肿瘤标志物临床应用的指导原则(下)

结肠直肠癌
在美国结肠直肠癌的死亡人数约占癌症总死亡人数的11%，仅次于肺癌。根据美国癌症协会的统计，2002年将有148,300例新增病例，预计将有56,600人死于结肠直肠癌。早期诊断出的结肠直肠癌的5年存活率约为90%，但大多数的病例是在癌症扩散后才诊断出来，已没有治愈的可能。筛查对于结肠直肠癌的控制是极为关键的，因为早期诊断和腺瘤切除可以大大提高患者的存活率。由于肿瘤标志物缺乏特异性而对于人群的筛查不起作用，但在预测复发和治疗效果方面的作用却十分重要。

结肠直肠癌早期诊断的指导原则
美国癌症协会在二十年前就提倡进行结肠直肠癌的筛查并颁布了早期诊断的指导原则。2001年修订的指导原则中包括了对一般危险性和高危险性（危险度是一般人的两倍）人群分别进行筛查的内容。由于直肠检查的实用性较低，指导原则也允许使用更灵活的方法以达到筛查的目的。
大多数发展为结肠直肠癌的病人（75%）表现出非特异的危险因子而被认为具有平均危险性。具有平均风险性的50岁或50岁以上的成人，首选每年进行一次粪便隐血检测（FOBT），可以将死亡的危险性降低大约三分之一。其他的筛查方法还包括5年进行一次乙状结肠镜检查或双对比钡餐检查。乙状结肠镜检查被认为是乙状结肠镜触及范围内最可信的肿瘤检查方法，结合FOBT，可以检查出肠内任何地方的肿瘤。双对比钡餐检查是对整个肠道进行放射性检查，但这种方法对于检查较小的肿瘤缺乏灵敏度。直肠镜检查是最灵敏的检查方法，建议结肠直肠癌中等危险性者每10年检查一次，疾病确诊后应缩短检查时间。
结肠直肠癌高危个体是指那些肠炎患者、家族性息肉腺瘤患者、遗传性非息肉直肠癌患者或有癌症家族史的个体。高危个体更倾向得益于疾病的早期诊断。他们在许多情况下要求特殊的检查方法并更加强调后续的跟踪随访。有结肠直肠癌家族史的个体结肠直肠癌发病的危险性比一般人高大约两倍并且大约早10年发病。建议有家族史的人应从40岁起进行检查。

癌胚抗原（CEA）在结肠直肠癌中的应用
美国临床肿瘤协会（ASCO）的专家已制订出结肠直肠癌肿瘤标志物的应用指导原则。CEA被考虑作为肿瘤标志物，但其在结肠直肠癌的检测和诊断方面不起作用。虽然CEA可以偶然鉴定出结肠直肠癌的病人，但因其假阳性太高而无法令人接受。另外，没有证据表明用CEA进行筛查可以对成活率产生影响。ASCO的专家不建议CEA用于结肠直肠癌的筛查，但总体上同意CEA在结肠直肠癌病人的治疗、辅助预后判断、监测复发、评价治疗应答等方面的初步作用。EGTM也有相似的建议。

手术前和手术后的CEA检测
ASCO专家建议，要求结肠直肠癌病人手术前进行CEA的检测，因为检测结果可能对于补体的病理期以及外科手术治疗的预后指示有用。最近，美国癌症协会建议，CEA应包括在直肠结肠癌的TNM分类系统中。
许多研究结果都表明，手术前异常的CEA值和疾病复发的高危性以及不良的预后有关。然而，除了指示危险性的升高，没有证据表明病人可能从仅根据手术前异常的CEA水平而进行的辅助治疗中得益。在特定的研究中，一定的CEA水平对Dudes B期的病人（大约40～50%的病人具有侵害性疾病）可以显示出其预后，建议这类病人进行辅助化疗。不管CEA的检测是否能进行疾病的确诊，但病人的确可以得益于辅助的化疗。手术后CEA水平的升高也指示预后不良，但在大多数情况下并没有临床相关性。建议手术后不要马上进行CEA的检测。

外科手术后进行CEA的监测
作为无症状患者疾病复发的指标，CEA的作用十分有限。CEA水平的升高通常预示着几个月后病情的发展，并且可能是潜在的疾病治疗后复发的信号。对于确定结肠直肠癌病人病情的复发，CEA报导的灵敏度大约为80%（17～89%），特异性大约为70%（34～91%）。CEA是肝和腹膜后疾病最灵敏的检测指标，但对于局限性的、腹膜或肺部疾病灵敏度较差。
有报导认为，缓慢升高的CEA指示疾病在局部区域的复发，而CEA水平的快速升高则提示肝转移；进行CEA的跟踪检测可以使直肠癌患者更多受益，因为直肠癌患者更易局部复发。
如果能在早期诊断出肿瘤的肝转移并进行切除，就可以提高病人的存活率和生活质量。ASCO的专家建议，转移到肝部的肿瘤切除后，将CEA作为临床指标在手术后进行监测，Ⅱ期或Ⅲ期病人确诊后每2个月或3个月进行一次CEA检测，持续2年。如果确定CEA异常，在开始治疗前，应首先考虑肿瘤的转移。

对化疗后或病情晚期的病人进行CEA的监测
虽然外科手术是直肠结肠癌最有效的治疗方法，但化疗（用5-氟尿嘧啶和盐酸左旋咪唑）所起的作用尤其对病情晚期的病人越来越大。CEA的检测结果可以用于评价治疗应答，以及在肿瘤的转移不易被其他方法测出的情况下，用于肿瘤转移的评估。需要注意的是，使用5-氟尿嘧啶和盐酸左旋咪唑治疗后，会引起暂时性的CEA水平升高。
CEA不能单独用于决定治疗方案和治疗时间，但可以用于评价疾病的状况以及为其他的临床诊断提供信息。在肿瘤转移的病例中，CEA确实可以反映肿瘤的活性，帮助医生了解病情并有效地实施治疗。虽然CEA对于晚期病人的治疗所起的作用还没有形成统一的意见，但NACB、ASCO和EGTM都建议CEA用于治疗应答的监控。
ASCO的专家认为，CEA是监测病人病情发展的标志物，但对于治疗应答的监控，仅有血清学的检测结果是不够的。ASCO和EGTM建议，应在治疗前就进行CEA的检测，治疗后每2个月或3个月检测一次，至少持续2年。
在缺乏其他确切的诊断标准的情况下，两次连续超过参考值上限的CEA检测结果可以证明病人病情有所发展。
EGTM的观点是，CEA用于已确诊的结肠直肠癌病人的监测，指示治疗后无症状病人病情的复发，以便及时进行手术治疗。另外，进行CEA的监测可以延长放射性检查的间隔，这样就减少了放射性检查的次数，降低了病人的花费。结肠直肠癌病人的监测应遵循以下原则：
•;CEA水平的升高通常仅发生于病情晚期的病人
•;并不是所有结肠直肠癌病情复发的病人CEA都会升高
•;在某些情况下高水平的CEA和疾病的复发并不相关

NACB和EGTM关于CEA在结肠直肠癌临床中应用的建议
1． 不建议用CEA检测进行结肠直肠癌的筛查。
2． 在结肠直肠癌病人外科手术前进行CEA检测有助于评价病人的病理状况和确定治疗方案。
3． 手术后不应立即进行CEA的检测。
4． 肝转移的肿瘤切除手术后，可以将CEA的检测结果作为临床指标。
5． 可以在治疗过程中进行CEA的检测以对治疗应答和病情的发展进行监控。

神经内分泌肿瘤（嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、类癌瘤）

神经内分泌肿瘤生长于神经嵴，包括嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、甲状腺髓质癌、胰岛细胞癌、类癌瘤和Merkel细胞瘤。神经内分泌肿瘤的一个重要的临床特征是它们都产生和分泌过量的生理活性物质，这些物质通常存在于血液和尿液中，但浓度较低并且没有生理活性。在许多情况下，肿瘤标志物水平的升高是和病理情况相关的，这一特点可以用于疾病的诊断。表5中列出了与不同神经内分泌肿瘤相关的肿瘤标志物。

表5. 神经内分泌肿瘤及其相关的肿瘤标志物

疾病 用于诊断和监测的实验室检测指标
嗜铬细胞瘤

甲状腺髓质癌
胰岛细胞癌
类癌瘤 尿和血浆中的儿茶酚胺
肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺
香草扁桃酸（VMA），高香草酸（HVA）
降钙素
胰岛素*（非特异性）
尿5-羟基吲哚乙酸（5-HIAA）
*不建议用作肿瘤标志物

每一种肿瘤的标志物应该能够确定该种肿瘤的存在。肿瘤标志物连续正常水平的检测结果并不能完全排除肿瘤的存在。肿瘤标志物的实验室检测对于神经内分泌肿瘤的诊断具有重要的辅助作用。

儿茶酚胺

收集尿液进行儿茶酚胺的检测
收集24小时的尿液样本后应立即放置于冰箱中保存。用6N的HCl调样本的pH至2～4，样本进行测定时pH不应低于2，否则会产生干扰。如果将HCl先加入盛尿液的容器中，那么按成人1～2L /24小时的尿液量计，加入6ml 6N的HCl就可达到满意的效果；儿童的尿样应另外进行pH值调整。

收集血浆进行儿茶酚胺的检测
病人在进行肝素抗凝血样本采集前，应清醒并仰卧30分钟。样本采集后应立即置于冰浴中并尽快进行离心。样本在-70℃下可以稳定6～8小时，但在室温或4℃条件下不稳定。

影响儿茶酚胺检测结果的医源性相关问题
药物治疗会引起尿液儿中茶酚胺含量的极度升高（有时是不可预料的）而对实验产生干扰。如α-甲基多巴干扰多巴胺的含量、MAO抑制剂影响儿茶酚胺的生理水平；病人接受异丙肾上腺素、乙基异丙肾上腺素和拉贝洛尔治疗后不能进行血浆儿茶酚胺的定量检测。

儿茶酚胺的参考值范围
用高效液相色谱法（HPLC）进行儿茶酚胺的检测，其年龄相关的参考值范围见表6。

表6.各年龄组儿茶酚胺的参考值范围（HPLC法）（略）

香草扁桃酸（VMA）和高香草酸（HVA）

收集尿液进行VMA和HVA的检测
与检测儿茶酚胺一样，收集24小时的尿液样本。VMA和HVA也可以用随机样本进行检测，结果报告尿肌酐中VMA或HVA的比率。

影响VMA和HVA检测的医源性相关问题
一些药物对VMA和HVA的影响不可预测。在正常的VMA水平下儿茶酚胺含量的显著升高提示病人摄入了甲基多巴，甲基多巴可以经过代谢生成α-甲基去甲肾上腺素。
用高效液相色谱法（HPLC）进行VMA和HVA的检测，其年龄相关的参考值范围见表8。

表8. VMA和HVA年龄相关的参考值范围（HPLC法）（略）

5-羟基吲哚乙酸（5-HIAA）

5-羟基吲哚乙酸（5-HIAA）是5-羟色胺的主要代谢产物，尿排泄物5-HIAA的检测已经成为诊断类癌瘤过量生成5-羟色胺的主要方法。5-羟色胺是许多作用于血管的物质中的一种，和潮经、腹泻、心脏瓣疾病等类癌瘤症状有关。5-HIAA缺乏（由其间歇性分泌引起）的病人怀疑患有类癌瘤。

收集尿液进行5-HIAA的检测
与检测儿茶酚胺一样，收集24小时的尿液样本。

影响5-HIAA检测的医源性和食物相关问题
应告诫病人不要摄入富含5-羟色胺和其他吲哚类物质的食物和药物。

5-HIAA的参考值范围（HPLC法）
用高效液相色谱法进行5-HIAA的分析测试，其参考值范围为3～15mg/dl。

甲状腺髓质癌（MTC）
MTC是降钙分泌类囊或甲状腺C细胞的赘生物，约占甲状腺癌的10%。在甲状腺的囊细胞进行碘代谢生成碘激素（T3和T4）的同时，C细胞产生并分泌降钙素。

降钙素的检测
怀疑患有MTC的病人以及需要随访的病人应进行降钙素的检测，因为降钙素水平的升高对MTC的诊断具有高度特异性，在肿瘤的其他临床指标出现之前，就可以检测到降钙素水平的升高；肿瘤的大小和循环系统中降钙素的浓度也呈正相关。病人进行甲状腺切除术手治疗后，降钙素的检测用于对疾病的复发进行监控。

检测降钙素的样本采集和处理
用含EDTA的血清或血浆进行降钙素的检测。样本采集后应立即离心分离出血清或血浆，并将其置于塑料试管中， 2～8℃下最多可贮存一天；-20℃冻存不超过10天。要求尽快对样本进行降钙素检测。

MTC的激发测定
在潜伏的C细胞癌或怀疑家族性MTC患者的临床症状出现之前，降钙素是肿瘤诊断的唯一生物化学指标。作为用五肽胃泌素或钙进行激发测定的指标，降钙素的水平比参考值上限或基础值高4倍就可以诊断MTC。正常个体中，五肽胃泌素的刺激将会使降钙素的水平比正常值的上限高4倍以下，并可维持30分钟。在病人治疗前对其降钙素的基础水平进行检测是激发测定实验的基础。

降钙素的参考值范围
美国的实验室要求对所有的分析测试建立参考值范围。降钙素可以用放免分析或双位点免疫分析进行检测，但应考虑实验干扰。使用单克隆抗体的双位点免疫分析方法比使用多克隆抗体的放免分析方法的测定值低，因此参考值范围应根据实验方法和抗体类型分别制订，并应有纯化的标准品。一般情况下，双位点免疫分析法的临床降钙素基础水平为5～19pg/ml。
为了提高用于MTC的诊断和监测的降钙素分析实验的稳定性，要求实验室使用的试剂和标准品的批间差异小、效期长。

实验标准
由于体循环中的降钙素和用于其分析实验的试剂中的抗血清都是同种异基因物质，因此不用进行特异性实验。每个实验室应建立自己的标准和内部质控品以对实验的质量进行监控。
应对5-15岁、18-30岁、31-50岁和50岁以上年龄段的健康志愿者进行降钙素的检测，以获得大概的降钙素正常值水平用于检测结果的快速计算，检测人数应具有统计学显著性意义。这对于用五肽胃泌素或钙进行的激发测定犹为重要。

NACB关于在神经内分泌肿瘤中应用肿瘤标志物的建议
1． 儿茶酚胺的检测可用于嗜铬细胞瘤的诊断，但必须特别注意分析样本的采集、处理和贮存。血浆儿茶酚胺的检测结果只具有即时意义，而尿儿茶酚胺的检测结果则具有时间综合效应的意义。尿儿茶酚胺的分级用于嗜铬细胞瘤的辅助诊断。
2． 在采集样本前应要求临床停用所有的药物至少72小时。
3． 应对儿茶酚胺的水平进行分级。最好用总儿茶酚胺的水平进行嗜铬细胞瘤的诊断。
4． 样本最好保存于2～8℃。
5． 建议用HPLC法进行儿茶酚胺、VMA和HMA的检测。
6． 当病人出现症状后应进行5-HIAA的系列检测。
7． 用于儿茶酚胺、VMA、HMA和5-HIAA检测的尿样本应在收集后及时保存于冰箱中并将pH值调至2～4。
生殖细胞瘤（GCT）

尽管生殖细胞肿瘤很少见，但对于15～35岁的男性却是最普遍的癌症。这种疾病的治愈率很高，大约90%的病人经治疗后病情得到长期缓解。治疗方法有：外科手术、放射治疗、化疗或以上方法的综合治疗。
生殖细胞肿瘤的活性和发展与TNM期、血管侵害、内脏转移（肝、骨、肺和脑）的程度和数量、以及患者血清肿瘤标志物AFP、hCG和/或hCGβ、LDH和PLAP的初始浓度密切相关。病人在治疗前进行这些肿瘤标志物的检测有助于治疗方案的选择。
生殖细胞肿瘤分为精原和非精原（NSGCT）生殖细胞肿瘤。与精原生殖细胞肿瘤不同，NSGCT可以包含多种细胞型肿瘤，如：畸瘤、胚细胞瘤、绒毛膜瘤或内皮窦瘤。临床上应进行不同的施治。精原生殖细胞肿瘤对放射治疗高度敏感，而NSGCT具有高度的抗放射性。因此，正确的诊断是取得良好疗效的关键。

肿瘤标志物在生殖细胞肿瘤的诊断和治疗中的应用
对于用CT在腹部、胸部和骨盆检测出肿块的病人，检测其血清肿瘤标志物包括AFP、hCG和LDH，有助于对病情做出诊断。只有内皮窦和胚胎肿瘤会产生AFP。合胞体滋养层的细胞产生hCG，精原生殖细胞肿瘤和NSGCT的患者都可见hCG水平的升高。有必要对hCG和hCGβ同时进行检测，因为有些肿瘤只产生hCGβ。
EGTM还建议检测PLAP。PLAP是一种热稳定性的碱性磷酸酶同工酶，通常由胎盘的合胞体滋养层表达。PLAP或类PLAP在正常组织和恶性肿瘤组织中都可被活化。精原生殖细胞肿瘤患者可见PLAP水平的升高（灵敏度为51～90%），像卵巢癌患者一样，NSGCT患者也可出现PLAP水平的升高（灵敏度为20～36%）。PLAP的半衰期为0.6至2.8天。精原生殖细胞肿瘤患者（I期或肿瘤转移）的hCG升高不到20%时，PLAP升高了80%，因此检测PLAP很有意义。对吸烟者不建议进行PLAP的检测，因为相对那些不吸烟者，其血清PLAP水平大约高2倍。
血清LDH（也可是它的亚单位LDH-1）的水平作为一个非独立指标用于生殖细胞肿瘤患者病情发展的诊断。病人和病人之间LDH的降解速度相对恒定，其血清水平的升高主要受肿瘤的负担和生长、细胞的分裂和死亡的影响。NSGCT病人如果病情发展，LDH升高大约60%，而精原生殖细胞肿瘤的患者则升高约80%。由于肿瘤的转移，NSGCT病人的hCG和AFP分别升高40%，精原生殖细胞肿瘤病人的hCG也会升高7～18%。AFP水平的升高仅见于NSGCT病人。

生殖细胞肿瘤的预后
国际生殖细胞肿瘤合作组织（IGCCCG）经对多于5000例GCT病人进行的血清肿瘤标志物用于预后的研究确认，病人治疗前LDH和hCG的水平、肿瘤的原发位置（睾丸相对的纵隔或腹膜后）以及肿瘤的内脏转移（除肺外）都是有关病人存活的彼此非独立的因素。而治疗前病人AFP的水平被认为是非独立的预后因子。用肿瘤标志物水平、病理状态、原发肿瘤的位置和病情的程度将病人的预后分为三级（表10）。由于发现病人的预后与其治疗前血清肿瘤标志物的浓度有关，1979全面修订了GCT的指导原则，将肿瘤标志物的作用纳入其中。

表10.血清肿瘤标志物用于生殖细胞肿瘤转移的患者的预后分级 （略）

治疗后的监测
建议检测AFP和hCG的半衰期进行治疗的监测，这两个肿瘤标志物的半衰期均正常（AFP：5天内；hCG1～2天）指示预后良好。半衰期也可以用线性回归进行计算，但需要在睾丸切除手术后的10天内进行至少三次肿瘤标志物的检测。在两个周期的化疗后，AFP半衰期大于7天并（或）hCG半衰期大于3天的病人的存活率比那些AFP及hCG半衰期较短的病人低。异常的血清学应答指示治疗失败，而任何一个肿瘤标志物半衰期的延长则预示病情会在化疗后几个月复发。尽管前期的临床疗效良好，那些肿瘤标志物半衰期缓慢缩短的病人大多数会发生病情的复发。化疗过程中肿瘤标志物半衰期缩短的速度被认为确实具有预后价值。对于预后分级“不良”的病人，可以选择更大剂量的化疗。

化疗后进行外科手术的指导原则
对于一些GCT转移病人的治疗，最好采用化疗后进行外科手术以去除化疗后残余的肿瘤。重要的是，只有当病人的血清肿瘤标志物水平正常后，才能进行化疗后的外科手术。

生殖细胞肿瘤的治疗
临床研究结果表明，大多数GCT患者是可以治愈的。目前GCT患者诊断和治疗中最重要的进展是将血清肿瘤标志物纳入到临床方案中。GCT血清肿瘤标志物的独特作用在于：
*在决定治疗方案时，血清学所起的作用大于病理学。尽管在病理学上诊断出病人属于精原生殖细胞肿瘤患者，但当病人血清中出现AFP，就应按NSGCT进行治疗。
*肿瘤标志物水平升高的程度决定了生殖细胞肿瘤转移的患者的预后分级。
*用肿瘤标志物的正常化来评价化疗的应答。
*化疗后潜在的病情复发时间可以用治疗前6周病人血清AFP或hCG降低的速度进行预测。
*决定进行病人化疗后的手术时应考虑其血清肿瘤标志物是否正常。

NACB和EGTM对肿瘤标志物在生殖细胞肿瘤临床中应用的建议
1． AFP、hCG和LDH的检测有助于睾丸切除手术前对生殖细胞肿瘤患者病情的评价。
2． 任何AFP升高的精原生殖细胞肿瘤患者都应考虑其患有非精原生殖细胞肿瘤，并给予相应治疗。
3． 应在睾丸切除手术前检测肿瘤标志物，如果水平升高，则应在手术后进行连续检测。肿瘤标志物水平下降的速度应和正常值相比较（AFP半衰期小于7天；hCG半衰期小于3天）。
4． 监控方案应包括第一年每月进行一次AFP、hCG和LDH的检测，第二和第三年隔月检测。临床检查应包括治疗后前3年每2至3个月进行物理检查、胸部X-射线检查以及腹部和盆腔超声检查或CT扫描。
浆细胞恶性增生（单克隆γ-球蛋白病）

单克隆γ-球蛋白病是由产生同源的单克隆（M）蛋白的浆细胞单克隆增生所致。每一个M蛋白由两个相同的重多肽链（IgG为γ、IgA为α、IgM为μ、IgD为δ、IgE为ε）和两个相同的多肽轻链（κ或λ）组成。

实验室诊断和监控

分析前注意事项
应快速采样并避免血脂过多。样本存放于冰箱时应加盖以避免蒸发。如怀疑样本有结晶球蛋白，应将其置于37℃保温。样本如长菌应废弃。应避免溶血，因为触珠蛋白-血红蛋白复合物会产生α2-β电泳峰。如不立即使用，血清样本应冻存于-20℃。M蛋白升高或降低0.5g/ml指示有显著性变化。
用磺基水杨酸或Exton试剂进行单克隆轻链的检测，所得结果比纤维素片浸渍试验更可信。收集的24小时尿液样本不需要进行防腐。
尿液中M蛋白的量可以直接反映出病人的肿瘤状况，在后续的临床过程很有意义。

电泳
用琼脂糖凝胶和高电压进行电泳，Ponceau S染色、干燥后，观察结果。对每种成份进行光密度扫描定量。
电泳是一种有用的筛查试验方法，有助于诊断多发性骨髓瘤（MM）或相关疾病。因为M-蛋白的量与病人的肿瘤状况直接相关，电泳检查对于MM患者或Waldenstrom巨球蛋白血症患者的临床监测也有很大作用，根据其检测结果可以判断病人的治疗应答或病情的发展情况。

免疫固定或免疫电泳
用免疫固定或免疫电泳检测病人的M-蛋白类型，尤其有助于原发系统性淀粉样变（AL）或继发于单个浆细胞瘤(solitary plasmacytoma)或髓外浆细胞瘤(extramedullary plasmacytoma)病人检出少量的M-蛋白。免疫固定非常有助于确认双克隆或三克隆γ-球蛋白病。

免疫球蛋白的定量（浊度测定法）
浊度测定法是一种很好的免疫球蛋白定量测定的方法。抗原抗体之间作用产生浊度的程度用浊度计在近紫外区进行测定。这种方法可以精确测定7S和19S的IgM、IgA的单体和多聚体以及IgG聚合物。浊度测定法IgM的水平可能为1,000～2,000mg/dl，比密度法高。 IgG和IgA的水平也可能假性升高。因此临床上应该用两种方法同时测定病人的M-蛋白。

血清粘度
血清粘度是液体流动性的参数。高血清粘度症状包括：口鼻出血、视力模糊或丧失、头痛、眩晕、眼球震颤、失聪、运动失调、异感症、复视、嗜睡、木僵以及昏迷，有部分视网膜扩张或视网膜出血。引起高粘度血症最常见的原因是WM，但也可见于IgA缺乏或IgG骨髓瘤的患者。Ostwald-100是理想的粘度测定仪，但Wells-Brookfield粘度计效果更好，因为它更精确、需要的血清量更少并且可以在不同的温度下用不同的剪切速率进行测定，尤其对高粘度血清，测定速度要快得多。
冷沉淀球蛋白的检测
冷沉淀球蛋白是一类低温沉淀，加热后溶解的蛋白质，可分为I型（单克隆IgM、IgA或缺乏IgA、单克隆轻链）；II型（混合型；两种或更多种球蛋白，其中一种为单克隆球蛋白）和III型（多克隆，无M-蛋白）。样本应于37℃下采集并放置于37℃温箱送往实验室。样本可以在37℃下凝集并于37℃离心。血清放置于冰箱或冰浴中，24小时内观察。如果没有沉淀出现，保持样本温度为0℃、7天。沉淀经冲洗后，用单特异性抗血清进行免疫电泳测定，确定冷沉淀中免疫球蛋白的类型。

毛细管电泳
毛细管是电泳在高电压下，于表面积对体积比很大的溶融硅毛细管中进行的，可快速分离蛋白质。毛细管电泳分离物的光密度测定与琼脂糖凝胶电泳相似，但毛细管电泳的效果更好，可以对M-蛋白更精确地定量。不同类型M-蛋白的毛细管电泳免疫吸附是分别用IgG,IgA,IgM,κ和λ的抗血清进行反复的毛细管电泳试验。这种实验方法比免疫固定法更经济、省工。但免疫固定法仍是检测单克隆蛋白的金标准。毛细管电泳尚未用于尿液M-蛋白的检测。

NACB关于实验室检测在多种γ球蛋白病临床中应用的建议
1． 电泳检测可用于怀疑多发性骨髓瘤（MM）、Waldenstrom巨球蛋白血症（WM）和系统性淀粉样变（AL）的诊断。
2． 重要的是要区别免疫球蛋白是单克隆还是多克隆升高。在怀疑患有MM、WM、AL或相关病症的病人样本琼脂糖电泳结果中出现一个尖锐的峰或带时，应进行免疫固定试验。
3． 不建议用放射免疫扩散法进行免疫球蛋白的定量。
4． 必须先进行样本凝集，因为纤维蛋白原会在血浆β和γ组分之间出现一条窄带，这条带可能会被误认为M-蛋白。
5． 单克隆γ球蛋白病患者主要进行尿液分析。
6． 当IgM单克隆蛋白的测定值>3g/dl以及IgA或IgG蛋白测定值>4g/dl时，应进行血清粘度测定。有口鼻出血、视力模糊或丧失、头痛、眩晕、眼球震颤、失聪、运动失调、异感症、复视、嗜睡、木僵以及昏迷症状的病人也应测定其血清粘度。
肺 癌

肺癌患者通常预后不良。由于对疾病复发缺乏有效的治疗方法，限制了肿瘤标志物的测定在临床中尤其是在随访中的应用。但无论如何，肿瘤标志物的测定在临床中是有帮助的。EGTM的指导原则建议肿瘤标志物可适当用于鉴别诊断和疗效监测。
大多数的原发肺癌可分为4个主要的病理类型—鳞状细胞癌、腺癌、大细胞肺癌和小细胞肺癌（SCLC）。有20～25%的支气管源性肿瘤都是SCLC，它在临床上和生理上都不同于其他三种类型（通常称之为非小细胞肺癌NSCLC）。现在已经证明，许多肿瘤都有不止一种癌症的病理类型。SCLC和NSCLC都表现为异基因组，在这些异基因组中，肺癌的主要病理类型有所重叠。

用于肺癌的肿瘤标志物

肺癌中常用的肿瘤标志物有神经元特异性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA），CYFRA21-1、鳞状细胞癌相关抗原（SCCA）和前胃泌素释放肽(ProGRP)。

神经特异性烯醇化酶（NSE）
糖酵解酶烯醇化酶（2-磷酸-D甘油酸酯水解酶）以系列同工酶二聚体的形式存在（αα、αβ、ββ、和γγ）。αγ和γγ烯醇化酶同工酶也称为神经元特异性烯醇化酶（NSE），因为它们是由中枢和周围神经元以及神经外胚层恶性肿瘤（SCLC、神经母细胞瘤、肠癌）产生的。

CYFRA 21-1
CYFRA 21-1是相对较新的肿瘤标志物，用抗细胞角蛋白19片段的两个单克隆抗体进行测定。免疫组织化学研究表明，肺癌中富含细胞角蛋白19片段，CYFRA 21-1是NSCLC最灵敏的肿瘤标志物。因为CYFRA 21-1只代表细胞角蛋白19一个片段，因此CYFRA 21-1比组织多肽抗原（TPA）[确定细胞角蛋白8、18、19片段]具有更高的特异性。

前胃泌素释放肽(ProGRP)
ProGRP是一个相对稳定的激素胃泌素释放肽（GRP）的前体。人类的GRP主要存在于胃肠道、呼吸道以中枢神经系统中。一些研究认为，小细胞肺癌的肿瘤细胞释放GRP，并且GRP可能会刺激SCLC细胞生长。ProGRP尚未纳入EGTM的指导原则中。

肿瘤标志物在肺癌临床中的应用

筛查和诊断
由于缺乏灵敏度以及器官和肿瘤特异性，意味着上述肿瘤标志物都不适用于肺癌的筛查（无论是无症状人群还是肿瘤高危人群的筛查）。
肺癌的诊断主要靠医学影像、内镜检查、手术和病理学检查。虽然肿瘤标志物的测定不能代替病理学检查结果，但在病理活检不能做出最终诊断的情况下（大约有20%的病例），肿瘤标志物的测定结果还是非常有帮助的。例如，缺乏病理证据的病人血清和组织NSE升高可能支持SCLC的诊断。同样，血清中高SCCA水平的病人高度怀疑为NSCLC和鳞状细胞癌患者。CYFRA 21-1总体上对于肺癌具有高度的特异性。
虽然血清CYFRA 21-1、TPA、NSE和CEA都与肿瘤负担相关，但肿瘤的发展阶段和这些肿瘤标志物的产生并没有持续的相关性。但总体看来，高肿瘤标志物浓度反映出肿瘤患者病情的发展、提示预后不良。肿瘤标志物的浓度缓慢或中速降低并不能排除肿瘤的恶化或发展。治疗前肿瘤标志物的检测有助于原发性肿瘤的诊断（表11）。手术后肿瘤标志物水平升高指示仍有肿瘤存在和治疗无效。

表11.用于肺癌的肿瘤标志物

病理诊断结果 基础水平肿瘤标志物*
腺癌：CYFRA 21-1，SCCA
鳞状细胞癌：CYFRA 21-1,CEA

大细胞肺癌：NSE, CYFRA 21-1

小细胞肺癌：CYFRA 21-1,CEA,NSE

其它 CYFRA 21-1,CEA
*肿瘤标志物相对于基础水平的升高，主要用于肿瘤的监测

预后
对NSCLC和SCLC病人的所有指标的调查分析数据表明，CYFRA 21-1对于NSCLC有很高的应用价值，在多变异分析中是一个显著的预后因子。

治疗后的监测
肺癌肿瘤标志物的检测结果是评价疗效和手术效果的重要指标。像其他癌症的肿瘤标志物一样，手术后相应肿瘤标志物水平的降低提示手术的治疗效果和预后良好。肿瘤标志物的浓度降低缓慢或（和）降不到参考值范围内则提示肿瘤仍然存在或转移。
肺癌复发的危险很高（70～90%）。治疗方案确定后才能用肿瘤标志物进行后续治疗的监测，但需要确定手术后的基础水平，肿瘤标志物的水平在此基础水平上有所升高是疾病复发的第一信号。
肿瘤标志物也可以提供一些有关化疗效果的信息。10多年来，大家普遍接受了SCLC患者血清NSE水平反映了化疗的应答情况的观点。在化疗期间应该注意的是，治疗后的24至72小时可能发生NSE的暂时性升高（肿瘤的消散现象），这被认为是治疗有效的第一信号。化疗应答良好的病人一般表现为，治疗前高血清NSE水平会在第一个疗程结束后1周内迅速下降。与此相反，病人血清NSE水平的持续升高或暂时性下降都与治疗失败有关。总的来说，肿瘤标志物水平的不断升高指示病情的发展（可比出现明显的影像检查症状早数周或数月）。仅基于肿瘤标志物水平的升高而对病人进行早期治疗是否能延长其无缺陷的生存时间或提高生活质量还不得而知。

分析测试前的注意事项
用于肺癌肿瘤标志物检测的样本应存放于4℃（短期）和-70℃（长期）。当融化冰冻样本进行细胞角蛋白测定时，应避免样本的剧烈混合，因为剧烈震荡后细胞角蛋白可能会附着在试管壁上。
用于NSE检测的样本应在采集的血液凝集后60分钟内进行分离，注意避免存在于红细胞内的NSE漏出。溶血的样本不能进行NSE检测。
用于SCCA检测的样本应避免皮肤和唾液的污染，因为这可能导致结果的错误升高。肾功能障碍会显著影响CYFRA 21-1和SCCA的检测结果，因此，对高检测结果的病人应观察其身体状况。

EGTM关于肿瘤标志物在肺癌临床中应用的建议
1． CYFRA 21-1、CEA和NSE不应用于无症状或肺癌高危人群（吸烟者）的肺癌筛查。
2． 在肺癌患者治疗前可依据病理检查结果进行CYFRA 21-1、CEA和（或）NSE的检测。如果在手术前不能得到病理诊断结果，就应检测以上所有三个肿瘤标志物。
3． 对于那些怀疑患有不宜手术的肺癌，又无病理诊断结果的病人，血清NSE水平的升高提示其可能患有小细胞肺癌。
4． 是否对初次治疗后症状消除患者进行随访尚有争论。然而，肿瘤标志物的连续测定结果有助于评价肿瘤是否完全消除并且可以提供病情复发的早期信息。
5． SCLC患者系统治疗过程中NSE的检测可以反映治疗的应答和记载疾病的进程。
6． 关键应注意分析测试前的一些因素。用于NSE检测的样本应在采集的血液凝集后60分钟内进行分离，并且溶血的样本不能进行NSE检测。测定细胞角蛋白的标本融化后不能剧烈震荡。检测SCCA的样本应避免皮肤和唾液的污染。
样本应存放于4℃（短期）和-70℃（长期）。
总 结

表12总结了肿瘤标志物临床应用的关键性的指导原则。由于这些指导原则所反映的是临床研究的结果，因此随着肿瘤标志物在临床中应用实践的不断深入和技术水平的不断发展，指导原则也会不断进行更新。
肿瘤标志物临床应用中的一个重要的问题是要考虑其检测结果的实验室间变异。用特定的抗体或仪器进行的分析实验所得到的结果可能会与用其他方法所得到的结果不同。这并不能说明方法或者仪器的好坏，更大的差异来自于实验的整个过程和用于实验的试剂。因此，当肿瘤标志物用于癌症病人的监控时，应在实验结果报告中纳入有关实验方法的信息。

美国临床生物化学学会