新一轮县级医改的进步、问题及改进 文/鲁直
据中央台消息，新一轮区县级医院医改将选取300家县级医院启动试点。
新一轮试点的核心是为医疗行业的灰色收入和“以药养医”解套，让医生也能正大光明地站着拿钱。同时，尽管诊疗费有所上升，但因为检查费和药费下降，整体治疗费用会有所下降。同时，国家加大对医疗的投入，双管齐下，群众看病贵的问题有望缓解。
升诊疗费、降检查费和药费，这是我近十年前就开始呼吁的。诊疗费体现的是医生的技术含量和业务水准，升诊疗费以回归医生本来的职业性质，将医生从“实质成了卖药的”角色中解放出来，既有助于医生自我价值的实现和社会的认同感，也有助于医患关系的改善；检查费有部分技术附加值，在核算仪器折旧和辅材消耗成本的前提下适当下调是必要的；药品的价值在零售店的价格已得以充分体现，所以医院药价完全没有任何理由高于零售店价格。总体而言，这“两降一升”是符合广大民众和一线医务人员期望的一大进步。
但是，尽管有这些进步，因为未抓住要害，解决就医过程中医生绝对主导的问题，广大民众“看病贵、看病难”的问题，仍难根本改变。
首先，优质医疗资源过于集中在大城市的状况未变，有限的国家投入让大医院和特权阶层获益更多的状况未变；
其次，中国民众的医疗观念未变——过度医疗、浪费资源不仅仅是“黑心医生”的事，广大民众依然存在“小病大治”“杀鸡用牛刀”的误区。如果普通民众对于专家和大医院过度依赖的迷思不破除，当下随处可见的“感冒之类的小病都想、都要去三甲医院、挂专家号，杀鸡用牛刀更放心”的状况不变，“分级医疗体系”不能得到民众的认可和配合，以中国14亿人的庞大人口基数，政府投入再多、医院和医护人员再努力，“看病难”的问题也依然解决不了。
再次，医院内部的管理体制未变，那么固有的两个问题解决不了——一是，医生的收入还是与医院效益挂钩，那么医院还是会尽最大可能“创收”，医生为了自己的收益最大化也会主动或配合创收；二是，因为分蛋糕的权力不在一线医务人员，一线医务人员很可能继续如从前那样工作最辛苦、风险最大、拿得却未必最多。医院效益好了医生收益未必更好，医院效益不好医生收益肯定不会好，这种情况之下，即便检查费和药费利润不高，在就医过程中居于主导地位的医生还是会多开检查和药品，想办法搞灰色收入，“看病贵”的问题依旧。
然后，医疗官司举证倒置不改，医生为了自保，多开检查不可避免，由此增加患者就医的费用，导致医患关系的恶性循环，“看病贵、看病难”依旧。（有关“举证倒置”的问题，我曾经写过《双刃剑的悖论——医疗官司举证倒置》http://wenku.baidu.com/view/c5d016f6f61fb7360b4c651f.html ）。
还有，尽管国家搞了“基本药物目录”和按病种收费，希望以此来降低就医费用。但每个病人有个体差异，怎么开药、如何诊治的主动权还是在医生手中，这其中的漏洞和空间还是很大。另外，一方面，按病种收费可能导致部分病人得不到良好的救治；一方面，很多病人，尤其是老年人往往多种慢性病或并发症，按病种收费实施起来很复杂繁琐。
综上所述，归根结蒂，看病就医的一个核心问题没有解决——病人如何对居于主导地位的接诊医生实行硬性制约。有制约，就能逼迫对方提供质优价廉服务；无实质制约，则不管想多少办法、如何改革，改来改去最后结果都差不多。（关于对医生制约的重要性必要性和举措，可参见拙文《医改的关键，一线医生人性的扬弃》http://guancha.gmw.cn/2010-12/15/content_1469775.htm ）
那么，病人能对医生实行有效制约吗？表面看起来，因为病人医疗知识的匮乏，在就医过程中医生绝对居于主导地位，很难对医生实行制约。但是，办法也不是完全没有——比如，病人完全可以用脚投票；再比如，病人可以通过控制医疗费用对医生的支付结果来制约医生。
要做到这些，前提是医生的收益与医院效益脱钩，与治疗过程中所开的药品和检查费用脱钩，病人对于支付给医生的相关诊疗费有控制权。只有当医生和病人处于一个相对平等的状态、双方可以相互制约和博弈时，“看病贵、看病难”同时医生待遇相对有保证的问题才能真正解决。
概括而言，要达成病人对医生的有效制约，同时又能保证医生的待遇，可以从如下方面着手：
1. 财政保证医生的基本工资；国家通过改变分蛋糕的比列和减少中间环节、砍掉浪费部分来提高一线医生工资；
2. 废除以药养医，医生收入与医院效益脱钩。药房、检查费收益与医院脱钩；医生多点执业或自由流动；
3.病人直接制约医生和控制医疗成本。社保转移支付医生的浮动绩效工资——改以往医疗费用由医生控制的办法，由病人通过自己对医生的评分直接控制医疗费用；社保根据病人评分转移支付医生所得报酬的大头。
具体而言，可以通过以下举措：（可参见拙文《一个三方兼顾的简便医改方案》http://blog.fo.ifeng.com/article/17068936.html ）
http://forum.home.news.cn/thread/97587751/1.html
编后:前提是医生的收益与效益脱钩