学附属医院的职工。有关方面若能前来调查，我们可以提供相关资料和证据。 
　　 
　　作为一名医生，我想自然难以保证其举报内容的绝对准确，但他以实名投书，已经很不容易了。 
　　异彩总是与怪异现象交相出现的，清者自清，我们在浩浩的世风下，还能听到这一声声呼喊，已经很不容易了。 
　　 
　　十余年，医生开药拿回扣之事，愈演愈烈。 
　　卫生行政部门清楚地知道，各级医院普遍存在将医生的奖金与医院的医疗费收入直接挂钩的做法。这是激活“医院药品销售加成”，获取药品最大利润的有效措施。 
　　这种“激励机制”进一步分解、落实到个人，即是药品销售“越过”医院、药房，“回扣”和“处方费”根据开药的数量药价多少，直接“派给”医生——在相当程度上，把几十万医生队伍直接变成了“商人”，变成了药品推销员。这对我国医疗卫生队伍带来的根本性危害，烈火烹油一般，难以言喻。千百年来，一代又一代医生用崇高精神浇筑的信仰的殿堂，如今有可能毁于一旦。现在，总体上说，医生的职业已不太受人尊重，即使在网上手机短信上，也是贬多褒少，有些话还说得很难听。这已经不是职业的评价或者期望，“鹧鸪声住，杜鹃声切。啼到春归无寻处，苦恨芳菲都歇”。如果连这些声音都听不得了，那只有杏林梦中休，花空烟水流了。 
　　开高价药有回扣，卖进口药有提成，而且回扣和提成比例，一般高达20％左右，个别的甚至可达100％。而这一切，人们有目皆睹，卫生部门行政管理部门也心知肚明，一些人居然装聋作哑，无所作为，甚至默许纵容。 
　　不进行切实治理，“看病贵”的问题永难破解。 
　　不进行切实治理，不管什么医疗保险、合作医疗，在迅速上涨的药费和检查费用面前，财政和资金上的窘迫将难以避免，到头来只能网破网空。 
　　 
　　47 社会责任，医生难以承受之重 
　　2008年，对中国社会造成巨大冲击和震撼的，是“三鹿奶粉”事件。 
　　据说早在7月份，很多医生就开始怀疑三鹿奶粉是导致婴儿结石的原因了。“但考虑到三鹿奶粉是名牌企业，此类问题过去也没有发生过，这种不确定的消息一旦传出，可能给企业带来不可估量的损失，并且由此造成社会混乱，医生们并没有将这个消息公之于众.”一篇题为《医生的社会责任感》的文章认为，“这是一个典型的社会利益与医生职业责任相冲突的案例。”文章作者希望国家能出台相关免责规定，建立健全的公共卫生管理体系，鼓励医生将问题公之于众，积极履行社会责任。 
　　文章发表后，在网上受到了很多医师网友的关注，点击率很高。但出乎意外的是，大部分回帖者的态度消极。 
　　这些回帖观点相当有代表性：“社会对医生的期望值太高了，以致人们大多在强调医生的社会责任感。其实医生只是社会中普通的一员，其所能承担的责任也是有限的。非要把其责任提高到社会认可的道德标准，未免太过苛刻。” 
　　“当今的社会环境，医患关系以及医生的生存压力，使医生被迫选择——不求有功，但求无过。” 
　　…… 
　　如果一条鱼死了，大约是鱼本身的健康问题。所有的鱼都呈现同一种不死不活的面貌时，确实应该考虑池塘的环境，是否真的缺氧，是否污染太重。由是观之，对当前的社会和医疗卫生的普遍现象，人们必然会生出许多感慨。 
　　 
　　并不要求全部医生，只要有一些人，哪怕为数不多，在天灾人祸正在悄悄降临时，能挺身而出，洞察一切，用科学精神照亮，就已经足够，值得敬仰了！ 
　　兰州解放军第一医院泌尿外科主任张伟这年6月份就收到了一例肾结石重病患儿，成功抢救后，他们都很高兴。谁知，7月里又来了三四个相同症状的婴儿。从医20多年的张伟从来没有遇到伴有这么严重并发症的婴儿双肾结石。为什么现在有那么多病人，并且年龄都这么小？是什么原因导致的？是否存在不合的原因？是不是钙含量过多？也许仅仅是出于探究疾病根源的好奇心，张伟和他的同事们先后5次开会讨论。婴儿肯定不会去补钙。“吃什么奶粉？”医生们不约而同地提出了一个问题。事情的真相就这样揭开了。有的病因相当复杂，是否发现疾病异常，找出原因，与科学精神，也与技术水平有关。但是否报告，以怎样方式向有关部门和公众披露，确实与社会责任感相关了。 
　　 
　　2008年手足口病的发现者，安徽阜阳人民医院儿科主任刘晓林，曾经因为揭开2004年轰动全国的“大头娃娃”事件，而使阜阳再次受到媒体的关注和指责。“大头娃娃”事件的成因也相当复杂，大抵是以廉价的不合格产品销往市场，主要是奶粉营养成分含量过低，作假者有多人来自温州，据说打击后，在浙闽交界处无照生产。刘晓林因此被认为给家乡“添乱”、“抹黑”。她深感委屈，她并不后悔。 
　　凭着对患儿的同情心和对异常病症的警觉，她再次成为手足口病的最早发现者，为抢救后来更多的患儿节省了时间，被誉为“阜阳的钟南山”。在接受媒体采访时，她说：“还真的犹豫过”。她一方面担心自己太仓促，搞错了；另一方面担心报告会给阜阳带来一场“风暴”，惹出麻烦。她这种担心是有理由的，这几个媒体关于阜阳的报道，总是负面的多，好的少。但是，作为医生，她想到了自己的责任。“报错了总比不报强吧。报错了肯定有压力，但明明感觉到异常，总是得上报，让上级来调查核实。两天内三个孩子没了，作为一名医生，就没有一点同情心和责任感吗？” 
　　社会无法期望所有医生都像刘晓林、张伟等医生那样，有高出常人的正义感和道德感，不计个人得失，情怀高尚，坚守职业的社会责任。但有他们在，整个职业和群体的人气和精神指数，无疑得到了极大的提升，不至于被“养家糊口”之类平庸冷漠，甚至卑贱猥琐所淹没。
第七章、医生们（下）
　　“为民医生”存在的意义——频发的医疗事故：利益链条和处事流程——医生要不要多点执业——卫生部的公共形象危机——业界的生态更值得关注——左右不分的手术——“高薪养医”是否可以杜绝不正之风？——王争艳，小处方的证明——道德底线必须坚守
　　
　　48 “为民医生”存在的意义
　　娄底是湖南中西部不算太发达的城市。
　　娄底中心医院之所以出名，是因为出了个被称为“为民医生”的胡卫民。几年来，众多媒体都对他坎坷的遭遇作过报道，在全国激起了很大反响，引起人们持久的关注。
　　他不但在当地出名，连美国的《华尔街日报》也刊登了这位中国内地小城医生的事迹，称赞他免费举办预防高血压的科普讲座，向人们发放治疗高血压的廉价药品等。通过互联网向胡卫民医生咨询健康问题的人成千上万，这使他深受当地低收入人群的景仰。《华尔街日报》的报道称，胡卫民的努力使他闻名全国﹐但他所做的医疗科普工作却使他在自己供职的医院中成了被排斥对象。
　　胡卫民第一次提出辞职，是在2004年底。他在辞职信中写道：“我之所以提出辞职，是因为我痛恨医疗腐败，对于医院利用开单提成、药品回扣、违规收费、巧立名目收费等不正之风来创收的做法十分不理解……”，“医院个别领导两眼盯着的是病人的钱袋子，而我更加关注的是病人的健康，为什么现在有些病人花钱多，病难好？我认为不是医生的医术下降了，而是医德滑坡了！”
　　他写好辞职信后，交给了中心医院院长杨志毅。
　　连胡卫民自己也没有料到，他的愤然辞职，在娄底甚至在全国引起了轩然大波。
　　胡卫民医生的遭遇得到了各界人士和媒体的同情、声援，一些患者更是奔走疾呼，3000多名群众联名写信挽留：胡医生不能走！
　　2004年12月，《光明日报》最先以《他为什么离开这家医院》为题，报道了被群众誉为“为民医生”的娄底市中心医院副主任医生胡卫民，因无法容忍所在医院医疗腐败而愤然辞职的消息。
　　2005年3月7日，中央电视台《新闻调查》栏目以《医生因揭医疗黑幕被迫辞职内幕》为题，对“为民医生事件”进行了详细披露，胡卫民和娄底市中心医院院长杨志毅，一同成了社会各界和全国媒体关注的焦点。中央电视台还将胡卫民列为2005年“年度十大法治人物”候选人。
　　在此之前，湖南省和娄底市派出了由13人组成的调查组，在医院展开了为期四天的调查。
　　调查组找胡卫民谈话。胡卫民刚进门，调查组一个成员就质问：“你40多岁的人了，还不清白（湖南话意思是愚蠢），人家不敢说，你充什么好汉？！”胡卫民愣住了。他们询问了很长时间，最后，要胡为民在笔录上签字，他这才发现，寥寥几张纸上有关医疗腐败的具体问题，大都没有记录。事后，据当地媒体揭露，接待调查组的一位政府部门负责人人，竟然到被调查单位娄底中心医院，违规报销了调查组人员的花费1万余元。于是，有些阻隔，看上去好似薄薄的一层纸，一捅进去，转眼就成了“铜墙铁壁”。
　　不久，调查组宣布了调查结论：胡卫民热心为患者服务是好的，可他反映的娄底中心医院只是“发展中存在的小问题”，算不上医疗腐败。
　　2005年2月4日，杨志毅在试用了三年后顺利转正。上级部门认为他有魅力，成绩突出——其政绩“突出”表现在医院的创收和盈利水平大大提高，医院门诊病人增加了三分之一，住院病人增加50%，年收入达到1.1亿元，翻了近一番。
　　杨的另一个突出政绩是：医生收入增加、职工待遇提高（人均工资从2001年的2万元增至每年3万元）、基础建设提速（建成新门诊、外科大楼）。在娄底，中心医院的“票子”“房子”和“机子”（大型设备）成为其政绩的标志。其实，效益的彰显，收益的增加，很多并不是通过加强管理、提高服务水平获得的。娄底市审计局的审计资料显示，2003年至2004年5月间，娄底市中心医院有点名手术费、点名麻醉费、急诊处置费、气垫床费、备皮费等名目繁多的乱收费。药价虚高、开单提成、一次性医疗设备重复使用，仅光子刀的开单一次提成就有数百元。
　　为此，胡卫民医生深感郁闷，考核一家医院的，仅仅是经济指标和创收水平吗？君子爱财，取之有道。娄底是个穷地方，老百姓看不起病、吃不起药的现象还很普遍，我们不能一味攫取他们的救命钱。明明有不少问题，怎么全都成了业绩？
　　杨志毅的底气十足，在医院的领导会议上拍着桌子说：“胡为民要走不那么容易！他要把医院的损失补回来才能走！一些人想搞垮医院，对这些人该抓的要抓，该判刑的要判刑！要彻底清算！”
　　也许出于对“改革人物”的保护。2005年9月，杨志毅离开娄底中心医院，平调到娄底职业技术学院，任党委副书记、副院长。
　　一年后，娄底市检察机关在办案中发现杨志毅有重大受贿嫌疑。2006年10月30日，涟源市检察院决定对杨监视居住，由涟源市公安局执行。不料，几天后的凌晨，杨从监视居住地顺利潜逃，消失了近8个月。2007年7月28日，杨被娄底警方抓获归案。2008年5月4日，娄底市检察院以杨志毅涉嫌受贿罪向娄底市中院提起公诉。
　　经查，2002初至2004年底，杨志毅在任娄底市中心医院院长期间，在医疗设备采购、工程发包过程中，利用职务，为他人谋取利益，先后16次收受他人现金共计450万元。3年中平均年受贿150万。迫害胡为民的杨院长终于受到了法律的制裁，
　　如果，把纠葛恩仇限于两个人之间，是非胜负已经分出，尘埃落定，胡卫民也似乎可以扬眉吐气了但事实并非如此，胡卫民医生恶劣的工作环境依旧。
　　基本可以肯定，胡卫民与娄底医院，不是一个医生与医院院长的爱恨纠葛；更不是一个医生与一群医生、一群药贩子的激浊扬清。横亘在胡卫民前面的，是现行医疗体制的种种弊端，是这种弊端滋生的种种腐败——这导致了一些单位、一些行业、一些政府行政管理部门的集体失语，整体尴尬。一些人如鱼得水，而一些正直的有良心的医反成了“另类”。
　　
　　胡卫民多次要求辞职，是医疗卫生体制最令人寒心的冷漠，见证了一些医院整体性的质变。《华尔街日报》的报道说，“世界上没有几个国家会允许医生从患者身上如此直接地赚钱”。可在中国，如此下流恶俗的世相，充斥了眼瞳、灼伤了无数人的心灵。
　　有一些场景需要回放。
　　胡卫民出生在全国贫困县之一的湖南新化县，父亲是一个老实本分的小学教师，母亲终年在田里劳作，以致把一个女婴产在稻田，因为脐带没消毒，几天后孩子死了，这给母亲的心留下了永远抹不掉的痛楚。为了未曾见面的姐姐，也为了患病的邻里乡亲，年幼的胡为民发誓将来当医生。1981年，他考入了衡阳医学院，毕业后分配到娄底市中心医院，成了脑干科的一名医生。1998年，他参加一次全省性的心脑血管防治工作会议后，得知高血压等心脑血管疾病患者众多，也成为人类的主要“杀手”时，他回医院后，报请领导批准，在内科门诊旁边的一间煤房里，挂了一块心脑血管病咨询门诊的牌子，用一块白布把房内堆放的煤球隔开，再摆上一张桌子，开始了心脑血管疾病的治疗和预防工作。高血压是慢性病，必须坚持长年服药。为了让低收入者吃得起药，胡卫民研究出了不的治疗方案，不仅降压效果好，而且费用低，一个月只需要十几元钱。为了让更多的市民掌握心脑血管病的预防，胡卫民数年来坚持如一日，每个周末都到社区义务讲课并现场义诊。他还自费编印了十多种科普小册子，免费发放给群众。越来越多的人慕名而来，胡卫民的诊室渐渐成了医院里病人最拥挤的诊室。
　　胡卫民走出医院，到基层社区。预防，必然会使发病降低，造成到医院就诊病人的减少；
　　胡卫民开低价有效的必需药品，这必然与医院多检查、多开药的创收政策发生矛盾；
　　胡卫民不取开方提成，不收回扣。开单提成取消后，一些科室的利益受到重创。风狂雨妒，怨恨声声。有同事在网上骂：“胡卫民使我每月减少了3000元钱收入，不得好死。”在一次会上，有的同事指着胡为民的鼻子威胁道：“开单提成是全国医疗行业的普遍问题，你为什么把内部规定捅出去？如果三甲医院的牌子摘掉了，你要小心脑袋！”光他心血管病科室的牌子，就被砸碎、扔掉16次。连他的儿子也多次受到威胁。
　　找胡医生的病人太多，一个人忙不过来，他想科室能增加几个人。医院领导为难地说：“不是不给你派助手，让护士到你那里去，人家都不愿意，我们也没办法！”几年来，胡卫民只好自己出钱请两个助手帮忙，这在公立医院是少有的。
　　写这一部分时，我重看了2005年初中央电视台采访胡卫民的采访实录。当时，还是有一些医生职工理解和支持胡卫民，只是不愿站出来，在镜上露面罢了。而现在，这一切都渐行渐远了。关卿何事频鸣咽？痛千呼万唤无人应，空啼血。
　　如果说，胡为民与一位主任对不上眼，可能有同性相斥、互不相容的因素。但胡为民几乎遭到了所在公立医院整体性的排斥。2005年12月5日晚，胡为民当小学教师的父亲离开了人世。父亲弥留之际，对儿子说的最后一句话只有两个字：“坚持！”
　　六年前，胡为民母亲去世，他所在医院大内科医护人员有七八十个人，几乎都来了。时过境迁，这一次大内科一百多名同事，没有一个来吊唁。人间冷暖的变化，不是比比严寒更彻骨吗？
　　冰火两重天。得知胡医生父亲去世，许多相识和不相识的娄底百姓，络绎不绝地来到他家，陪着胡为民给父亲守灵。四五十名退休的干部职工，自发地组织起来，排着队，举着横幅，抬着花圈，浩浩荡荡地去吊唁。去胡家的路上，这一大队人特意大张旗鼓地穿过娄底医院的大院。这时有很多人围观，院方有点紧张，他们来干什么？是对胡医生受到的不公表示愤懑和抗议？——这是来自群众的声音，民间自有自己特殊的表达。
　　父亲追悼会那一天，偌大的追悼大厅，满满地挤了四五百人。他们绝大多数是患者。他们赋诗写挽联悼念胡为民的父亲，感谢他给娄底人培育了一个好医生。他们握着胡为民的手安慰他：“胡医生，我们支持你，你不孤单，你还有很多亲人！这已经跟一些人千篇一律的评价、与生荣死哀无关了！
　　胡卫民获得了2005年度“十大风范大国民”的称号，凤凰卫视在获奖词中说：“在一个潜规则大行其道的行业，我们太需要出现一个胡卫民。因为他的存在，可以提示我们改良现行医疗体制弊病的必要和迫切，并进而提请我们社会所有人的关注，从而让我们获得一种改良的契机。通过他的当选希望管理层能关注和加快医疗改革，为老百姓谋福利！”
　　应当理解和体味媒体这番苦心和用意，也是人民群众对医疗服务行业的期盼。
　　风霜雨雪，春夏秋冬。伴随着全国医改的讨论和争论，又几年过去了，起起落落，他依然整天忙碌着为百姓治病，风范依旧，个人的境遇一点也没有改善。真是，老去丝尤密，酸来心愈丹。杏林手，难疗人间病，乍严寒。
　　
　　49 频发的医疗事故：利益链条和处事流程
　　初冬的温州，寒流袭来，细雨蒙蒙，天气阴冷。
　　我正在参加一个民间博物馆的落成。两年前，为碗窑博物馆题写了馆名。博物馆建在山上古村落边，原贡生宅院旧址，破败不堪，现重修一新。山村闹得很红火，锣鼓、布袋戏、还有三百年来制瓷工艺的陈列，许多外地的商人老板都回乡，和村民们大碗喝酒吃肉。我头一次出来连电脑都没带，心想，多日写作医改压抑的心情，至此可以放松一下了。
　　手机响了，是北京医药界一位老同志打来的。他说听说你在写医改的书。我说是啊。
　　他一口气在电话里讲了二十来分钟。他说，这几天有几件事想跟你说说，一是南京儿童医院，由于医生的冷漠，儿童致死。二是北大医院治死北大教授，卫生部发言人的态度十分恶劣。还有一个是河南家民工“开胸验肺”事件，卫生厅竟然处理了郑州大学附属医院，认为医院不应去鉴定尘肺。还有没有说理的地方？
　　其实，我离开北京时，已经看了相关报道。我一直在想，医疗的新闻不断，书本的写作应该划定一个时间的下限，否则，会越写越长。民工“开胸验肺”会写上，而新近的则原没有考虑进去。
　　接电话后，心情完全不同了，我喝不下酒。望望窗外，几湾流水，浓雾阴云，屋边有瀑布轰鸣。那位老同志说，现在老百姓对医院和卫生部门没有说理的地方，如果不是她丈夫当时复印出病历，发现有十多处修改了的地方，如果不是几年来一直坚持要还一个真相与真实，老百姓一百条命，也早就不明不白了。
　　我觉得有理，心沉甸甸的。
　　
　　这两个事情都不算太复杂。
　　一个五个月的孩子，因眼睛炎症到南京儿童医院，经过不太认真的处理后，住院治疗。孩子姓徐，人们称他为徐宝宝。
　　2009年11月3日晚，病情恶化，孩子脸颊肿大，不住啼哭，眼睛流水。孩子母亲多次找值班医生，医生态度十分冷漠，在电脑上玩游戏。他每次过去，都很不耐烦，匆匆敷衍地看了一下，称没事。十二点后医生已经休息，孩子母亲再次喊医生求救，扰了他睡觉。他不甘愿起来，说等明天由白班医生处理。孩子危急时，母亲曾经三次跪在地上，声泪俱下，求医护人员救孩子一命，可面对的还是冷漠。孩子终于不治身亡。五个月的孩子，生命刚刚发芽，便在残酷的冷漠中枯折了——这对医道的拷问如此地尖锐，不能躲闪。
　　
　　孩子家属万般无奈，急切地去请医生时，从侧面看了一眼，医生似乎在电脑上玩“偷菜”的游戏。这一消息通过媒体，并在网上传播开了。人们万万没有想到，南京卫生局以很快的速度，匆匆召开新闻发布会，向社会公布调查结果，“澄清事实真相”，要求媒体不要“炒作”。
　　医生有没有忙着“偷菜”不管患儿，是否“要睡觉”拒绝抢救病人，一直是事件发生以来舆论关注的焦点。这一似乎是偶发的医疗事故之所以引起公众如此高的关注度，不仅是出于对宝宝短暂生命的惋惜，和对痛失孩子父母的同情，更是因为医生可能存在的冷漠态度刺痛了神经。遍地泥泞，真相难明，公众关心的不是医院的医疗水平，而是医生的态度。
　　对幼小生命的不幸离去，在新闻通气会上，卫生部门通报官气倒颇足，称值班医生没有在电脑上玩游戏，而是在“写论文”，也没有发牢骚——这个职业是多么地博学崇高啊，如今只有在撒谎时才偶尔提及学术。
　　孩子没有及时抢救，只是因为医生年青，经验不足，孩子是病重死亡的。另外，甚至连孩子母亲曾经三次跪在地上、泪流满面哀求医护人员的情节，也被认为是“查无实据”。卫生部门既没有给出有说服力的材料，也拒不公布当晚的录像，理由是患儿家属要求封存。
　　事实上，患儿家属强烈要求医院将录像公布于众。
　　在实际生活中，人们求医时屡屡遇到医生态度的冷漠，或多或少都有过不愉快的经历。卫生部门和医院对医生的行为解释得不清不楚，作出的处理也不明不白，这些做法并没有缓解公众的情绪，反面加深了公众的质疑。这种走过场式的新闻通气会，在公众前的傲慢，恰恰显示了对患者权益的缺乏尊重，对可能存在问题的轻视和敷衍。
　　好在我们已经进入了信息时代，好在假话与谎言总有破绽。人们不相信这个调查，怀疑卫生部门官员对所属医院的包庇与袒护。
　　网民们被激怒了，对人间的不平没有沉默。
　　网上天涯论坛等，评论与跟帖铺天盖地。
　　“偷菜”成了2009与年与“躲猫猫”、“俯卧撑”一样迅速传播的名词，成了疑窦丛生的“专用名词”，甚至展开了对值班医生的“人肉搜索”。
　　终于，有第三方参加的调查组进驻南京儿童医院，其中有媒体记者，也有计算机专家。真相很快大白。值班医生当晚的电脑上有三条浏览纪录，分别为：minigame.qq.com、阿里巴巴网站以及一个桌面广告网站。其中引起注意的是在qq网站下的minigame链接。打开此链接，显示一个众多游戏接口的页面。在对其系统程序搜索后发现，电脑在3日17时38分有一个D盘下的QQGAME文件平台下的使用痕迹。专家认为，可能是一个QQ客户端被启用。
　　值班医生毛晓珺后来承认，当晚登录QQ游戏，玩了两盘围棋游戏，每盘约40分钟，是在患儿父母找过他之后，并没有玩所传的“偷菜”游戏。医院的录像资料也被调了出来，证明当晚孩子的母亲确实三次跪在地上，央求医护人员救救孩子。其中一次是跪在走廊，正是在医生睡觉休息的门外……
　　
　　从南京到北京，不幸总是接踵而至。人们对医疗服务的不信任，把2009年大雪飞扬的冬季搅得很不平静。
　　事情发生在几年以前，只是披露的时间挨得太近。尽管中央电视台“经济半小时”的标题似乎有些不妥——《公益医院非法行医，北大教授惨死北大医院》，但事实大体是清楚的，只是非法行医前面要加以“涉嫌”两字。
　　熊卓为教授是北大第一医院心血管研究所任研究员。她患的不是什么大不了的病。2005年12月，当时她正在申请第三个自然科学研究基金，长期伏案工作，有些腰疼，到北大第一医院拍片后，发现腰椎出现轻度滑脱。北大第一医院的骨科主任李淳德诊断需要尽快手术，并告诉她很快就可以恢复，四天后就可以下床，没有问题。
　　2006年1月23日，星期一，天气很好。再过一周，就要过春节了。
　　熊卓为教授在学生的陪伴下，拎着简单的日用品，说笑着走进北大第一医院住院。第二天一早，骨科主任李淳德就给熊卓为做了骨科手术，“L4／5椎管减压，椎弓根钉内固定，后外侧植骨融合术”。她太天真了，相信李主任的话四天出院，那刚好回家过年。
　　手术后，熊卓为并没有像李主任断言的那样很快恢复，卧在病床上，病情反而突然严重起来。外面爆竹声声，她的春节是在医院里度过的。
　　1月30日，正月初二，手术后第6天，熊教授试着下地行走，突然晕倒在地。第二天去世。北大第一医院宣布，熊卓为的骨科手术是非常成功的，因发生术后并发症肺栓塞，抢救无效死亡。
　　一天烟暝，半点红轻。熊教授不声张、不打扰人地、平和地逝去了，大约能表达的只有万分痛苦。
　　熊卓为的丈夫叫王建国，是北京大学光华管理学院的教授，偏偏是个认死理的人。他悲痛难抑，不相信医院的结论，妻子只不过是做了一个小小的骨科手术，怎么就会离开了这个世界？他在人帮助下复印了妻子的病历记录，在上面看到，妻子的三根肋骨折断了，心脏、肝脏竟然全都破了，而且“肝脏破了一个三厘米宽八厘米长的一个口子”。
　　熊卓为只是做了一个骨科手术，为什么肋骨断了，心脏破了，肝脏也破了呢？从手术记录中，王建国发现，是医生在抢救时按压造成的。负责观察、诊疗、抢救的3个主治医生，竟然都是没有行医资格的北大医学院的在校学生。《中华人民共和国执业医师法》第十四条规定：未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。
　　其实症状早就有了。熊教授手术后第三天就觉得痛，后来又出现脚肿。王建国认为：可能那时候已经有血栓形成，只给她用了止痛药，未用抗凝血的药，而用止痛药可能掩盖了对病情的判断。熊教授呼吸不畅，肺肯定已有影响，但只给她吸氧，未采取其他措施。据说，后来北大医院麻醉科主任公开发表了一篇文章，分析忽略抗凝导致死亡的严重性，作者引用的这起死亡事故的主人公就是熊卓为。
　　王建国说：“这篇文章里边清清楚楚地讲了，她的肺栓塞的发生，讲的就是高危病人容易发生肺栓塞，他们没有采取任何抗凝的措施。第二，他这里也证明了一点，当时两个肺动脉并没有完全栓死，只栓了一个，另外一个还可以流通，那时候抢救是可以抢救得了的。如果当时不把心脏按破，不把肝脏按破，把那个肺栓一取掉她根本不会死。”
　　一位心脑血管医院的院长认为：“给她做完手术以后，术后的处理常规有问题，没有给她抗凝治疗，明明一个高凝状态，做骨科手术长期卧床，不给她吃抗凝药，这是直接导致她肺栓塞形成的原因，抢救的过程当中，又使用非医疗人员进行抢救，导致抢救失败。”
　　2009年7月1日，北京西城区人民法院一审作出判决，北大第一医院的诊疗跟熊卓为的死亡有“因果关系”。
　　
　　本来，这只是一起普通的医疗事故，由于患者是北大医院的教授这一特殊的身份，使其新闻性——从文学上来说则是“戏剧冲突”或“戏剧性”更强罢了。于是，真可谓，百年悲笑，一时登览。
　　这起突发的医疗事故导致的医疗纠纷，医院在医疗上负有某些责任，这是明摆着的，一审判决也支持了这一点。退一步来说，对一个医疗手术量很大的医院来讲，每天病人成千上万，生命如同蝼蚁。有许多危重的病人（包括诊治不当造成的）以命相托，不治身亡也是常有的。无法用更高的标准，医疗事故和纠纷实际上只能减少，很难杜绝。
　　但是，弄到了法律的层面，一些医疗技术上的细节和医院管理上的问题又不容易说清。纵使你学富五车，有很深的专业知识，但没有阐释权，也就没用。如果医疗服务没有了自律，只好面对法律。
　　三位实习医生节日期间放弃休息值班，在手术后监护和紧急抢救上，无疑也尽力了。但在具体救治中，也可能存在一些疏漏或者不当。于是司法和新闻，均选择了“软柿子”捏。相对于医疗事故鉴定，“无证执业”、“非法行医”确实比较容易界定。就像驾驶汽车，出了事故，而事故责任处理比较复杂。警察敬礼后，首先查问，有没有驾驶证？带没带行车证？如果没有驾驶证，或者是刚上路的“新手”，麻烦就比较大。这就是上路行车的规则。
　　据说三位实习医生中，有一位已经取得了《医师资格证书》，但还没有办理《医师执业证书》——就像已经通过了驾照的考试，但还没有领到驾驶证一样。即使你考试合格，甚至已经取得了驾驶证，但上路之初，也是需要“陪练”的，在驾校中教练更不必说了。据说，在北大医院实习的学生，无论是博士生还是硕士生，都是有指导教师的，是在主治医生带领下“规范有序”地工作的。但这时，指导医师们统统都不见了，在病历与死亡通知书上都没有签名。
　　雁过留声，人过留名。我不明白，老师们是不愿站出来呢？或者，实习医师原本就是在独立顶班工作？这种医疗事故，人命关天，媒体和公众的追问和打击，对三位“已经尽力了”的实习医生来说，实在委屈难堪。初出茅庐，血气方刚，即便将来是天下英雄、剑客奇才，可事业刚起步，便不巧遇上挫折，真有不能忍受之重！
　　2009年11月3日，中央电视“经济半小时”关于北大教授惨死北大医院的节目播出后，引起社会和各方的强烈反响——本来，医院应该站出来，主动承担这种责任，坦诚地面对社会的质问和司法判决，这也是为了年青医生更好的成长。
　　
　　匪夷所思的是，北大第一医院竟然在新闻播出后的第二天，以“中国共产党北京大学第一医院委员会、北京大学第一医院”名义，发表了一个书面回应，人民网为此还加了编者按。声明全文如下：
　　
　　11月3日21时许，中央电视台2频道（财经频道）“经济半小时”之“半小时观察”栏目播出了一档题为《北大医学教授为何死在北大医院？》的节目，次日，各大媒体纷纷转载，其中多次提到我院“非法行医”，其报道内容失实、断章取义，极其严重地毁坏了我院的名誉，并在社会产生了相当恶劣的影响，令全院教职员工感到无比震惊和愤慨！
　　该节目以我院2006年发生的一起目前正在审理的医疗案件为由，对我院进行暗访调查。死者熊卓为系我院心血管内科的一名研究员，因腰椎滑脱在我院骨科住院诊治，由骨科主任李淳德教授主刀成功实施了手术，但术后发生了肺栓塞并发症，经医院全力抢救无效在重症监护室死亡。肺栓塞乃骨科术后卧床可能发生的致死性的并发症之一，而手术本身的成功不能否认。
　　在熊卓为发生肺栓塞后，我院立刻调集人员全力抢救，但终因病情过重抢救无效死亡。至于是否应预防性使用低分子肝素等说法，目前在骨科学界尚存在争议，且非诊疗指南的必要内容。
　　新闻记者并非骨科专家，却公然使用“治死”作为主标题内容耸人听闻，有悖于记者的职业道德！
　　此外，节目中多次出现“非法行医”或“无证行医”等词汇，亦非属实报道。为熊卓为施行手术的主治大夫李淳德系我院骨科主任，是医院的注册医师，其他相关医师亦不存在“非法行医”的情况，本案涉及的住院医师于峥嵘亦已取得医师资格。根据卫生部对甘肃省卫生厅的“关于非法行医有关问题的批复”（卫政法发[2007]185号）：“已取得《医师资格证书》，并具备申请执业医师注册条件的医师，非本人原因导致未获得医师执业证书前，在其受聘的医疗预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医。”于峥嵘医师当时已经取得《医师资格证书》，所以并不是非法行医，并且在此案审理过程中法庭从未得到“非法行医”的判定结论。这在本案的一审判决中已经有了裁定。
　　该节目在本案二审的两天前播出，在宣判前的不负责任的报道将有可能干涉司法，严重影响司法的公正性，反映出个别新闻工作者丧失职业道德的现况。我院强烈谴责这种危害社会和谐的无耻行径，呼吁主流媒体应肩负起自己的责任，在利益和良知面前保持清醒的头脑，维护社会的公平正义！
　　我院是北京大学的首家综合性教学医院，承担着培养我国医学事业接班人的重要任务，院内有很多医学的研究生跟随具有执业资格的医师学习并参加住院医师培训，研究生不同于普通的医学生，他们都已经取得医学学士学位并正在接受正规的住院医师培训。急诊的刘希高医师已经本科毕业，取得医学学士学位，根据卫生部办公厅关于“正规医学专业学历毕业生试用期间的医疗活动是否属于非法行医的批复”（卫办医发（2002）58号）：“取得省级以上教育行政部门认可的医学院校医学专业学历的毕业生在医疗机构内试用，可以在上级医师的指导下从事相应的医疗活动，不属于非法行医。”刘希高在急诊值班按照医院规定是有上级医师指导的，并不属于非法行医。暗访中违反医院规定未请示上级医师而擅自开具处方乃其个人行为，没有代表性，我院已按规定处理，目前正在进行批评教育。我们在深入了解实情的过程中从刘希高口中得知，在当日暗访时，乔装成病人的记者在提问中存在故意引导答案的嫌疑！其后暗访的即将参加手术的医生也并非主刀医师，以助手身份学习合情合法。
　　央视记者庄严通过暗访针孔摄像的方式进行不实报道，这是要负责任的，我们呼吁主流媒体应肩负起自己的责任，维护新闻记者的职业道德，不能进行失实的断章取义的报道。
　　中国共产党北京大学第一医院委员会
　　北京大学第一医院
　　二〇〇九年十一月三日
　　
　　在同一个事实的两侧，人们听到了另一套语言，另一种说词。这是又一声“雷语”，风鸣雷吼，令人心惊。
　　第一，本来新闻报道的是一起医疗事故、医疗纠纷，是业务和行政上的问题。你用“中国共产党北京大学第一医院委员会”发文干什么？中央电视台的党组织为中央直属机关，其在报道中也没有用“中国共产党中央电视台委员会”，或者央视某套节目党支部，新闻内容也没有一句涉及北大医院的党组织。党务与行政要分开，党要管党。如果对医院的业务问题，对所有医疗纠纷、对社会的质疑和媒体的批评，都要拉上中国共产党基层组织，实在有“滥用”之嫌，而且有损于党的形象。
　　这与时下一些官员面对媒体批评时，频频发出“你是替老百姓说话，还是为党说话！”责问记者“是不是党员？”之类虚张声势的“雷语”，如出一辙。
　　其次，这份声明认为报道严重失实，对“公然使用‘治死’作为主标题内容耸人听闻”，感到特别“愤慨”。确实，“新闻记者并非骨科专家”，但对于常识的判断，大抵并不需要“骨科专家”。熊教授治好了吗？治活了吗？没有。
　　所以，“治死”是不那么委婉，是难听了点，但却是个基本事实，无须回避。而且，一个人“腰椎出现轻度滑脱”，不做手术，无论如何也不会有生命危险，这也是事实。如果医院事先告诉患者，动这个手术有很大生命危险，或者你不适合动手术，病人肯定会放弃手术治疗，但遗憾的是这一切都没有。至于，北大医院大谈骨科主任李淳德如何进行了“成功的手术”，都已经没有意义了。从完整的概念来理解，手术包括了术前的检查、判断，是否适合手术，以及术后的护理等，是一个完整的治疗过程，而不只是躺在手术台上“动刀”的几个小时。病重风险大，而病轻风险小——用常识来判断，“腰椎出现轻度滑脱”可以不动手术，即使手术的话，其生命风险也是极小，概率几乎趋于零！
　　一个不大的手术，最后连命都没了，这还不算事故吗？还能说手术非常成功么？病和命能彻底分开吗？院方一些人为什么要多处涂改病历，有什么见不得人的事呢？
　　一位参加过熊教授追悼会的人说：“在简单的追悼会上，王教授泣不成声，现场的亲朋好友无不为之动容。在我的印象中，王教授因此备受打击，甚至一蹶不振。他当时表示，一定要为自己的太太讨回公道，只不过没有想到会是这样一种方式。一个医疗事故的背后，每个人都有着自己的看法。对我而言，除了对朋友不幸的愤怒和对逝者的哀悼之外，更多的是对北大第一医院的品牌，乃至整个医疗品牌的扼腕叹息。”“噩耗传来的时候，我们应该反思。我们不希望某一日同样的遭遇降临于自己头上，当迎来同样一个糟糕结局时，北大医生们只知利益的追逐而放弃良知，那些站在耀眼的品牌光环下的人们，忘记前人的辛劳，视品牌如粪土。”
　　真诚和坦诚永远比表演更难。真是使北大蒙差，令医院蒙差。怎么医院的管理者连这一点自省都没有，连一点承认错误的勇气都没有呢？
　　央视记者大概与死去病人没有什么特别的利益关系。北大医院声明中有一段话，我觉得特别的好，如果把“个别新闻工作者”换一换那就更好了，即：“反映出个别……丧失职业道德的现况。……强烈谴责这种危害社会和谐的无耻行径，呼吁主流媒体应肩负起自己的责任，在利益和良知面前保持清醒的头脑，维护社会的公平正义！”
　　孔子说“行已知耻”。一年一年地，“无耻”见得多了。
　　如果设立“维护社会的公平正义”奖的话，应该给央视等媒体呢，还是奖给北大第一医院的管理者？
　　一般地说，发生医疗事故的原因，大致可以归结成三个方面：一是医护人员的责任心问题；二是诊疗水平问题；三是医院的管理问题。如果对照这“三项基本原则”，人们就不难发现“北大医院治死北大教授”的原因所在了。
　　幸亏熊卓为和王建国都是北大教授，还是自家门庭，可以反向冲出，不管多么荒唐，真相还能“半白”于天下。对普通的民众来说，投诉无门，医患纠纷所引发的暴力事件，已经成为影响社会和谐安定的一个因素。
　　
　　50 卫生部的“公共形象危机”
　　《科学传播蓝皮书》的编委会，由原国务委员宋健、卫生部长陈竺等任顾问，所以此书应该是比较权威的。
　　《中国科学传播报告2009》中说，北京市民的电话调查表明，卫生部的知名度高达97%，美誉度只有3.2%。“在14个被调查的政府机构中，卫生部知名度很高，但美誉度较低，处于不太理想，甚至有些公共形象危机的状态。”“学历越高，对卫生部的知晓度越高，但对其美誉度的评价越低。”
　　《中国科学传播评价报告》认为：“这是一个很危险的公关状态，因为知名度高表明随着科学知识掌握水平的上升，确实对卫生部更加了解；而美誉度下降则表明，越是能够基于其自身具备的科学知识，进行理性的判断，对卫生部的行为表现越加不满。”
　　这份报告还进一步分析说，无论是传统媒体还是网络论坛，2008年度有关卫生部的正面新闻比例低于平均水平，负面新闻则高于平均水平。“天涯杂谈”上，卫生部负面信息所占比例达45.1%，而正面信息只有10.5%，低于被调查的18个政府机构的平均水平。“关于卫生部的负面信息主要集中于医疗改革尤其是农村医改的质疑上。另外，医患关系相关信息也以负面倾向为主，如‘丈夫不签字致孕妇死亡’、‘武汉某医院及某三甲医院致病人死亡’。医患关系虽然与卫生部无直接关系，但人们剖析原因时会牵涉到与卫生部有关的医疗制度、医患纠纷解决制度等问题。此外，关于‘以药养医’不合理制度及‘中医的科学性与推广’问题的讨论也是‘天涯杂谈’的焦点话题，网民在对这些社会热点问题的讨论过程中，往往会将矛头指向卫生部，形成对卫生部不利的负面信息。”（《中国科学传播报告2009》，北京科学文献出版社，2009年）
　　
　　不幸，这种“公共形象危机状态”并没有改变，反而在处理医患纠纷等问题中，一再得到证明。
　　在卫生部召开的新闻发布会上，卫生部通报了南京儿童医院患儿死亡事件处理，其发言人说，原因是有关人员“责任心不强”——难道这是“责任心”强不强的问题吗？这也太轻描淡写了。
　　至少应该是没有责任心，是责任心缺失所造成的！人心都是肉长的，如果对生命的冷漠都是“有责任心”的话，再强，还能强到什么地方去了！
　　对于中央电视电“北大医学教授惨死北大医院”的报道，2009年11月10日，卫生部新闻发言人表示，“对央视‘非法行医’的报道感到遗憾，希望卫生部和媒体在以后重点选题策划方面多进行沟通，避免这现这样不必要的错误”。同时他也呼吁，为了每一个医生的成长，患者应该理解、关心、支持这些临床学生的临床带教工作。
　　虽然已经掠耳消逝，我还是暗暗惊愕，怎么连同情、理解的伪装都没有？
　　依然是辩误与解答的时代，怀着某种复杂的心绪和异议的冲动，人们即使面对无法移开的大山，也必须说出自己的真话。
　　正因为曾经长期在新华社工作，而且分管过教科文卫的报道，问对新闻用词也特别敏感。我感到一种话语的压迫。这种感觉是新闻学院，或者新闻发言人的培训班上教不出来的。于是，对卫生部新闻发言人的讲话，也多了一份“遗憾”。
　　有赖于媒体，北京大学医学院教授熊卓为死于2006年初，在过去的几年中一直沉寂。她的丈夫、北京大学光华管理学院教授王建国为之四处奔走，直到今天，通过媒体才为世人所知。
　　卫生部新闻发言人称自己是学医的。那么他更应该知道熊教授的死，原本是可以避免的，可她却不幸死了，这里有没有“不必要的错误”？
　　这些春节期间值班的学生，为什么临床带教的“上级医生”一直没有露面过，而且一个也没有在病历、病嘱甚至死亡总结上签过字，这里有没有“不必要的错误”？
　　事后，院方有人多处涂改病历，这种有“阴谋气息”的活动，也没有“不必要的错误”吗？卫生部发言人对央视的不够准确的用词感到特别遗憾，而对本应该活着的生命不幸离去，不知是否还有一点“遗憾”？
　　是的是的。
　　“患者应该理解、关心、支持这些医学生的临床带教工作。”卫生部发言人说。
　　呼吁谁呢？呼吁熊卓为教授吗？
　　很可惜，斯人已矣，黄泉路上，平生涕泪都飘尽。她已经瞑目，听不到新闻发言人的大声呼吁了！她把崇高的感情和信条，应用到了自己服务的事业和医院上，直至献出了生命，难道还理解支持得不够？可惜教授播下的是“龙种”，收获的是什么呢？
　　因为北大医院已经坚称，他们不管手术、术后护理治疗、抢救等都并无任何过错闪失。那么，除了熊教授“自找”、“该死”等等，还能有别的解释吗？这不是卫生行政监管部门的“公共形象危机”，还是什么？！
　　卫生部门这类事情的处理，从整体上说，往往失去了社会舆论的支持。旧事惊心，长途望眼。媒体有一篇评论写得好：归根结底，这是一个严密的利益链条和处事流程。由于共同的利害关系体和利益取向，当普通患者遭遇医疗事故之后，所面对的不仅仅是一个北大第一医院，而是一个从下至上的互为偏袒的庞大医疗霸王。更令人担忧的是，当这样一个抛弃责任、漠视生命的医疗体系盘根生固之后，其最直接结果就是医疗水平的降低，以及对重大医疗事故的拼命压制。
　　
　　51 左右不分的手术
　　沉重题话题结束之后，还有个轻松甚至有些幽默的“故事”值得一写——因为这起医疗事故并没有使人丧命。很遗憾，卫生部门和媒体又没有沟通好，又把它捅了出来，使大家开心了好几天。
　　《楚天都市报》率先报道，湖北咸宁市通城县84岁高龄的赵荣彬，右腿不慎摔伤骨折住进医院，医生在手术时竟然将手术刀挥向好端端的左腿，并在左腿拧进85毫米的鹅头钉，植入了一块价值5000元的钛合金钢板。
　　2009年11月，赵荣彬老汉在家不慎摔伤右腿，次日被送到了通城县中医医院。经检查，老汉被确诊为“右股骨粗隆间骨折”。在接下来的一周里，医院对赵荣彬做了牵引等治疗。7天后，又为老人进行手术，在患部植入钢板以作固定。
　　11月17日上午，赵荣彬被推入手术室，历经2个多小时的手术后回到病房。按照院方的治疗方案，老人的右腿骨折处被植入一块5000多元的钛合金钢板以作固定。因为手术打了麻药，老人局部失去知觉，自然不知道医生们在他原来完好的左腿上挥刀。
　　术后，赵荣彬的儿子赵昌年感觉不对劲，父亲明明是右腿骨折，但右腿没有任何进行过手术的迹象，反而是原本健康的左腿却被打上了厚厚的石膏绷带等物。赵昌年迅速与院方交涉，一个让他几乎不能相信的结论是：医院动错了手术，将原本应植入右腿骨折处的钢板植入了左腿同一部位。
　　由院方提交的赵荣彬手术记录显示：术前诊断为“右股骨粗隆间骨折”，手术名称为“骨折开放复位内固定术”。参加手术的共有主刀大夫、助手、器械师、麻醉师等5人。手术记录上还看到如下描述：“一开始即将左侧股骨粗隆（健侧）误当成患侧，行左下肢牵引复位……”记录还记载，手术中，主刀医生见左股骨粗隆形态非常正常，还进行X光片对比，遗憾的是：医生误以为是此前的牵引等复位效果十分理想。并有“至返回病房时方发现错误将左股骨粗隆当成患肢做了手术”等描述。
　　老人被急急送往武汉。84岁高龄的赵荣彬可能还要经历两场手术，取出左腿钢板，在右腿植入钢板。年事已高的他能否承受得起这几场手术的折腾？
　　2009年11月23日，央视记者费了不少周折，在武汉协和医院找到了准备再次动手术的赵荣彬老人。他在病床上接受了采访，有气无力地对着镜头，伤心地说：“我本来不想手术，上点药算了。一上手术麻烦就来了。”
　　中医本来擅长于骨科伤科，为什么非要动手术，而且“一上手术麻烦就来了”呢？比如，那5000元的钛合金钢板背后，有没有利益的驱动呢？
　　这家医院的骨科主任在接受电视采访时一再声称，对老人诊断、治疗和决定手术的方案，直到进手术室前都是正确的，只是管床医生笔误，把右腿写成了左腿。而管床医生则说，他虽有责任，但病人哪条腿骨折，主刀医生对病况应该是了解的。主刀医生李某告诉记者，确实是手术过程中出现了失误，导致患者被“开错了刀”，院方将承担相应责任。记者追问为什么拿左脚开刀，则称无法解释。
　　
　　这件事见报后，网民们一时热议：
　　“北京的医生治死老师，通县医生硬是将左腿当右腿治，我爱死这些医生了，真是一个和谐社会的典范！”
　　“没有将好腿锯掉就不错了，现在的社会呈现的是大多数人没有责任心，不知为什么，值得反思。”
　　有的网民则比较刻薄：“此医生乃旷世奇才，擅长移花接木、颠倒黑白、本末倒置之绝技，应委以重任。建议委以卫生部门首席新闻发言人，可免广大网友之质疑，还医疗事故真相大白于天下，省去二次声明更正之繁琐，岂不善哉？”
　　“不知道现在的医生都是怎么了。要么是明明小病给你夸张成多严重，开一堆单子查这查那，再开一堆没用的药花一大笔钱；要么就是明明很严重却坐视不理闹出人命；再不就是犯这种低级错误！没有医术也没有医德！”
　　“记得96年的高考作文就是这个题材，结果现实中看见原型了！”
　　
　　医生“左右不分”也不是孤例。
　　几乎同时，又爆出一例，在湖北仙桃市第一人民医院，一位左侧腹股沟疝气患者，主刀医生、助手、麻醉师一行进入手术室后，却在右侧开个口子，进行了疝气手术。而且，与通县中医院的医生相比，该手术主刀医生表现更加恶劣，偷偷涂改病历，多处将“左”涂改成“右”，企图掩饰过错，以表明患者不但左侧有疝气，而右侧亦有。无奈病人白挨了一刀后，过一段时间还要“再来做左侧腹股沟疝气手术”。（《湖北再现“左右不分”医疗事故》，《新华每日电讯》2009年12月1日）
　　
　　52 “高薪养医”是否可以杜绝不正之风？
　　2009年春天的“两会”期间，新任卫生部部长陈竺在谈到医改时表示：“医生的社会地位要得到尊重，而且这种尊重是在人格上，也是在收入上。”
　　陈竺说，要提高全国医生的积极性，让医生的社会地位得到尊重，应该把医生和教师放到一样的社会地位上去对待。
　　数位一同赴京参加两会的卫生界委员异口同声地说：“中国看病不能算难，也不算贵，而是患者求医标准过高，导致了医疗资源拥拥挤。”政协委员中任天津医科大学第二医院副院长徐勇，还列举了医生的待遇如何低，年青的医生每月收不足两千元，还经常要加班等。
　　屁股决定脑袋，人不能尽意。作为卫生部长和代表卫生界利益权益的委员们，站在公立医院和医生一边“维权”，这是最正常不过了。卫生部长不为医生说话为谁说话？
　　可惜中国有工会、妇联，而没有分管农民工的政府部门，于是没有人说，不但在人格上，还要在收入上尊重农民工。劳动和社会保障部门推出的什么法，在很大程度上，把原本较长期的用工，都“蜕变”成了不稳定的临时工。
　　政协委员们关于国内医疗卫生界现状的言论一出，立即引起了广泛的争议，网民们更对其展开了声势浩大的“口诛笔伐”。下里巴人们隔山喊话，隔山叫阵，可见认知有多大的差异、多大的隔膜。
　　有网友说，大多数病人都希望医生能医治好自己的病，因此对医生非常尊重，但一些医生“不尊重生命”的情况实在让人寒心。也有网友认为，“老百姓目前真正不满意的事情是看病‘贵’，如果说对看病‘难’也有所抱怨的话，也是由看病‘贵’派生出来的。如果看病‘贵’的问题解决了，看病‘难’自然也不在话下了。”
　　
　　不久，中国医师协会公布了2009年的一份调查数据，显示仅7.44%医生认为执业环境良好，44.8%想放弃医师执业资格，91.9%认为自己付出与报酬不相符，超过一半则认为自己的收入差于教师，62.4%医师不愿自己的子女报考医学院校。
　　然而，舆论对此却近乎截然相反。虽有对医生表示理解甚至同情的，但有相当一部分声音认为数据不可理解，有人认为这是医生们“不知足”和矫情，有人认为调查回避了医生的“灰色收入”，甚至还有评论认为在新医改启动的大背景下，公布如此调查数据“动机不纯”。（《医生的抱怨，是“不知足”还是真受气》，见《新华每日电讯》2009年4月28日）。
　　
　　其实“高薪养医”的呼声在医改中一直没有断过，且形成了“雄壮”的交响。
　　北大专家李玲说，“在医生问题上，现在最重要的是保障医生有仁心、仁术，保障医生的良好待遇，给予他们良好的发展前途和正确的正反馈激励机制，因为医疗本身就是一种良心职业，应当抑制其中的商业化、趋利化倾向。我们为什么主张医疗要回归公益性？就是因为医疗服务本身具有趋利性，应以公益性来制约单纯对利益的追求。医改为什么这样难，这和整个社会改革是有关的。……我一贯赞成钱要投入医生身上，向医生提供良好的待遇和事业发展平台，当然还要有好的监督机制，以让医生将患者视为一家人一般，为他们看病。”（《激辩新医改》，见《经济观察报》2009年6月15日）
　　“保障医生良好的待遇”、“事业发展平台”——就是条件设备齐全的医院和优越工作环境。
　　尽管李玲一会儿古希腊，一会儿“正确的正反馈机制”——虽然“两个正”读起来有点拗口，还是看出了这位洋博士的良苦用心。正反馈，实际上只能表扬奖励不能批评。如果医生不负责任，出了医疗事故，也只有“正反馈”才算正确吗？
　　弯弯绕的李教提出的，其实了无新意，就是国家应该“高薪养医”。
　　
　　其实，早就有人提出对官员应“高薪养廉”，可以防止腐败。对公务员实行“高薪养廉”说法，引起了社会上一片骂声。
　　不法官员疯狂敛财，是因为贫穷吗？看到一些贪官贪婪的程度，收受贿赂并非出于生计，终于感到“高薪养廉”之不可行。政府财政其实也是纳税人的钱，说到底也就是百姓的钱。对于欲望来说，会有“撑了”不想要的时候吗？
　　
　　“高薪养医”显然是一个荒唐的命题。
　　收入分配问题需要具体分析。
　　2008年，中国有503万卫生技术人员。其中执业（助理）医师208万人，注册护士165．3万人，收入差距特别巨大。（国家统计局：《中国统计提要2009》）
　　有人把这个行业群体，按实际收入（包括灰色收入）分成若干个等级。第一个层次是年收50万元以上的“牛皮大佬级”。北京一些名医院的医生，年实际收入百万元也不是少数。有位在著名医院外科的年青医生，自己披露年收入就达200万元左右。
　　第二个层次是年收入20万至50万元的，主要是脑外科医师、做心导管的教授，做肿瘤手术的主任医师，做关节镜人工关节的骨科医师，做前列腺电切割的泌外科医师等。当然更多的是心很黑的科主任一级人，还有小医院的院长。估计全国有数万人。
　　第三个层次年收入10万至20万元之间。这是大多数，一般是科室主任、主任医师、医学教授等。城市中三甲医院的普外、妇产、麻醉、眼科等主任医师、副主任医师，基本上都可列入这个行列。有业内人士估计人数当在数十万。主任医师相当于教授或高工，如果没有处方提成回扣等，收入也不是很高。
　　医院内低收入工作者也不少。如护士、中医科、病理科、麻醉科、康复科、检验科等，基本没有人送红包。不过，也有一些办法，如检验科主任可吃试剂的回扣，就是血糖仪的试纸，每次也有提成。于是，在一些医院，病人一旦住院，血糖的测试不断，即使不是糖尿病人，餐前餐后，没完没了，一天可以三四次，甚至五六次。
　　基层医疗机构，特别是农村医务人员，收入微薄。
　　“高薪养医”于是遇到了难题。
　　低收入的可以提上去，但几十万、数百万元的高收入者，愿不愿减少收入，上去了要降下来那么容易么？没有职业规范和制度的约束，浅浅的一湾水，你能养得住吗？钱就能保证有良好的医风医德？
　　能直接拿到回扣、处方费的，也不是一般的医生。在世界上其他国家，医生是自由职业者，他们的薪酬的高低，通常是通过服务来获得的。有些国家公立医院聘用的医生，同时在私立专科医院或诊所上班。政府财政要补贴和保障的，是公立医院的护士和护理队伍，他们是公立医院中最稳定的因素。即使是基层和乡村医生，政府也通常通过购买服务来保障医务人员有一个比较稳定的收入。
　　李玲说，“让医生将患者视为一家人一般，为他们看病”——一家人是什么概念？太理想化了，富有的医生与贫困付不起药费的老百姓，能会是一家人吗？冰与雪，周旋久。伤病囊空，母老家贫子幼，医患依然骨肉，几家能够？我想视病人如亲人的医生即使有，也不会太多。
　　
　　读到这里的时候，读者应该大致清楚了。药品或医疗器械、耗材的回扣或提成，在医疗服务上有两个环节，一是医院药品或耗材的销售加成，药品平均为零售40%。第二个环节是医生个人处方提成，外带耗材回扣。介于两者之间的是科室创收。
　　医院的药品销售加成，虽然与医务人员的收入相关，但还不那么具体。但后者已经直接落实到每个医生、每一张处方，每一种药品，每一张检查化验单开具，落实到每一例手术所使用的耗材和器械，都能在在转化为现金收入——转化为买房买车的钱。现在，医药代表已经采取“全场紧逼”、人盯人的办法，盯牢了处方医生，往往无处逃遁。
　　就像销售人员收入直接与销售业绩挂钩，推销出一瓶进口的化妆提多少钱，卖一双名牌皮鞋提多少钱——大处方和过度检查过度治疗，这是推动农村和城市医疗费用快速上升的根本原因。
　　
　　记得岁末在一次会议上，一位跨国医药公司的高管问我，你对医改的前景怎么看？
　　我说，不容乐观，或者说，失败的可能性很大。
　　他说判断的依据是什么？
　　我说，只改药不改医是没有希望的。现在，处方提成、手术耗材提成、检查提成对医疗卫生队伍的危害影响至深至巨，或者说，从根子上浸染和腐蚀着这棵大树。
　　
　　可是这一切严峻的事实，卫生行政部门不愿承认，不愿面对，或装作没有看见，更不用说想法解决了。
　　花开了燕子忙，正是一年好春光。卫生部的新闻发言人兴奋地说，在基层医疗机构基本药物实行零加价，即100元的药过去要卖115元，现在100元就可以买到了！
　　无需掩耳，改革也不是随意找“卖点”，空给老百姓吃“定心丸”。天下人都知道了，即使是乡镇卫生院，药品加成也远不止15%。根据国研室的一个调查，实际加成在一般在40%—60%。这可能还不包括医生的处方提成。
　　如果政府财政按基本药物销售额的15%给医疗机构补助，够吗？会不会出现明里拿政府15%的补助，暗中又拿医药公司的回扣呢？
　　晚上在南京客宿写完这一节。夜雨初停，即在朋友陪同下，驱车到镇江北固山。站在北固亭边，怅望着近岸的青草与远处的长江，忽然想起清人的小令《北固山题壁》：“青天欲放江流去，青山欲截江流住。侬也替江愁，山山不断头。”
　　
　　53 医生要不要多点执业？
　　中央在深化医改的意见中提出：“稳步推进医务人员合理流动，促进不同医疗机构之间人才纵向和横向流动，研究探索注册医师多点执业。”前两句“流动”已经说过多年，其意适合于所有行业职业的人才，也适合党政机关。话是好话，可原则性强，操作性差。任何人员的自然流动，都有其合理性，人往高处走，水往低处流。
　　有改革新意的是“研究探索注册医师多点执业”。
　　就这么点“研究探索”，北大李玲教授立即表示反对。
　　她说，“国外为什么那么多多点行医的情况？因为国外人少，国家不负责供养医生，而是让医生自己在社会上寻找各种行医的机会。而在中国，我们的公立医院的医生一天到晚都极其忙碌，医院有成千上万的人在排队，我们怎么能让医生像美国那样四处行医呢？而且中国有人口效应。我们的公立医院为什么这些年来能发展，就是靠量的投入。实事求是地说，我们的医院绝对超英赶美，恰恰走出了中国的模式。”
　　作为一个学者，李玲在学术上的做派并不认真，她偷换了许多概念。
　　中国人多，在城市大医院看病的人多，这是事实。但这只是事实的一个方面。据国家统计局统计，到2008年，中国每万人拥有执业医师人数15.8人，卫生床位数28.5张。在城市这个数字更高。这在发展中国家居于前列，与发达国家相比，相差也并不太多。
　　如果有的医院医生“一天到晚都极其忙碌”，那么肯定有门可罗雀的小医院，有一天看不了几个病人的医生。这已经涉及到医疗卫生资源分配的问题了，也是卫生体制改革需要解决的问题。医改恰恰需要医生解放医生的生产力，把医生从固定在一处坐等病人，向多点“行医”转变，决不会得出不能多点执业的结论。
　　行医行医，医恰恰在于行。
　　如果在综合医院太忙，医生的聘用制可以多种形式，有按年，也可以按服务时间聘用。为什么不能每周在大医院“极其忙碌”地工作三天，到社区诊所相对悠闲地工作一二天，甚至到专科医院高酬地从事高端服务呢？
　　在英国考察卫生体制时我了解到，英国公立医院的一些医生，平均每周在公立医院中工作时间超过70%，而收入只占本人总收入的30%；而在私立医院正好相反，工作时间30%，收入点70%。
　　我问，为什么公立医院收入低还要在这里工作呢？他们说，这些公立医院往往都是知名的大医院，或医学院的附属医院，在这些医院中就是“放一张桌子”也不容易，有的医生甚至不领工资也愿意。试想一想，如果是剑桥大学医院的医生，是什么样的身价？一些私立医院聘请专家，一小时工资200英镑！
　　
　　事实上的“多点执业”早就存在。
　　我国卫生资源多集中在城市，其中优质资源又多集中在大医院，城乡之间和区域之间差距不断扩大。对卫生资源结构和布局，卫生行政部门调控乏力。
　　如同改革开放之初的“星期六工程师”，如同纷纷“走穴”的明星和艺人，城市大医院的名医们利用节假日，飞来飞去，车接车送，到外地会诊、手术的不少。还有一些大医院，与地方联合或单独设立分院与诊所，医生定期去那里出诊。与其如此，何不网开一面？
　　如果要求每个医生天天上班，医院多数付不起一二千元的日薪，如每周聘用两三天，即使请一流的专家，也不会有什么问题。
　　
　　从小学时开始几十年中，每次填表格，在家庭出身这一栏里，我填的都是“自由职业”。
　　这是祖父土改时的成分。祖父生于1900年，曾祖父晚清曾在陕西乾州任幕府，回乡后创办蒙学，祖父是学生。祖父二十多岁时即为县立中学最早的国文教员，三十多年来，一直在黄岩中学执教。他医术精湛，业余时间常为人看病，三四十年代曾任县国医工会会长。
　　家里无田无地，日子过得困窘，怎么会是自由职业？
　　我疑问了很久，后来才渐渐明白。如果单是教员的话，土改时成分可划为职员。虽然不开诊所，只因为祖父是当地名医，业余为人看病，出身便划归于医生律师一类个体执业者。
　　在讲究阶级斗争的年代，这个成分，大抵劣于城市工人和贫民，甚至不如小商小贩职员，曾使我很不爽，感到“矮人头地”。
　　在我的记忆中，老家有两间书房，放满古籍和医书。祖父是书法家，一间窗下有个特制的大书桌，上面摆着砚台、毛笔和碑帖。晚年抄医案医书成了乐趣。而客厅则兼诊室，常有人来治病。祖父处方上的字，县城中的药店都认得，从未遇到过麻烦。
　　他给人看病不收钱，就像他给商场公园亭台题写店名楹联一样，只要带一叠纸、两瓶墨汁即可。在院子的屋前屋后，他种了好多中草药，像天冬麦冬三七淮山菊花，也自己配制一些膏药和药品。后间还有一张“客床”，农村来的病人当日回不去，就留住几日。记得有一次来诊治的病人，可能是得了狂犬病，住在家里时，夜里常大喊大叫，把我们吓得够呛。1959年后的困难时期，常有农村来的人，带一个南瓜，拎几斤红薯来请祖父治病。这帮助我们度过了那段极困难的日子。
　　日前，收到两位老教授的来信。一位谈及祖父曾送给他《初拓张猛龙碑》，惜没于“文革”抄家。另一位是电子科技大学的教授，他是祖父的学生，他说祖父在国学上至少可算一个名家，记得班上一个同学考上大学中文系时，曾亲自制了枚印章送与。
　　我惊异于那一代人爱好与职业上的自由——原来，医生不仅能“多点执点”，还可以“业余”、“兼职”。
　　我也惊异于那一代知识分子，在心灵和学术上达到的高度。
　　自由的医生，后来隶属于一个个医院，执业上也真的不自由了。
　　
　　54 业界的生态更值得关注
　　2009年，中国报告文学学会发布了“中国改革开放三十年优秀报告文学奖”。30年间共有30篇作品获奖。其中有一篇是人民文学出版社作为重点选题推出的《一个医生的救赎》，这是作者在《天使在作战》、《一家疯狂医院的最后疯狂》基础上，据说经过深入采访而写成的。
　　我没有看过这两本书，“最后疯狂”之类。我倒想起一本写国家药监局原局长郑筱萸的“长篇报告文学”《末路疯狂》。这两本书分别写医界与药界，一个普通医生和一个政府高官的报告文学，题目为何如此相似呢？
　　文学轰动效应早已失去了，不管用什么耸人听闻的题目。
　　一个评论者认为，“救赎”并不意指拯救病人的生命，而是表示拯救灵魂生了病的医界，赎回医生本应有的仁爱与良心。评论者还创造了一个词来赞扬，称之为“刚性写作”。如是，则应该还有“软性写作”或付费写作，类似于给企业家写传记，或官方宣传部门、文联作协的“重点扶持”作品。
　　“刚性写作”的“底气”，大抵是来自于图书市场，拥有一定数量的读者。
　　事实上，不管作者怎样富有社会责任感，作品如何“抵达一个独到的主题高度”，描绘了当前医生们的真实情况，或者说一个严峻的侧面，但是在医界几乎无人喝彩。被中央电视台评为“2007年感动中国年度人物”、报告文学的主人公陈晓兰，在与医院中的不正之风奋斗了多年之后，其处境和命运，事实上并没有很大的改观。
　　真正关注的是人，是普通的医务人员。
　　
　　陈晓兰原是上海虹口区一个地段医院的医生。
　　在大医院林立、教授专家如云的大上海，陈晓兰没有什么名气。作为理疗科的医生，她的“离经叛道”，始于反对一种“光量子氧透射液体治疗仪”。这是一种与输液配套的医疗器械，俗称“激光针”。有病人反映，打这种针很疼，打了“直打哆嗦”。她是个很认真的，发现仪器上有一行小字“ZWG-B2型”。陈晓兰知道ZWG是“紫外光”。根据说明，病人输液时，瓶中液体在充气氧经仪器发出的紫外光照射后再输入体内，可以提高药效，有许多神奇的功效。可是许多药物是要防氧化并避光的，怎么能进行充氧和光照呢。
　　她忍不住告诉病人，不要打这种针。
　　当时，医院已把打这种高收费的针作为创收的一个重要来源。陈晓兰第二天就被领导喊去，批评了一顿。她不服，说紫外光不是激光。领导说，“这是上海医科大学陆应石教授发明的，你比教授还厉害？”
　　陈晓兰不解，去上海医科大学，想问问这个教授。谁知人事处告诉她，上海医科大学及其附属医院都没有陆应石这个人。
　　于是，她找区政府和区卫生局，后来又找上海药监局反映情况。在她的坚持努力下，1998年6月，上海药监局通知要求广中医院停止使用“光量子”治疗仪。陈晓兰发现其他医院仍在大量使用，又继续反映。1999年4月，上海市卫生局和医药管理局最终通知禁止使用“光量子透射液体治疗仪”。陈晓兰却因举报伪劣医疗器械，减少了医院的收入，陷入了无休止的困窘之中。她所在的广中医院，先是撤销了理疗科，接着安排她去“脱产学习”，然后称她是自动离职，用各种办法，将她赶出了医院。
　　在上海市领导的过问下，2000年，陈晓兰被补发工资资金，调到上海闸北彭浦地段医院工作。她想接受教训，好好工作，不管其他事情了。谁知医院中虚假的医疗器械如此层出不穷，都在骗患者的钱，而且“治疗”的后果都不好，使她平静下来的心，又受到震动。
　　不久，她碰到了一种名叫“鼻激光”的器械骗局，还有“鼻激光”的变种“光纤针”：虚假的医疗器械总是用最先进流行的科技名词进行包装，使普通的患者如堕五里雾中，医生与制造商用此来故意误导不知情的患者。
　　“静舒氧”据说是一种“往静脉里充氧气，以提高血氧饱和度”的医疗器械。陈晓兰认为，按常识，氧气是通过动脉和人体组织进行气体交换的，直接一次性输入静脉少量氧气，不可能提高血氧的饱和度。这些很悬乎的“新技术”，和患者“接受治疗”过程中的痛苦，使陈晓兰心疼。她欲罢不能，又一次走上了医疗器械打假揭假的道路，甚至扮作患者，和记者一起，去体验和接受那些伪劣虚假器械的“治疗”。她成了一个真正勇敢的战士，却并不是在救死扶伤的战线上。
　　从2004年10开始揭发“静舒氧”，到2005年10月11日，国家药监局发出文件进行查处，她奋斗了整整一年。这几年来，经她检举揭发而查处的假冒伪劣医疗器械有七八种之多。但她却被环境逼得几乎无路可走，只好提前离开工作岗位退休。
　　
　　本来，这是医院、广大医务人员和药监等医药行政管理部门的共同职责，怎么会成了“一个人的战斗”？
　　医院和制造商，每每因那种常人读不懂的暗中的“利益枢纽”，织成了一个似乎无所不在的网，令人窒息。那层层叠叠海潮般利益的涌动，使许多常在海边走的“弄潮儿”被席卷而去，或者说，在环境的催迫变化中调适了自我，也调整了医患关系。真的无法理解，人性的贪欲和人道的使命，怎么在渐渐与社会“隔绝”的“业内”，变得一天天和谐起来？
　　
　　医院中不正之风的蔓延，似乎并没有影响广大医护人员在非典或者四川汶川大震中战士一般奋起，忘我工作与无私奉献。这真是一个令人迷惑不解的现象。
　　好在现在并不是火红年代，也不是激情燃烧的岁月。我们只好这样解释，英雄的吃饭走路睡觉，也不总是雄赳赳气昂昂，可能也跟常人无异，从整体而言，只是“有缺点的战士”。但这些可能普遍存在的缺点，不应夸大，更不应该忽视。
　　2006年4月5日，广东省疾病预防控制中心免疫规划所所长罗耀星，出人意料地到广州市海珠区检察院投案自首。
　　原来，广东省疾控中心内部人员实名举报了这位“非典”时期的英雄。在被广州市纪委“双规”后，罗耀星自知在劫难逃，经过剧烈的思想斗争，于是主动前去投案。
　　罗耀星在抗非典中立过三等功。
　　而他却在药品招投标和采购中捞取了上千万元不义之财。
　　罗耀星最初把赃款放在密码箱里，后来放不下了，就放他母亲家，再后来，干脆专门租了房子来放赃款。当办案人员来到新鸿花园A幢808房，掀开主卧室的床板时，目瞪口呆：1200万元人民币一捆一捆的，这些钱起出后竟堆放了半个客厅。因为放得太久了，这些钱有的已经发霉！
　　据说到案发时，罗耀星也不知道他自己到底贪污了多少钱。他没有细数过，收钱真的收到了手发软。他说：“经销商在推销疫苗时就把钱给我，我自己收的钱也不知道有多少，也没算，收到后来已经麻木了。”
　　广州中院认为，被告人罗耀星的行为构成受贿罪，且数额巨大，竟达1118.5万元，应当判处死刑；但鉴于罗耀星自首，且能主动退清全部赃款，所以被轻判为无期徒刑。换句话说，如果不是自首，他保不住性命。
　　受贿是因为手中的权力。早在2000年，广东省卫生厅规定，为了对进入广东各市、县医疗机构的疫苗严格把关，以保证疫苗质量，所有的厂商不能对各地防疫站直接销售，而是必须采用“各基层防疫站向上订购，广东省疾控中心统一进行采购”的方式。没有想到，为遏止分散腐败，最后演变成了“集中腐败”。
　　罗耀星利用其负责全面工作和主管广东全省疫苗的推广、订购、审核疫苗款的支付、参与决定全省所需疫苗的种类和价格等职务上的便利，在采购疫苗时索贿受贿。
　　2006年8月《信息时报》报道：“今年7月份，省疾控中心爆出惊天大案。广东省纪委公布，罗耀星和免疫规划所疫苗组原组长蔡汉港等7人利用职务之便，收受多家疫苗供应商所送的贿赂达1447.9万元。”
　　罗耀星并非是个例。腐败也自有后来人。
　　2年后，广东疾控中心的免疫规划所因为负责全省疫苗等计免药品的配送工作，疫苗管理权力高度集中，再次产生窝案。这一次，主犯是广东省疾控中心的一把手邓峰和分管免疫规划所的中心副主任骆雄才。
　　邓、骆2人涉嫌的经济问题主要是收受采购设备和疫苗的回扣，涉案的具体金额巨大。2人被“双规”的时间，距离2006年4月罗耀星被刑事拘留、批捕，正好是2年。
　　像罗耀星一样，邓峰、骆雄才因抗非典贡献突出，曾被广东省委、省政府分别记一等功和二等功，还获国家领导人接见。据说，以此为题材的雕塑，作为广东抗非典纪念碑的主体，仍矗立在雕塑公园内。要不要再立一个碑，以戒后来的堕落者？
　　
　　医生，在我的心目一直有崇高的地位。可一些亲历的事情，实在让我生疑。
　　写这一章节的时候，我到北京一所著名的医院开药。因血压高，要长期吃点药。一个老医生，头发花白，神态慈祥，说话也已经不太利索。他从电脑里调出病历后，开了一些常吃的药。然后问我，你的肝脏怎样。我说体检时转氨酶不高。
　　他说给你开一点保肝的药吧！我说好，并说了几个过去吃过的药，像“东宝肝泰”、“水飞蓟”，但现在不常吃了。我说出一种医生用过的药时，老医生说，这药不行。我再说一种，他立即说，那药不管用。他慈祥地说，我给你开一种效果更好的药。拉开抽屉，看了一会，全神贯注地看看键盘，又抬头盯着电脑屏幕，想了好一会，打了几个字。他待药方打印出后，收拢，递给我说，去交费吧。
　　我取药时，发现这种药有整整20盒，大大超出惯常每次处方一个月的用药量，价格600多元，我这才怀疑为什么竭力向我推荐此药。回家后一看盒子上的说明，吃了一惊。这药是高血压禁用的，根本不能吃——在医院看病时，我已经先让老医生开了降压药，难道他连这也不知道么？
　　一个月后，我再去医院开药。我说上次开了哪些药。一个年青的医生感到惊讶，他从电脑中调出了病历的药方，问：是不是那个年纪老的医生开的？我答是。他奇怪地动了动嘴角，无可奈何地摇了摇头——看来，是心知肚明。
　　倒不是心疼钱，药费虽能报销的，毕竟是浪费啊，心里很不爽。难道连这似乎德高望重的老医生，也掖着藏着什么，看重开方卖药的提成吗？
　　55 王争艳：“小处方”的证明
　　其实，各地卫生行政部门通过基本药物“招标”压价降价、定点生产、零差率等等，一开始工作重点就有相当的疑问，甚至是偏离。
　　那么重点是什么呢？
　　现在不是没有低价的基本药物，而导致药价不断上涨的根本原因，是医生的处方基本不开有效的基本药物和低价药，是大处方和重复检查化验。而对这一切，卫生行政部门不管不问，尽做表面文章：“招标价降低了多少”。卫生部门发言人在2010年一季度的新闻发布会上称，药品招标价格安徽平均降幅41.32%、江苏平均47.7%，湖南是53%。（《国家基本药物制度启动半年落实几何》，新华社《北京参考》2010年3月4日）
　　如果此言属实，药价降一半，就医的群众最麻木也能够感受到不贵了，那还有什么不满的呢？
　　问题是多数群众并没有感受到如此明显的“缓解”，反而是药价上涨。那只有一种解释，医生不开或少开，医院不用或少用有效而廉价的基本药物。因此，可以说，药价既存在“虚高”，是不是同样也有“虚降”呢？
　　
　　我们再看一看王争艳医生和她的“小处方”，就很能说明问题的症结。
　　2009年9月25日，经过36000多市民无记名投票，55岁的武汉市汉口金桥社区卫生中心医生王争艳出人意外地在2万多名武汉医生中，被评为30名“江城好医生”中的一位。
　　这个在年底就满55岁的女医生，即将办理退休手续，离开她挚爱的医疗服务岗位了。感谢当地媒体的记者，从市民的投票中发现了新闻线索，继而通过十多次明察暗访，发现了王争艳医生平凡中的伟大，并把这种伟大归结成为“小处方”——处方的大小，首先不是表现在药物种类的多少，而是药价的高低上。
　　在大处方、高价药充斥的年代，从医25年的女医生王争艳，平均单张处方不超过80元。而随机抽样发现，过去两年中平均每张处方50多元。她至今还常开两毛钱的处方，这在武汉这样的大城市中几乎是绝无仅有的。
　　王争艳不是一个乡村医生。她在洪湖市长大，父亲是南下军医，母亲是护士，在手术室工作。她是O型血，在那个特殊的年代，经常在抢救中为手术台上的病人献血。这在王争艳的记忆中留下了深刻的印象。
　　1984年，王争艳从同济医科大学毕业，在武汉市汉口医院（原汉口铁路医院）开始了医生生涯。做了11年的内科住院医师后，又到医院下设的四个门诊站点担任全科医生，最后成为一名社区医生。
　　可以说，她从医的经历并不“辉煌”，实际上是不断“下沉”、被“边缘化”的过程。王争艳的母校同济医科大学，是全国有名的医科学府。她的同学如今多数成了各大医院顶梁柱。与她一同分到汉口医院的3名同学，一名高飞，一名南下，一名已是科主任；只有她，成了一个基层的社区医生。
　　25年来，王争艳只有这么一个心得：能治好病，是合格的医生，能花最少的钱治好病，才是好医生。
　　青霉素疗效确切，价格低廉。上个世纪50年代，青霉素等在华北制药厂研制成功，才打破了西方对新中国医药上的封锁和禁运，大大降低了药价。时过境迁，现在医疗机构滥用抗生素已十分普遍，青霉素等低价药在许多城市医院中已经弃之不用，而价格昂贵的第三代抗生素更为一些医生所青睐。可王争艳还经常使用青霉素等基本药物，因此，她又被一些病人亲切地称为“青霉素医生”。
　　和中医的“望、切、问”一样，西医教科书上也强调“视、触、叩、听”。她几十年来一丝不苟地恪守这一原则，从不打断病人讲述，总是凝神注视和倾听。她用双手为病人做细致的检查，常常在很短的时间里就可以查出病因，找到治疗的方法。
　　
　　王争艳受到了人们的爱戴。她每到一处，既有老病人辗转追随，也有新病人聚少成多。她说，医生怎么样，其实同行和老百姓心里明镜似的，只看人家说不说，怎么说。
　　在王争艳身上，无论是其诊断病情的认真负责，还是媒体和市民盛赞的“小处方”，都是一名医生的职责所系。她的从医表现之所以显得金贵，反衬的其实是某些医院、医生的医德缺位与医风低下。群众敬爱王争艳，反衬的其实是他们对于医疗卫生界某些不良现象的愤慨与不满。
　　2009年12月22日清晨。王争艳起床，简单的早餐后，骑着自行车出门。就在这一天，她正式办理了退休手续。报纸上是这样写的：“天蒙蒙亮，已有病人在汉口金桥社区卫生中心外等候，王争艳裹着一身寒气到达。55岁的王争艳，头发花白，脚上是一双已不多见的翻毛皮鞋。她在那件旧旧的黑色棉衣上罩上白大褂，习惯性摸了一下装备：左上口袋里的小电筒，左下口袋里的棉签，右下口袋里的听诊器。一天开始。王争艳说话语速快，音量大，常伴手势，这是长期在嘈杂诊室里工作养成的。她在诊室里不敢喝水，以免如厕。一直到中午12点半，病人稀少，她才敢在微波炉里热一下午饭——那是家里头天晚上吃剩的饭菜。没有午休，王争艳始终待在诊室，重复着上午的繁杂。没有下班时间，最后一个病人离开，王争艳才收好一天的病历资料，脱下白大褂，检查一下小灵通是否通畅——她的小灵通号码就贴在诊室里。”
　　“冬日的太阳已落下，很冷，王争艳走出大门，深呼吸。这是医生王争艳重复了25年的普通一天。这是医生王争艳的最后一天。从这一天起，她正式退休，25年的医生生涯，在岁月的流逝中画上句号。”
　　读到这一段文字的时，我真有一些伤感。
　　王争艳医术高超，受到患者的信任与拥戴，救人无数。她55岁退休，几乎可以肯定，并没有获得正高，即主任医师的技术职称，而一般教授主任医，便可工作到。而当今，多数医科大学毕业生，只要在大医院工作，只要熬够年头，在指定的医学期刊上发表三篇论文——现在多数医学刊物上发表论文，都需要作者在收到拟采用的通知后交费，钱数在三万五万元不等——便有资格申报评聘教授主任医生研究员。
　　在高职称的教授医生中，不乏碌碌于世者，不管是学术还是医术，都乏善可陈。而在基层医疗单位，职称评聘就要困难得多，想要晋级得应付考试，用专门时间复习。在王争艳被评为“江城好医生”，她的事迹见诸媒体，引起强烈反响之后，武汉市人民政府副市长亲自到王争艳家中，给她送了块牌匾，上书“上医之境”四个大字。医生的职称有高低，医术有高下，但“上医”不是人人可以达到的境界——这已经从技术上升到精神层面了。
　　接着，汉口医院也决定在她退休之后返聘，并在金桥社区卫生服务中心成立“王争艳工作室”，并为王争艳医生配了两名助手，以应对日益增大的门诊量。
　　
　　其实，“基本药物”已大抵能基本满足一般常见病多发病的治疗需要。即便不在目录之内，也有不少疗效确切的廉价药。
　　王争艳名声大振，深孚人望，有的开惯了大处方、拿惯了开方提成的医生不太舒坦。有人振振有词地说：“我是学医的，处方的大小不是关键问题，关键要对症下药，如果小处方节约了钱而治不了病，有什么用？”看似有理，实则在胡搅。医术有高下，药也不能百病，为什么不自省，大处方也存在“既花了冤枉钱，而又治不了病”，那不是更招致愤恨么？
　　王争艳医生所开的处方都建立在“针对具体病情看好病”的基础上，首先是对症下药。
　　对症下药中的这个“药”很有讲究，医生找钱的良心和水平都体现其中。
　　难在将心比心，难在与患者心灵的相通。王争艳说，我是怎么过日子，我的病人就是怎么过日子。高一点贵一点的药，我下不了手。25年来，最初的不忍逐渐成为习惯。
　　这些例子是很有说服力的：
　　50岁的王爹爹是高血压病人，在顶级大医院领到了每月800元的处方单——超过他每月退休金的一半。王争艳为他调整处方，每月只需80元药费。王争艳说，任何一种病，都有可开可不开的药，都有高中低价位的药物，就看医生一支笔。她的处方里，那些可用可不用的药，都被去掉了。
　　黄陂农民刘耀东持续消瘦四处求医，做过上千元的检查仍无果。王争艳用双手为他“摸”了10分钟，问：“您是不是得过血吸虫病？”刘耀东惊讶：“几十年前的事，您怎么晓得？”
　　患者王荣华患有世界罕见的“亚急性脊髓联合变性”，理论上应长期住院。但王荣华穷得连医保中自己支付的部分都拿不出来，王妻说，丈夫将不死于病，就死于钱。王争艳的方案是，抢救一缓过劲就回家，她来根据病情调整药物，王妻拿处方去药店买药。这一方案，已维持一个罕见疾病患者的生命十余年。王妻说，没有王大夫，就没有我丈夫的命，我这个家就完了。
　　为什么王争艳能做到，而多数医生却做不到？
　　
　　2009年寒冷的冬天，中央电视台综合频道及新闻频道的《新闻30分》、《共同关注》等节目多次报道王争艳的“上医之境”，在人们心里燃起了希望之火。
　　节目中，揭秘了王争艳开小处方的“诀窍”。
　　人们在电视节目中看到，记者的提问却未免有些弱智：“你怎么能开出不超过80元钱小处方？”
　　个性爽直的王争艳急了，脱口回答：“我只知道看病开药，哪还有脑筋去计算价格，把我累死啊？”
　　王争艳坦然说，开处方并没有什么诀窍，就是“按医疗原则治病”。
　　她说，先问患者以前用过什么药，再问患者家里有什么药，最后剩下的才是需要开的药。
　　有病友如此推荐王争艳参评“好医生”：她时刻为病人着想，是个干干净净的医生。在滚滚的红尘中，在利益的诱惑面前，干干净净实属不易。
　　王争艳说，我不是为病人着想，我本来就是他们中的一分子，是一个普通人。
　　王争艳所在的医院，服务辖区内多是经济能力不高的居民。王争艳本人现在每月收入两千元左右，丈夫是车工，每月扣除三金的净收入约600元。一家三口18年来住的房子不足50平方米，读大学的儿子至今还睡在阁楼上。洪湖市老家的老人到汉口，一家三口要挤儿子的阁楼，把床让给老人。
　　她的日常生活也极其节俭，一分钱一角钱都会攒起来放在小盒子里留着买菜用。一家人很少上餐馆，家里的电视机还是17寸的老古董。
　　因为病人经济条件普遍较差，王争艳有替人垫钱的习惯。几块钱的挂号费，十几块钱的药费，她常垫。但是多年来，却保持着一个纪录：垫出去的钱，从来没有不回来的。一个农民工在工地摔伤，连缝合带药费30元，病人只有20元，王争艳垫了10元钱，木讷的民工连个谢字也没有。第二天，一瘸一拐的病人却捏着10元钱回来了。
　　王争艳常说，她只是尽医生的职责，病人回报的却是更加的良善和信任，他们的爱更大。此次评选“江城好医生”，可以上网和电话投票，但很多人，搭着公汽，辗转半个江城，来投她一票。王争艳医生几十年来的从业生涯，表明她确实值得群众的爱戴。
　　
　　56 道德底线必须坚守
　　记得年的秋天，卫生部门办了一个班，请我去讲课。
　　我问，讲什么呢？关于医改一类，专家官员们说得已经很多了，我也不愿多说。当时正值哈尔滨天价治疗费用在媒体上曝光，报道医院负面的东西很多。主办的同志说，你在新华社工作过很长一段时间，就讲讲怎么应对媒体的采访和报道吧。
　　其实，有些只需要对职业道德底线的坚守。
　　比如，红包，或请医生吃饭问题，多数是病人家属主动表达对医生的感谢。同时，对需要手术或危重的病人来说，如果医生收了“红包”，也会增加病人和家属的“安全感”，使他们对治疗放心。我想，只要不是索要，或数额过大，或对特别困难的群众，“收受”一点礼品红包也没有太大的关系。对此，社会应该宽容。
　　接受了病人及家属的“嘱托”，医生可能会对诊治更多的费心，下班时也会到病房查一查，看一看，这大体也可认为是劳动所得。
　　首先是守住道德的底线。所谓医德，是指医生所应该具有的优良品质与职业道德。
　　医疗服务，不能把患者视为直接赚钱的对象。比如，你拿笔处方时，要想着治病，对症下药。而不是对钱开方，瞅着病人的钱袋子治病，如一心想这个药定价多少，开十盒二十盒有多少提成，动一个什么手术，采用什么方案，能获多少奖金、回扣，那“仁者之术”肯定谈不上了。医生具有专业技术，肩负着“救死扶伤”的使命，有理由得到较高的收入；而现实不尽如人意，一些基层医疗单位的医务人员生活工作条件都不好。但是，这不应该是医生可以“盘剥”患者的理由。就像基层权力部门的小职员、公务员，收入微薄，甚至不能按时发工资，不可以成为贪腐的理由一样。
　　北京一个读书会，开了个我写的《后望书》小型讨论会。读书会组织者是位记者，她告诉我，这几天她很忙，母亲住进了北京某医院，一个星期了，还在检查，从CT到核磁共振，所有的检查项目都做了一遍。用最贵的抗生素，一天几千元。我问什么病？她说胆囊炎。大夫已经向她放话，说这个病是很花钱的。为什么一个星期了还在检查？因没有搞清，除胆囊外胰腺有没有发炎。医生问她家有多少钱？要有心理准备，治好得花一百来万元。我挺奇怪，以为听错了，就是胆囊切除也花不了这么多钱啊？她说，这几天家里也商量着，想让母亲出院，找中医治。可住进医院后就很难出来了，整天挂着针，像鱼被钩住了，挣不脱。这使全家都很郁闷。
　　其次是医学层面上的底线。你要对疾病的诊治，有比较肯定的科学的把握，这也是一种治学的态度。收取红包，或接受病人感谢的前提，是治好，而不能治糟治死。这也是“君子爱财，取之有道”的“道”的界限。明明不治，或者病情凶险，要实话实说。这时切忌再伸手捞钱。家破人亡，是常人们最不能接受的双重灾难，不管什么理由，都应当尽量避免。这时再从病人身人捞取个人好处，就有趁火打劫之嫌了。
　　比如，哈医大二院的“天价治疗费用”发生前，病人家属说曾表示，愿意“不惜一切代价抢救！”如果明知抢救最终会无效，仍在疯狂“抢钱”，“人财两空”——钱没了，命也没了，当然人家不干了。
　　其实，高收费、乱收费，在教育领域也大量存在。之所以没有像医疗服务行业那样激起人们强烈的愤慨，大抵与不危及人们生命有关。而且不管是否顶用，是否学到了真本领，好歹能给学生一个文凭，出国的，还能花钱“买个”洋文凭。那只是值不值的问题了。

编后：中国的医生们应该认识到这是一场与文化大革命一样的医疗大革命：正腐恶意主导，媒体推波助澜，全民狂热盲从，死了的就死了，没人同情，没有赔偿，也许若干年会有1-2个良心发现轻描淡写惺惺作态地赔礼道歉......结局只能是：中国十年没有好医生！人性泯灭！医生要争取活下去，多干多风险，少干少风险，不干那不行！活下来是硬道理！