超低手术费的秘密
看病贵是绝大多数患者的共同感受，但在看病的价格体系中，挂号费、手术费等医护人员的诊疗费却非常之低。这种价格设计的秘密到底何在？
中国周刊记者 余芳倩 闫小青 北京报道
“医生的医疗服务费用比想象中低很多。”一名患者家属向《中国周刊》记者出示了给母亲缴纳手术费用的清单，操刀的四位医生以及助手，连同手术室的护士，一共有八人。医疗服务费用只有400元。平均一下，每人每小时手术费用12元，比街头的理发师傅还便宜。这在18000多元的手术总费用中，只占四十五分之一，“显得有些怪异”。
“剃头价”
几乎不约而同，骨科医生盛锡文也把手术费比作剃头价。“医生的出诊费已经和理一次头发一个价钱了。但是医生的劳动强度和收入根本就是不相匹配的。”
盛锡文是北京一家三甲医院的大夫，从医三十多年了。盛锡文刚刚从医的时候，医生和所有行业一样，医生看多少病都拿一样的工资。医疗条件虽然不发达，但是却没有今天的医患纠纷。
现在盛锡文的挂号费已经以百元计算。可是他做一个普通的脊柱侧弯修复手术，拿到的手术费和挂号费差不多，也就是几百元。一般一个简单的骨科手术要四个人完成，手术费是一千多元，参加手术的医生平均分配收入，盛锡文拿到的则会稍微多一些。
在盛锡文所在的医院里，一位内科主治医生曾经这样描述自己的一天：
早上七点半到医院和年轻医生交接班，先把病房里十几个病人的病情问一圈；八点钟正式上班，开始组织查房；十点等教授进行三级查房，说到口干舌燥，也难让他们满意。下午一点半上班，要么出专科门诊，要么有文献汇报。晚上八点钟，好不容易下班回家了，话都顾不上和家人说，就得接着赶晋升的论文。一天能睡三四个小时就很幸运了。
医院内，常见的景象是内科大夫们脚步匆匆，像一阵白色的风一样飘过。外科大夫像雕塑一样，在手术室里一站就是几个小时，甚至十几个小时。
盛锡文认识一位年轻的外科大夫，刚刚独立主刀不久。一次手术，在诊断的时候已经确定患者是阑尾炎，但手术台上却没有找到阑尾，这位医生当时就崩溃了，害怕是误诊。后来在腹腔里找了一个多小时，才找到阑尾。原来这位患者的阑尾不是长在正常的位置上。
“手术台上医生要承受的心理压力也是常人无法想象的，经常是处在高度紧张的状态下。”盛锡文没有抱怨诊疗费低，六十年代生人的他更愿意做好本职工作。“我们医生毕竟不是制度的制订者，而是具体工作的执行者，我是坚决服从的。”
有一种反对医生诊疗费提高的声音，如果提高医生的诊疗费，看病就会更加昂贵。
但是盛锡文不同意这样的说法，他举了一个例子：在台湾，做一个早期胃癌肿瘤切除手术，手术费用折合成人民币是3万元左右。和大陆胃癌手术的价格几乎相同。但是从手术费用的构成比例看，在大陆，医生和护士的服务费用占5千元，其他是药品器械的费用。而在台湾，医生和护士的服务费用是1万5千元。
倒挂的价格背后
诊疗费与价格的倒挂早已引发医学界的不满。这是中国公立医院的一个怪象。4元钱挂一个门诊、400元钱一台手术。相比治疗个普通感冒上百元的花费、动则上千的器械检查费用，低得有些不可思议。
“二十年前，去医院挂号就是这个价格。”中国医疗改革专家咨委会委员、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩对《中国周刊》记者说，“价格毫无科学设计而言，是发改委规定的，是价格管制。”
卫生部前副部长殷大奎对此也多次提出过改革，他对《中国周刊》记者说，医院医疗服务的价格和价值完全背离，已经很多年了。
二三十年前，殷大奎还在华西医科大学当校长时就呼吁过这个问题，他从校长、四川卫生厅厅长、国家卫生部副部长一步步升迁，就改革医务人员的劳务价格问题，向国家不知道提了多少次建议。“现在有些松动了，专家号能放开一些，最高能到300元。特殊病房的费用可以市场化一些。但是整体上变化不大。你看看世界上哪个国家的医务人员服务费用这么低的？”
虽然国家一直把医院向市场上推去，但在医疗服务领域，市场机制完全失灵，完全是计划经济老一套。
刘国恩说，原因在于中国260万医务人员属于事业编制。挂号费用收多少、手术技术费，甚至基本工资多少，他们得听规定。从2006年开始，新一轮医改进程中，作为国务院医改小组咨询专家委员会成员，刘国恩透露与发改委也讨论过医疗服务费用的问题，“但发改委也为难，从解决人民看病贵角度，从社会公益角度，挂号费用还怎么能调高？从顺应民意的角度，应该降低才是。”
但医院又不是事业单位的待遇，没有大树好乘凉，得自筹经费发展。国家投入不足，医院开支的百分之八九十靠自己“赚”。
国家关上了诊疗费的大门，同时打开以药养医的大门，为医院“找平衡”。从服务费用上损失的，用药品和医疗器械的高费用找补回来。
殷大奎介绍，医院从药品中赚取价格差，过去是西药15%，中药30%。实际上则更高。近期，央视《每周质量报告》揭示了医院从患者身上收取的利差令人咋舌。一支出厂价格为6毛钱的青霉素注射液，患者在医院却要花费20倍的价格购买。
而对于基层医院的医生而言，压低诊疗费，抬高药费，还有一个原因。
盛锡文说：“药品价格提高的既得利益集团是医疗体系链条上的所有人。但是提高了诊疗费，医生会拿着多的钱去感谢政策制订者吗？我想不会吧。超低诊疗费恰好营造了一个利益均沾的大好空间，政策制订者、药品定价者、制药厂、医院、医务人员成了绑在‘以药养医’这条绳子上的蚂蚱。”
(盛锡文为化名)
拷问大处方
陆长佑从没有开过他自己列举出来的那些大处方，但只要他在医院里，就会是“关系药”的利益均沾者。“总不能成为科室里的怪物。”
中国周刊记者 闫小青 北京报道
陆长佑坐在咖啡厅里，他正在看手中的一张手术费用单。费用单上写着：肠穿孔修补术400元。费用单是特意拿给记者看的，陆长佑认为手术费低是出现“大处方”的重要原因。
所谓“大处方”，简单说，就是患者最厌恶的多开药。
这会儿，陆长佑本来应该在科室里开小会，小会的内容是主任告诉新来的医生和护士，哪些药是“关系药”，哪些器械有提成。陆长佑厌烦这样的小会，“都是不能上台面说的指标”，对不起良心。
“医院就是一个小社会，有自己的江湖规矩。”陆长佑在北京一家三级甲等医院做委培医生，前三年他在各个科室轮岗，虽然没有完全融入那个小社会之中，但是“江湖规矩”却见到了不少。
大处方
曾经有一位来北京进修的广州医生很吃惊地问陆长佑，为什么北京的甲状腺癌手术的费用是1170块钱。在广州同样的手术，手术费超过两千元。
陆长佑半开玩笑：“这样的问题不是应该去问发改委吗？”自1989年，北京的诊疗费标准从来没有变过。
1980年代，医疗改革启动后，公有制医院进入市场经济，国家只补贴医院10%的运营费用，其他90%要靠医院自己解决。“以药养医”由此产生。
在医院轮岗工作一年，陆长佑见过画正字开药的医生。画正字，实际上相当于医生的小账本，这个账意味着回扣。
陆长佑记得，他见到的那个正字里面，有两种药是必须的，其他三种可有可无。写在处方上的药，他心知肚明都是科室里的“关系药”。
“关系药”意味着回扣，有了利益驱动就会有大处方。
“那些不必要的药就是大处方。”陆长佑列举大处方分类：无菌手术、非感染手术或超麻醉诱导期使用抗生素；给一个病人同时使用两种以上机理相同的药物；病情不需要时，超疗程、超剂量用药；使用与疾病治疗无关的药物；医保患者出院时超量带药；为医保患者攒药。
这样的处方，一般而言不会影响病人的健康，却能够增加医生的收入。
两天前，一个做眼药水的药代找到陆长佑，向他推荐一种眼药水。这位药代信誓旦旦地告诉他，一支眼药水12元钱，可以给他3元钱的回扣。在其他三甲医院，一个眼科医生半天看50个门诊，可以给每个患者开两支他们的眼药水，半天就是三百块钱。
是否答应这样的“交易”，已经不是陆长佑这样的医生所能把握的了。小小的一瓶氯霉素眼药水能进入医院，要通过层层领导。
进眼药水之前，眼科主任先要写进药申请交给药剂科。药剂科同意后，药室委员会开会决定在诸多同类眼药水中，进哪个厂家的。这是可以在台面上讲的流程。
台面之下，每个经手的部门，药代都要上下打点好，才能顺利抢占到地盘。
在药剂科工作了三年的张玫，见多了这种地盘争夺战。“种类繁多、需求量大的抗生素类药品是竞争最为激烈的。”
这三年里，张玫见多了一种药进来，另一种药退出。医生给同一种病开出的都是不一样的药，而且药价越来越高。“医院每年进的药都不一样。在地盘争夺战中，淘汰是很正常的事情。”
过药剂科这个门槛其实并不难，对于进到医院的医药代表们来说，留在医院里站稳脚跟要花更大的工夫。他们会选择在几个固定的科室排兵布阵。
国内的制药厂喜欢真金白银的方式，他们根据科室的用药量将回扣给科室主任，然后科室主任再分给医生。在这样的科室里，医生们开什么药多数是听主任的安排。也会有一些小的制药厂公关能力有限，药代只能直接和医生“交易”。
而国外的制药公司，大多走上层路线，支持科室里一些学术研讨和出国交流。
陆长佑说，他从没开“大处方”，但只要他在医院里，就会是 “关系药”的利益均沾者。
“总不能成为科室里的怪物。”真正拷问陆长佑良心的，其实是整个医疗体系。
强压药价的试验
“从前我们都说病人就是亲人。现在不敢这么说了，病人不再相信我们，我们有时候也会怕病人。”这话出自镇江一家三甲医院的肿瘤科主任谢敏之口，在这个小城里曾经医患矛盾不断。
从医二十三年的谢敏，曾经也绑在“以药养医”这根绳子上，但她现在的处境却和陆长佑、张玫完全不同。
在谢敏所在的医院，大处方早就是所有医生敬而远之的事情了。
前不久，谢敏改过一个处方，处方是一个病人在北京治疗后带回来的。谢敏看出来处方里的辅助用药可用可不用，有些进口的抗生素是用不着的，还有两种药理完全相同的化疗药。
这两年，她经常做一件事，就是把处方里不必要的药品删去，这些处方有的是病人从大城市看病带回来的，有一些是自己手下的年轻医生开的。谢敏告诉病人，“这些药我们医院开不出来。”
不是谢敏不让同事拿回扣，她所在的医院，正在试点一项新政策，全年医院的用药量要下降3%。而在2010年6月份，镇江市就已经成为医改试点城市中的一个，改革主要针对的问题就是“以药养医”。改革中一项就是，地方卫生局下达指标，医院单次开出的药品不得超过规定额度，超过的部分由医院承担费用。一旦医院开出超过规定额度的部分，卫生局直接就从医院的账户中把钱扣除。
“试点以后，(经营)药品的部分医院一直在赔钱。”在镇江，医生们都不开大处方了，但是走向另一个极端，不敢给病人用药了。因为医院所有的经济压力也都要分摊到医生的身上。
例如胃癌靶向治疗术并不在我国医保报销的范围内，这样的治疗一个月大约需要5万元的药物配合治疗。“在镇江，大多数病人是掏不出这个钱的。”如果接受了治疗，到最后还是死亡了的话，家属就会到医院闹。
“他们说医院坑了他们的钱，其实我们并不想开这样贵的药。”谢敏已经预感到今年年底，他们医院所有的医生都会被扣奖金，因为用药量下降3%的目标没有实现。
镇江的医生心里很不平衡，完全靠国家命令，镇江的医生用药就会比其他医院少很多，医生的收入也比其他医院少很多。
谢敏科室里的博士生每月拿到手的收入不到两千块，研究生更是少得可怜。
科室里总有人在抱怨，“试点是希望给全国的医院做一个榜样，本来是好事情，我们愿意，但是不能因为这就让医生失掉了养家糊口的能力。”
谢敏觉得自己现在也还是绑在原先那根绳子上的蚂蚱。在镇江，医院只能拿到国家5%的医疗投入，虽然药不能养医了，谢敏和科室里的同事，仍然要在现有的医疗体系里自谋生路。
器械必杀技
陆长佑一位大学同学毕业后进了一家三甲医院的心内科。这位同学告诉陆长佑，做一个心脏支架手术要用6个支架，一个支架两万块，每个支架医生拿10%的回扣。
“放一个支架就是两千，所以心内科医生一个手术可以赚一万多，而且也就是一个小时的事情。”陆长佑觉得这样的器械也是必须的，医生辛苦做手术，国家不给医生合理的收入，医疗器械厂能给，这很正常。“我的很多同学只能用这个理由来说服自己。”
自谋生路的方法，其实在全国的医院里已经遍地开花了。
医科大学毕业季里流传的一句“要想富，做介入”，可以看出生路何在。
介入是一种微创的手术，它的特点是：收费高，器械多。这才是不少医学院毕业生们关心的，如果想富就到器械最多的地方去，因为那意味着回扣多，收入高。
同时，介入治疗必须在诸如CT、透视镜等影像设备的引导下对病灶局部进行治疗。
物价部门规定药品和植入性器械价格上调幅度不得超过15%，不同城市在这个基础上还会有最高上调价格的上限。但在检查中使用的器械的价格标准很难计算，在不同城市也有很大差别。
在某央企直属医院器械科工作的王宇感慨：“在德国300欧元可以买到的器械，在国内要买30000元人民币。这个中间环节是很多的，先要经过药监局审批，再过发改委定价，再到医院引进，价格翻了十倍也很正常。”
在国内，CT检测(X射线断层扫描技术)几百元钱一次，MRI检测(核磁共振成像技术)要上千，PET(正电子发射断层影像技术)检测一次要一万元以上。
检测价格是怎么定出来的，没有一位医生回答这个问题。对他们来说，越新的检查利润越高，价格虽然是固定的，但是做多少次并没有规定。
谢敏坦言：“很多时候，医院大型检查并非必要的。但是医院要赚钱，说句很不雅的话，就是逼良为娼。很多事情你知道是违背良心的事情，为了生存你还不得不去做。”
这样一来，医院与医院之间互相不认可检测结果，也就是意料之中的事情。
在器械科王宇看来：“明知道是巨大的浪费，也没办法动手治理。既然把医院推入市场经济，短期内总得给留条活路。”
置身丛林法则的小江湖里，陆长佑不知道自己还能坚持“对得起良心”这条基本原则多久。“也许我慢慢被同化了都还不知道。”在轮岗结束后，陆长佑打算到整形科去。“因为那里没有大处方，也用不着器械，是靠手术技术吃饭的地方。”
(文中人物均为化名)