肿瘤常识总论
第一节我国恶性肿瘤现状及展望
按照全国肿瘤防治研究办公室对我国20年恶性肿瘤死亡趋势的研究，我国恶性肿瘤调整死亡率 70年代84．58／10万， 90年代为94．36／10万，上升了11．56％。上升的主要恶性肿瘤是：胃癌（9．95％）、肝癌（41．17％）、肺癌（111．85％）和白血病（ 30． 26 ％）；下降的主要恶性肿瘤是宫颈癌（68． 39％）、鼻咽癌（ 34． 62 ％）、食管癌（ 21． 32％）和女性乳腺癌（ 7． 72％）。城市和农村相比，农村增长的幅度较大，农村中恶性肿瘤调整死亡率上升18.02%；而城市却下降了1.16％。城市和农村恶性肿瘤上升最快的是肺癌（城市 74．50％,农村 143． 35 ％）；其次为肝癌，城市和农村分别上升13．43%和53．71％（图 1－1，图 1－2）。
恶性肿瘤上升的原因主要有不良生活方式，（吸烟、酗酒）、环境污染、城市化进程加速、人口老龄化和膳食营养的不合理等。我国已成为烟草生产第一大国，15岁以上吸烟者约有3亿，1996年调查男性吸烟率为66． 94 ％，女性为 4． 19 ％。目前我国有 75％能源来自煤炭，煤炭污染控制不力造成呼吸系统肿瘤和疾病的上升。全国已有666个城市，约占全国人口 25％，每年有500万农业人口转为非农业人口，到城市经商打工的2000万以上。期望寿命由6o年代 44.1岁上升至80年代的 68．9岁。预计2000年将达到71.9岁。60岁以上人口已接近10％（上海已达 17 ％）,开始进入老龄化社会。随着谷类消费水平的降低，动物性食品，尤其是脂肪摄入量增高。城市居民热能来自脂肪比例已达 28.4％( 世界卫生组织建议低于 30％）。儿童超体重比例已超过7％。
恶性肿瘤中也有少数呈下降趋势。首先值得提出的是宫颈癌，60～70年代我们普遍开展了妇女阴道脱落细胞的筛查，对早期宫颈糜烂和不典型增生者进行及时治疗，同时在1964年基本控制了性病流行，这些都为宫颈癌的大幅度下降提供了条件。但近年来筛查有所放松，性病卷土重来,如不能采取持续有效的筛查，则宫颈癌年后会生新抬头.食管癌的下降与人民生活水平的提高，膳食结构的改善和菜篮子工程的有效实施有关。今后如能加强新鲜蔬菜、水果的供应，进一步提倡合理膳食，则除大肠癌外的消化道恶性肿瘤都会大幅度下降。
因此恶性肿瘤目前至少有1/3是可以预防的，1／3是可以通过筛查早诊早治的，另外1/3还有待于加强科研进一步解决。以上海肿瘤所报告的恶性肿瘤发病材料为例：1993～1994年与1972～1974年相比，男女食管癌发病率分别下降了 65． 3％和62· 9％，胃癌分别下降了 36· 7％和 20· 3 ％，肝癌分别下降了22． 2％和 21． 4 ％，女性宫颈癌下降了90． 7％；上升的恶性肿瘤为结肠癌、胰腺癌。、宫体癌，乳腺癌和肺癌。这些肿瘤的下降与上海市各项预防措施的开展有关，如公共场所禁烟；改善副食品供应、接种乙型肝炎疫苗等。这里特别要提出的是宫颈癌的下降与近年来加强筛查是有密切关系的。
第二节筛查定义与三早关系
恶性肿瘤（又称癌症）是一组严重危害人民健康的疾病。最好的预防方法是消除病因、釜底抽裁的一级预防。但有些癌症的病因还未搞清。预防方法还未建立。目前只有通过早期发现、早期诊断和早期治疗来预防，这种三早措施亦称为筛查或二级预防。
一、筛查定义
所谓筛查就是在"健康"人群中筛出可疑者或癌症病人，然后再进行筛查把癌症病人筛选出来（图1-3）。第一次次筛查亦称早期发现，即医生跨出医院大门到"健康"人群中，用简单、低廉的筛查方法开展筛查活动、第二次筛查即早期诊断。当病人或可疑患者到医院求医时，医生一定要早诊、早治，给予一个明确的诊断并进行早期治疗（表1－1）。总之，筛查就是运用一切筛查体检手段。从健康人群选试验流程图解
表1．1早期发现、早期诊断、早期治疗比较
中找出可疑的病人，然后推荐到医务部门作进一步诊断和治疗。
二、筛查的种类
按筛查的对象可以分为。普查和重点检查二大类。普查一般指对某一人群的普遍筛查，如对35岁以上妇女作阴道细胞涂片筛查宫颈癌。重点检查指有选择地查某一种癌症或某一种指标或某种特殊群体，如对血吸虫病患者．用直肠指检方法检查直肠癌。 ，
按筛查内容可分为：单项筛查，如用甲胎蛋白测定筛查肝癌病例；多项筛查，如体格检查时除询问、体检外，用超声、X线和化验方法检查多种癌症。
按筛查方法分：体格检查、内窥镜检、X线检查、血清学、生化学和基因检查法等。
三、筛查的原则
从病症角度看，筛查应该针对人群健康严重危害、威胁生命的癌，是当前重大的卫生问题；临床前期长、现患率高；自然史基本明确；从第一个症状出现到诊断时间亦长的一类疾病（图1-4）从癌症诊断和治疗角度来看，查出的癌症应该能迅速地确诊，并能有效地治疗。
从试验方法角度看，筛查方法要敏感、特异，简单易行，易为群众所接受，方法安全． 从卫生经济的观点看，筛查的成本低，效益高，供方、需方都能长期投贷，而不是一查了事。
从图 1-4中可见临床前期（The detectable preclinlcal phase，DPC）指疾病刚刚开始，病理变化出现。癌症已形成，但病人尚未察觉。还未主动去求诊看病时期。这个时期可用检查恶性肿瘤脱落细胞的方法或用各种生化和基因诊断方法检出癌症。所谓临床前期指可以检出病症到病人出现病候这一段时间，看人又称为亚临床期。临床前期长，用筛查可以早期发现癌症病例，迅速作出早期诊断和治疗。没有临床前期，病人到出现症状才去看医生，只能因症就诊，有的已成为晚期病人。临床前期长的疾病，筛查周期就长。如子宫颈癌从轻、中度不典型增生到重度不 四iwe典型增生或原位癌约3～8年，再发展到微小浸润癌IO～15年， 进一步发展到晚期浸润癌又约IO～15年（图1-5）。子宫颈癌有较长临床前期，每3～5年筛查一次可发现大部分癌症病例。临 床前期短的病筛查的周期较短，如肺癌、肝癌等。 －N四、癌症筛查评价指标、 对每一种筛查方法都要经过科学评价。一般用有效度（即灵敏度和特异度）和可信度（准确度和重复性），亦可简称为效度 和信度（表1－2）。
表1－2癌症筛查结果
筛查方法的灵敏度指按照金标准（按病理及多项客观证据表 明确实为癌症病人）中，筛查试验阳性的癌症病人数占癌病人总 数的比例，即真阳性的比例。特异度是指按金标准，筛查阴性的 非癌症病人占元癌症病人总数的比例，即真阴性的比例。
约登指数用以衡量灵敏度和特异度综合效益结果，以0－1表示，0表示效度差，1表示效度好。
阳性预测值指筛查阳性结果人数中有癌症患者的比例。阳性预测值越高，所需费用亦高，反之，阳性预测值低，筛查浪费较大，可能有假阳性（筛查阳性,确诊可能无病）。阴性预测值是筛查阴性者真正不是癌症的比例。阴性预测值接近1，表示没有重新筛查的必要；小于1则意味着临床前期病人漏查。决定阳性和阴性预测值主要看临床前期疾病筛查方法的灵敏度、特异度和疾病的患病率。
阳性预测值为临床医生所关心，与患病率有关，即门诊的阳性预测值高，人群中则低。阴性预测值常用于在筛查决策分析上。
筛查方法的准确度与方法和仪器本身有光系统误差，与传统或经典方法是否一致有关。重复性指同一对象、不同时间多次测定或不同检测者对同一对象测定是否一致，能否重复由。
表1－4联合筛查举例
第三节病危人群的定义和选择原则
开展筛查，必须正确选择筛查的对象，一般根据各恶性肿瘤的年龄、性别、发病（死亡）率来确定。所以一般癌症选择在35～40岁以上"健康"人为对象；胃癌和肺癌一般选择在40-60岁以上者。前列腺癌在男性中进行；乳腺癌、宫颈癌等在女性中进行。有些癌症有比较明确的自然史，如宫颈癌有人主张在
有性生活开始后5年左右即实施筛查。上述对象亦称筛查的目标人群。
在目标人群中可以选择病危、重点人群进行筛查。高危人群指该人群发生恶性肿瘤的危险度显著高于目标人群。对他们开展筛查有较高灵敏度和阳性预测值。重点人群指某些特殊职业或暴露于危险因素较严重的高危对象。在江西靖安宫颈癌防治研究中发现23 727名参加阴道脱落细胞涂片普查妇女，通过数学模型分析，按年龄、宫颈糜烂程度和细胞涂片3项结果，可以分出6681名高危人群（灵敏度 90．7％，特异度 72． 1％）和 2071人重点高危人群（灵敏度脱． 9％，特异度 990． 9％）。 1／2低危人群在35岁以下。重点人群和高危人群的宫颈糜烂II、III占19．9％。没有重度核异质和可疑细胞恶变。高危和重点人群35～75岁占 88％～ 91％，其中宫颈糜烂II、III占 36％～ 42 ％，有重度核异质和可疑细胞恶变者占高危人群 40 ％和重点高危人群90％。对这些高危人群进行监测和筛查可以收到事半功倍的作用。
所以高危人群的选择首先要有一定的标准。这些标准可以来自危险因素调查或某一客观检查结果或者某些标志物、基因特征，然后对这些结果组合优化，再对一定人群中经过实地考察或数学模型分析确定后应用。
目前所知的已有高危人群确定的癌症有食管癌、肝癌、肠癌、胃癌和鼻咽癌等都将在以下各章节中介绍。
第四节筛查效果测定
筛查的目的在于降低癌症的死亡率和发病率。使癌症比例在症候没有出现时或早期，通过筛查发现，并得到及时治疗。
筛查效果可以从以下两方面进行考核：
1．对筛查运转过程的评价 如在应筛查对象中多大比例参加了筛查？能否每次都来参加（依从率多少？）查出病例中多少是临床前期病例？总费用多少？每发现1例，费用是多少？在查出的病例中早期诊断、早期治疗的比例多少？阳性预测值多少？等等。
2．对筛查结果的评价 是否降低了死亡率、病死率？增加了早期病例的比例？减少了多少并发症？减少了多少癌症转移病例？是否改善了病人的生存质量？
效果测定一般常用以下几种方法：
（1）生态学方法（相关分析）：用筛查在对象中的比例为横轴。与发病（或死亡）率为纵轴，可以看出随着筛查比例的上升，发病（死亡）率下降，二者相关系数或回归系数和显著性检验可说明筛查的效果。该方法曾用在阴道脱落细胞涂片人数占应检妇女中百分数和宫颈癌发病（死亡）率间的相关分析，即阴道细胞涂片比例对宫颈癌死亡率下降有关。
（2）病例对照研究方法：对一个筛查人群，对其中发生的所有癌症病例和选择一组年龄相仿（在同一个5岁年龄组），性别、靖安宫颈癌连续筛查12年（1974～1989年）其宫颈癌死亡率下降了 84． 56％。 5年生存率也大大提高，早期发现比例明显上升。
（4）卫生经济学方法计算费用一效果、费用．效益。
第五节筛查中要注意事项及防止三种偏倚
筛查是癌症控制的一项重要措施。要做好筛查首先要选择对人民健康有严重危害，而又能通过筛查早期发现和早期诊治的癌症。要有一个筛查的长期计划，结合体格检查、医疗保险或肿瘤防治规划落实资金来源和医疗单位。对参加筛查的人数占应检人数百分比和依从性情况要进行随访，对进行体检的医疗单位要有长期准备，资料输入计算机，由专业人员负责，落实筛查和查出可疑病人的进一步诊治。参加理化、病理和脱落细胞检查的医务人员要经过培训，并取得上岗证书。注意消毒隔离，防止交叉感染。 所用的筛查方法要经效果测定，成本要低、效度和信度要好，对受检者要安全，不造成由于检查所带来的痛苦，有一定的可行性。筛查中还要注意进行质量控制。 参加筛查对象要积极参加筛查，遵循医务人员指导，相互配合。在初步筛查结果出来后，如有必要积极进行早期诊断工作。
在筛查过程中应防止三种偏倚：
1．提前时偏倚由于筛查工作使癌症病例提早发现，提前时间加上平均病程与普通病例并无明显提高，这称为提前时偏倚（图1斗）。
2．病程长度偏倚不同癌种的病程长短不同，临床期亦各异。筛查到一些长期患病、病程长的，比查到一些现患病例、病程短的所得到的效果是不同的。--第。节筛。中要注。事项。防止。偏食一j回
3．志愿者偏倚 志愿参加筛查有两种可能，一种是响应号召、年轻积极的志摄者，使效果明显；另一种是本身有病的，志愿参加筛查，使效果略低。因此筛查最好在一般人群中进行，然后计算其正确效果。
第六节筛查的记录及数据库的建立
由于稳查不是一次就能告终的工作，筛查必须要有很好记录和建立数据库，把适合的对象筛查出来。然后按期发出通知或定期进行检查，查出的结果亦输入计算机，以便定期或随访和矫正各种癌前症状。
筛查记录随癌症的不同和所需研究的问题而异，但在一般中应包括姓名、年轻（最好出生年月）、性别、居住地、职业病工种和工作地点等。疾病既往史和家族史可记录与癌症有关疾病。过去史如患过什么癌症、是否生过肝炎、萎缩性胃炎、肠腺素应包括：吸烟（是否吸烟、开始吸烟年龄、每天吸烟量、吸什么烟等）、饮酒（是否饮酒、每日、每周或每年饮多少酒、酒的种类等）、饮茶，饮食习惯、体育锻炼等。另外最重要的是筛查方面的数据如：什么时候筛查、由什么单位进行、筛查部位、筛方法、结果。以下是宫颈癌脱落细胞涂片的记录格式供参考。
宫颈癌普查记录卡编号卡片上的数据编码后输入。该软件可作一般流行病学和统计学分析。亦可用CONVERT软件转化为SAS或SPSS输入格式，然后应用该软件进行统计分析。累积各轮普查结果可以用MERGE程序进行文件之间的连接分析。
第七节筛查质量控制
筛查之前首先要对参加筛查者进行培训，讲清筛查的目的和任务，学习筛查常规和筛查记录要示求，统一筛查标准，进行筛查的分工。
对进行理化、细胞和病理诊断者应作上岗培训。培训后要通过合格考试，发给上岗证以后开展筛查工作。
进行筛查质量控制可以从以下几个方面进行：
1．参加筛查人数占应查人数百分比。一般获得应查人数可以从派出所掌握的各年龄、性别人口数处获得。
2．使用的筛查方法是否合理和敏感、特异。以乳腺癌为例，40岁以后自扪有一定的效果，但需培训和医务人员指导。用超声检出或乳腺图方法灵敏度可达69 ％和；74％，但在我国尚未普及。用红外热敏图法只对乳腺局部发热和血管异常的容易检出，对乳腺癌等效果还需进一步证实。
3．对筛查中假阴性者发生的原因要进一步追查。追查发生假阴性是记录的问题，是检查者的问题，还是理化、细胞学检查中的问题。对各种处于边缘状态病理要组织讨论，制订处理和会诊办法。标本存储、运送、处理、同定、染色和脱色过程亦常常会影响诊断质量。
4．对筛查的依从性：即对象参加复查的比例需要质量控制。
依从性低的原因要分析，是通知的问题，抑或是工作太忙，对筛查不感兴趣或筛查后没有及时处理方面的问题。
5．其他；对筛查的过程，筛查的标本定期交流监测，筛查 的经济来源和支出，筛查资料上报统计分析，筛查效果亦需进行质量控制工作。
第八节筛查的宣传教育和群众动员
筛查是一项群众性的预防工作，筛直在早期发现癌症上的作用是有月共睹的，做好筛查必须领导重视，广泛进行宣传教育，动员最大多数应检对象参加筛查。
领导重视除了要将筛查活动排人做实事计划和项目外，还要切实解决一定的经济投入。筛查不是一时的工作，而需要长期投资。投资的来源应包括政府和单位的投入，医疗保险的支付，各种资助以及个人的健康投资等方面。医务人员有责任将当前癌症流行特点结合本单位实际，经常向有关领导汇报。
不少省、市、自治区都有癌症预防宣传周，抗癌的杂志和报纸，以及健康保健、卫生方面的书报杂志，希望他们经常登载癌症动态及癌症预防成果和措施。通过经常宣传筛查的作用、意义、方法、动员群众自觉地参予癌症的筛查活动。
对筛查的结果及时转告受检者亦是动员群众的好办法。筛查的癌前期病症亦应及时处理和矫治。筛查的总结亦可在适当机会告诉参检的对象。
高等院校、科研单位要不断创造、引进、试制各种筛查方法和工具、试剂。对典型筛查数据进行系统分析，提高到理论水平，再用来指导筛查实际。
科普、文艺工作者更要努力创造各种形式的科普文章、戏剧、诗歌，鼓励人们提高自我保健意识，积极参加筛查活动。