第一章 姑息治疗 在肿瘤学中的地位及现状
全球癌症死亡（UICC 2002）
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肿瘤部位 1973-75 1990-92 1970-90年变化
男 女 合计 男 女 合计 男 女 合计
胃 癌 27.14 12.98 19.79 30.12 13.80 21.76 10.98 6.32 9.95
食管癌 25.50 13.30 19.09 20.35 10.01 15.02 -20.20 -24.74 -21.32
肝 癌 18.30 6.99 12.63 26.14 9.36 17.83 42.84 3.91 41.17
肺 癌 9.94 4.59 7.17 21.96 8.74 15.19 120.93 90.41 111.85
子宫颈癌 10.28 3.25 -68.36
肠 癌 5.30 4.11 4.67 5.29 3.86 4.54 -0.19 -6.08 -2.78
白血病 3.00 2.41 2.71 3.89 3.18 3.53 29.67 31.95 30.26
鼻咽癌 3.07 1.62 2.34 2.11 0.93 1.53 -31.27 -42.59 -34.62
女性乳腺癌 3.24 2.99 -7.72
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合计 103.14 67.27 84.58 123.57 66.30 94.36 19.81 -1.44 11.56
1999年全球癌症死亡>700万人，占总死亡人数的12%
我国2000年资料指出城市人口癌症死亡居首位，农村居第二位
80年代WHO提出“肿瘤预防，早期诊断，综合治疗，姑息治疗”
世界卫生组织(WHO)对姑息医学下了这样的定义
姑息治疗医学是对那些治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理，控制疼痛及其有关症状并对心理、社会和精神问题予以重视，其目的是为病人的家属赢得最好的生活质量
姑息治疗同样适用于早期肿瘤病人，将姑息治疗与抗肿瘤治疗相结合
姑息治疗的历史（一）
始于公元4世纪的Hospice运动
1967年现代的ST.Christopher Hospice在伦敦建成
1982年WHO提出为数有限的止痛药能解除多数人的疼痛，1986年制定的癌症三阶梯止痛原则在全球广泛推广。1993年由英国、加拿大学者编写的Oxford大学教科书“姑息医学”
姑息治疗的历史（二）
我国于1990年首次在广州和WHO举办癌痛控制研讨会，继之全国举办各种培训班或研讨会超过百次
由孙燕、顾慰萍主编的“癌症三阶梯止痛指导原则
李同度主编的癌症疼痛控制与姑息治疗分册也于1999年出版
癌痛及姑息治疗工作也在向着循证医学的道路健康地发展
姑息治疗在肿瘤学中的位置（一）
我国20省市428位从事肿瘤工作的医务人员所在单位平均床位数612张，有334位医务人员所在单位大于400张
他们所管的病人中Ⅲ—Ⅳ期病人所占比例≥40%者占93.7%而≥80%的为50%
所有病人住院目的为抗肿瘤治疗的仅占2.6%，仅控制症状者为19.6%，二者均有者占76.9%
三阶梯止痛工作的开展使我国吗啡年消耗是由1984年的4Kg增加到1996年的144Kg；1999年达162kg，我们与发展中国家比为1:2.9与发达国家比是1:171.4
姑息治疗在肿瘤学中的位置（二）
事实上每位医生每天都面对晚期病人，做着姑息治疗工作只是未能有意识的、规范的、全面的、落实到对病人和家属全身心的关顾，全面提高患者的生活质量上
我们呼吁让循证医学完全溶入我国的姑息医学中去
临终关怀姑息治疗
姑息治疗的地位
姑息治疗医学已成为现代医学的主流学科。
态度（A）、技术（S）和知识（K）是我们进行姑息治疗服务的基础。
我们还将姑息治疗服务扩展到其它进展期疾病患者。
姑息治疗的人员要求
撒拉纳克湖畔铭言
Sometimes to cure 有时 去治愈
Usually to help 常常 去帮助
Always to comfort 总是 去安慰
姑息治疗不同阶段的内容
姑息治疗第一阶段：以专业医院或科室为主，由临床、科研、教学的医务人员参与，多学科协作，探讨肿瘤患者诊治过程各阶段姑息治疗的需求
制定出公认的规范化的诊治指导原则，广泛传播使之被医务工作者普遍接受并推广
注意患者的体能、心理及精神状态，并能寻求科学的评估的指标，定期对上述疗法进行评估
根据其躯体、心理、经济状态等各方面的因素来制定长期的治疗计划以求患者达到治愈，长期缓解及生活质量的改善
姑息治疗不同阶段的内容
姑息治疗第二阶段：多学科协作的关怀队伍的出现—由专业医生指导的社区全科医生及社会工作者参与的社区医疗机构，这里可以得到科学的关照和治疗及病情的评估
姑息治疗不同阶段的内容
姑息治疗的第三阶段：此阶段除继续控制疾病的症状外，进行如何对待死亡这一自然现象来临的宣传，竭力协助完成及满足患者未完成的事业、心愿
疾病造成的痛苦使患者感到孤立无援，更需要医护人员以及护工的关爱，使患者无痛苦安详的体面的告别亲人及人生
姑息治疗的原则和内容 (1)
姑息治疗是医学学科之一，晚期肿瘤病人经常被各种症状所困扰（0-30个）每位病人所存在的中期症状为8个,必须具有献身精神及组织或参与各学科协作的素质
医务人员必须视病人的躯体、心理、社会及精神的需求为一体，视病人为亲人，给患者以全面的主动的积极的诊治
必须注重伴随的非恶性疾病的诊治，并和家属为一个治疗单位，进行全程服务
姑息治疗也是一种强化的精细治疗
姑息治疗的原则和内容 （2）
姑息治疗的内容，癌症疼痛的控制；肿瘤的姑息治疗手段的实施；肿瘤伴随或治疗所致症状的诊断评估、预防和治疗；心理和非癌性躯体疾病的预防和治疗；姑息治疗的科研、教学和教育。终末期病人的治疗和护理；居丧的支持。
第二章 肿瘤中医姑息治疗学
中医姑息治疗学是什么？
中医姑息治疗学是一个概念
中医姑息治疗学是一套理论
中医姑息治疗学是一种范畴
中医姑息治疗学是一种意识
中医姑息治疗学是一种观念
中医姑息治疗学是综合治疗
中医姑息治疗学是科学合理治疗
中医姑息治疗学治疗晚期肿瘤
癌症治愈率：发达国家45%～50%，中国约20%
中医毒副作用小、价格低廉
广泛的群众基础，符合中国的国情和社会医保宗旨
目标：减轻病人痛苦，提高生存质量，延长病人生命
过度治疗的概念，危害 巨大：劳民伤财伤生命
肿瘤战略：早期，争取根治；晚期，姑息治疗
要点是科学合理的综合治疗，避免过度治疗
转变观念，树立与瘤共存，和平相处的观点
包括一系列心理、情感、精神、社会的需要等问题
临终关怀，以轻松的心境走完人生的最后一程
全球大论战：安乐死的讨论
循证医学（EBM)
诊疗规范化
治疗个体化
更加重视生活质量
发达国家开始重视传统医学
肿瘤治疗对策的改变
肿瘤综合治疗 （Multidisciplinary Treatment）
定义
根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生存质量
肿瘤综合治疗 （Multidisciplinary Treatment）
综合治疗方案的五个最终判定指标
延长病人的无瘤生存期
延长病人总的生存期
有尽量少的近远期毒副作用
能够提高病人的生存质量
符合成本效益的原则
肿瘤综合治疗 （Multidisciplinary Treatment）
基本原则
局部与全身并重的原则
分期治疗的原则
个体化治疗的原则
生存率与生存质量并重的原则
成本与效果并重的原则
中西医并重的原则
不断求证的原则
肿瘤综合治疗 （Multidisciplinary Treatment）
生存率与生存质量并重的原则
生物－心理－社会学模式的建立，改善、提高病人生存质量越来越受到重视，表现在两个方面：
尽量减少破坏性治疗手段所致的致残程度
重视姑息和支持治疗
减少痛苦，提高生存质量
规范化疼痛处理（WHO三阶梯镇痛）
常见肿瘤治疗方法在中医姑息治疗中的应用和评价
外科手术治疗（局部治疗）
1 根治性手术
早期肿瘤 广泛切除原发肿瘤以及直接扩展的部位:肉瘤 ,
喉癌 ,胃肠道肿瘤 。
2 姑息性手术
目的是解除痛苦，减轻症状，改善生存质量。如：胃肠
中造成梗阻和出血的肿瘤切除。切除溃疡性乳腺癌，
切除有出血和疼痛的肉瘤所在肢体。
3 诊断性手术
切取活组织肿瘤或淋巴结做病理检查。腹部探查术，胸、
腹腔镜检查为了解肿瘤并可做活检和小的手术 。
肿瘤外科手术新观点
早期肿瘤争取全部切除；
中晚期肿瘤手术对病人有害，要严格掌握手术指征，严格控制剖腹探查的指征；
肿瘤手术逐渐有选择小手术综合治疗的趋势；
小损伤和微创手术发展快：腔镜外科；介入治疗；
手术后防止复发和转移：规范化疗；
新辅助化疗：手术前的化疗。
放射治疗（放疗） （局部治疗）
外照射：X射线治疗，是放疗的原始治疗技术，目前仍在少量范围地用来治疗。钻和艳放射治疗机是放射性核素在衰变过程中产生的射线，用来治疗肿瘤。直线加速器，产生高能X射线和电子射线可供选择治疗不同肿瘤。快中子射线，负介子和质子加速器，在治疗技术和生物效应上更有特殊性。
近距离治疗：把可以产生射线的放射性核素，采用不同途径来尽可能接近肿瘤，来提高肿瘤剂量。
放疗的适应范围
单纯根治性放疗的肿瘤：鼻咽癌、早期喉口腔癌、何杰金氏病、髓母细胞瘤、基底细胞癌、早期食道癌等。
结合化疗合并治疗肿瘤：小细胞肺癌、中晚期恶性淋巴瘤等。
结合手术综合治疗：上颌窦、耳鼻喉癌、胶质神经细胞瘤、肺癌、胸腺瘤、胃肠道癌、软组织肉瘤等。有计划性术前放疗、术中放疗、术后放疗。
姑息性放疗：骨转移灶的止痛放疗、脑转移放疗、晚期肿瘤所造成局部严重合并症的治疗缓解作用。
化学药物治疗（化疗） （全身治疗）
肿瘤的生长常与全身因素相关密切，而化疗则发挥了特殊作用，例如进入血流的肿瘤栓子，是引起转移的重要途径，药物进入血液后可以起到直接杀灭作用，对于亚临床病灶和已经转移增殖中的微小病灶以及在生长中的继发部位转移肿瘤灶，是局部治疗手段所难及的，而药入体后可以到达全身绝大部分部位，对这些肿瘤杀死或抑制达到病情缓解，并对敏感药物的肿瘤体，可以大量杀灭病体细胞，而达到临床可见的肿瘤缓解、控制作用。
化疗的疗效
化疗药物分许多种类，如：抗代谢类、烷化剂、抗生素类、植物类、激素和酶类等，这些药物对肿瘤细胞动力学的作用关系，又分为，细胞周期非特异药物，周期特异性和时相性特异性药物。
化疗的一般疗效在20％～50%：绒癌70%～80%治愈，淋巴瘤半数治愈，急性淋白血病50％治愈，非何杰金氏淋巴瘤70％缓解率，小细胞肺癌有效率5O％，胃肠道癌有效率30%，头颈肿瘤有效率10%～30%。
化疗适应症
1 血液系统肿瘤：白血病，多发性骨髓瘤，淋巴瘤。
2 疗效较好实体肿瘤：非小细胞性肺癌，皮肤癌，绒毛膜上皮癌，精原细胞瘤，卵巢肿瘤。
3 术后或放疗后实体瘤的巩固治疗。
4 中晚期肿瘤的姑息性化疗。
5 肿瘤所致疼痛、压迫等合并症。
化疗毒、副作用
对于体内正常继续繁殖的细胞有明显毒性作用，如骨髓、头发等。
(1）化疗近期毒性：胃肠反应恶心呕吐最多见，局部刺激，骨髓抑制也多见，脱发,口腔粘膜炎、心脏毒、周围神经炎，肝损害等。
(2）远期毒性：心肌损害功能衰竭，肺纤维化，肝纤维化损害，肾硬化，性腺停止退化，免疫功能抑制。
（3）化疗致死性副作用：骨髓抑制、心、肝、肾功能损害、衰竭；
免疫治疗和生物治疗（全身治疗）
免疫治疗基础研究很多，但临床疗效不确切，而且费用昂贵。
可以肯定的是，免疫缺陷情况下，发生恶性肿瘤的机会很高，正常人体中对肿瘤的防御机制可以监视和杀灭肿瘤细胞，已经证实的，可以从肿瘤病人血液中发现肿瘤细胞，但这些细胞并不是都能存活并转移，原因是大部分被机体的免疫系统所消灭，临床上已经证实的个别肿瘤自发消退的原因同样是免疫的作用。
免疫治疗目前来说还不能作为一个单独治疗肿瘤的手段，但可能对于某些肿瘤情况是有利的 。
免疫治疗和生物治疗的临床应用
局部治疗（手术、放疗）后，可能留有的亚临床肿瘤病灶，用免疫治疗有增强疗效作用。
肿瘤细胞数降低到105一104时，使用免疫治疗在理论上是有效的。
对于容易出现转移和认为已有转移而未达到临床所见肿瘤之前，使用免疫剂可能有利于抑制这些将要出现的肿瘤灶。
有些免疫调节剂，可以纠正体内免疫成份错缺，和提高非特异免疫的作用。
主要用于生物治疗的肿瘤：肾癌，黑色素瘤等
内分泌治疗（全身治疗）
1．抑制内分泌腺分泌的方法
甲状腺癌术后，服用人工甲状腺素，保持血液浓度，抑制垂体分泌促甲状腺激素，而达到残留在局部的甲状腺癌细胞长期静止状态不增殖。
2.抗性激素的治疗措施
乳腺癌与女性雌激素有直接关系，前列腺癌与男性激素睾丸酮有直接关系。前列腺癌在切除睾丸，根治手术、放疗之外，使用内分泌药物抵抗前列腺激素对肿瘤作用。在月经期患乳腺癌的妇女，除根治方法外，对于肿瘤的雌激素受体阳性者，主张对部分病人卵巢切除，并长时间使用三苯氧胺，竞争肿瘤的雌激素受体，而达到抑制肿瘤增殖作用。
基因预防和治疗（全身治疗）
人类基因组的破译成功，使得基因预防和治疗癌症出现新的曙光；
肿瘤是一种基因(密切相关)性疾病；
目前更多地研究是在理论和基础方面；
临床尚无确切的疗效报告且费用昂贵。
其他辅助治疗
肿瘤加温治疗： 是对肿瘤局部提高体温，产生对肿瘤毒性作用，
电化学治疗：是在肿瘤内插入一定间距的多个正负电极，导入直流电的治疗方法。
激光治疗：用激光直接杀灭部分肿瘤体。
气功：可以调节机体的紊乱机能，改替循环状态，以恢复原有的功能达到治病作用。能提高抗病能力，并对病人的精神状态改善有一定积极作用。
西医治疗肿瘤三板斧
有效的三板斧（手术、化疗、放疗）是双韧剑：对人体和肿瘤都有同样的伤害作用，晚期肿瘤慎用。
副作用小的其他治疗，临床疗效欠佳
选择治疗要坚持以人为本，不要只见肿瘤不见人
严格掌握适应症：适应症不明显的坚决不做
以病人的利益为中心：没有60－80％的临床利益坚决不做
积极防治毒副作用，将对人体的损害降到最低
要掌握治疗艺术：适可而止
过度的治疗，不治好过治，避免过度治疗
中医中药（全身治疗）
祖国医学对于疾病治疗有长久的历史和丰富的经验积累，用科学方法研究中药对肿瘤治疗效果的提高也已有不少文献报道，
虽然中医治疗肿瘤的文章有许多，目前还不能把中医作为一种单纯根治手段用于治疗那些可以得到治愈的肿瘤病人。相信中医药有很大的潜在能力，通过更深远的研究，会更大地提高治疗肿瘤的作用，为世界肿瘤工作做出贡献。
正确评价中医中药在肿瘤治疗中的地位，有助于中医治疗肿瘤的发展。
中医治疗肿瘤的评价和定位
一 作为辅助治疗全程参与肿瘤治疗：
二 晚期肿瘤以中医姑息治疗为主：
扶正固本：提高免疫力、抑制肿瘤；
建脾理气：增加食欲、增强体质；
滋阴养胃：减轻放化疗副作用。
三 开发新药：
从具有抗癌活性的中（植物）药中分析、提取、纯化有效的抗肿瘤成分，开发新药是世界医学研究的热点之一。
四 减毒增敏，防治复发和转移：
中西医结合可提高疗效、减少放疗副作用。
中医治疗肿瘤的商榷
活血化瘀：
有可能促进肿瘤生长、加速肿瘤转移和扩散；
以毒攻毒：
损害肝、肾功能，特别是晚期肿瘤。
生草药治癌：
成分复杂，无法提纯，有效成分含量很少；
秘方治癌：
现代迷信、害人不浅。
外用药膏消瘤：
肿瘤破溃，癌性溃疡，长期感染，终生难愈。
多学科协作发挥各学科特点：
肿瘤外科：姑息性肿瘤切除，短路手术、管道内支架、造口术 、内引流术、整形、伤残再造、骨折的固定术
肿瘤放疗：肿瘤局部浸润压迫致梗阻及出血的控制，骨、脑转移癌及脊髓压迫的治疗、癌痛的局部放疗
肿瘤内科：术前新辅助治疗，术后辅助治疗，晚期肿瘤病人的姑息性化疗，症状处理及化疗毒副反应的防治
多学科协作发挥各学科特点：
介入治疗：导管介入化疗、支架治疗、超声引导下射频治疗、酒精注射、内镜下血卟啉激光治疗
同位素内照射治疗：骨转移的止痛及治疗
中医药及生物治疗：可作为单一的姑息治疗，也可协同调节免疫功能扶正，改善症状
依赖循证医学做好症状处理：
常见症状包括疼痛、厌食、失眠、疲劳、体重下降、口干、恶心、呕吐、呼吸困难、抑郁、焦虑、意识模糊等可多达30余种。据报告每位癌症患者可能出现的症状的中位数为8个（范围0—30）
多数症状的处理均有随机对照试验或其他临床验证依据可循，已成为较为规范的处理依据
姑息治疗与积极抗肿瘤治疗的关系
姑息治疗与积极抗肿瘤治疗既不可分又按疾病阶段不同而各有侧重。对可治愈肿瘤应在姑息治疗控制疼痛与症状同时积极的抗肿瘤治疗力争治愈。强调多学科协作
对不可治愈但可延长生命的肿瘤要给予姑息性治疗，但必须以不给患者带来风险和痛苦为前题，尽量减少肿瘤负荷，恢复机体正常功能
对不能根治也不能延长生命的肿瘤患者以多学科协作控制癌痛及其他症状为主
中医姑息治疗小结
是晚期肿瘤最科学最合理的治疗方法
是晚期肿瘤最积极最有效的治疗方法
避免过度治疗的唯一法则
关于癌症疼痛
还患者以无痛的权利:止痛成为晚期肿瘤的主要治疗
遵循规范化疼痛处理原则
相信正确的选择治疗手段与药物，正确的时
间给药、正确的滴定剂量、正确地选择辅助
用药、癌痛90%以上可根除
我国癌痛两次调研的结果
三阶梯镇痛方案及原则
利用VAS充分控制癌痛
WHO处理癌症疼痛的基本原则
9. 按阶梯给药:
除非病人疼痛严重，应当尽量从非阿片类开始，逐渐提高剂量
如果非阿片类不能止痛，应当加用阿片类药物；
如果病人疼痛继续加重，应当用强阿片类药物。
10. 个体化给药。只要能够止痛就是合适剂量。
11. 需要时应当给辅助药；
12. 对神经性疼痛应当选择抗抑郁药和抗惊厥药；
13. 注意观察病人的反应，达到最好的疗效而不良反应最小
我国现有的癌症止痛药物
阿片类
8、可待因（片、针剂、磷酸可待因缓释片尼柯康）
复方可待因：氨酚待因、氨酚待因II
9、双氢可待因（双克因）（控释片）复方：路盖克
10、吗啡（片、针剂）
硫酸吗啡控释片、盐酸吗啡缓释片
11、芬太尼透皮贴剂
12、盐酸羟考酮控释片 复方：泰勒宁
13、布诺啡（丁丙诺啡）（舌下含片、针剂）
磷酸二鈉类
14、氯磷酸二鈉（骨膦）
15、帕米磷酸二鈉（阿可达）