刘小平1，郭伟1，贾鑫1，杜昕1，熊江1，尹太1，张宏鹏1，刘蒙1，温朝阳2（1.解放军总医院血管外科，北京 100853；2.解放军总医院超声科，北京 100853）
[关键词] 聚桂醇；泡沫；硬化疗法；静脉曲张；导管
[中图分类号] R969.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-8157（2010）02-0073-03
Effect observation of foam sclerotherapy of lauromacrogol for varicose veins of lower extremity
LIU Xiao-ping1, GUO Wei1, JIA Xin1, DU Xin1, XIONG Jiang1, YIN Tai1, ZHANG Hong-peng1, LIU Meng1, WEN Chao-yang2(1. Department of Vascular Surgery, PLA General Hospital, Beijing 100853, China; 2. Department of Ultrasound, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)
[ABSTRACT] Objective: To explore the clinical effect of domestic lauromacrogol as a new foam sclerosing agent in the treatment of varicose veins of lower extremity. Methods: The data of 30 p- -atients with varicose veins who were treated with 1% lauromacrogol foam sclerosing agent inser- -ted in the great saphenous vein (GSV) through a catheter was collected from April to August 2008 in our hospital, and the occlusions of GSV in 2 weeks and 3 months after the treatment were observed. Results: Thirty patients were successfully treated by catheter-directed foam sclerothe- -rapy. The average volume of foam sclerosing agent in each case was 6.2 mL. Axial reflux in GSV disappeared immediately in 27 of 30 patients (90%) after the treatment. There were 27 patients (90%) showing the occlusions of GSV examined by colour duplex vascular ultrasound in 2 weeks and 3 months after the procedure. Obvious abnormal varicose veins as well as the soreness and fatigue of lower extremity disappeared in 27 patients in 3-month followup. Mild and localized varicose veins of leg were found in 4 patients (15%). No severe complication was reported. Five patientsdeveloped superficial phlebitis, while the symptom was spontaneous remission in two weeks. Conclusion: The effect of domestic lauromacrogol foam sclerosing agent in the treatment of varicose veins was considerable, and the sclerotherapy can be a relatively new option for mini- -mally invasive treatment of patient with varicose veins of lower extremity.
[KEY WORDS] Lauromacrogol; Foam; Sclerotherapy; Varicose veins; Catheter
近年来，泡沫硬化疗法针对大隐静脉曲张主干的治疗，因简单、微创、有效在西方国家有较多应用报道。目前制备泡沫硬化剂的液体中，应用最多的是十四羟基硫酸钠和聚乙二醇单十二醚等，国内尚没有有效的替代品，目前国产聚桂醇化学成分与聚乙二醇单十二醚相同。本文对我院2008年4—8月30例患者进行导管引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，近期疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 患者基本资料
30例患者，30条患肢。其中，男性11例，女性19例，年龄34—85a，平均（52.0±12.6）a，病程2-30年，平均（20±7.6）年。病例入组标准：存在中重度下肢静脉曲张畸形；有下肢活动后酸胀感及下肢乏力；血管多普勒超声显示存在大隐静脉中、重度反流，深静脉正常。另外，患者有选择微创治疗的意愿；有腰椎疾患不适合硬膜外麻醉，且不愿意选择全麻的患者；老年患者。本组中6条下肢小腿皮肤有轻中度色素沉着，无下肢静脉性溃疡。治疗前准备合适型号的医用弹力袜（大腿袜，治疗型）。
1.2 泡沫硬化剂的制备
1%聚桂醇（中国陕西天宇制药有限公司）2ml加8ml空气经混合制成10ml泡沫硬化剂，现用现配。
1.3 治疗方法
导管引导下用泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张需要在有血管造影条件的导管室内进行操作。主要操作步骤：（1）体位：平卧位，常规心电、氧饱和度及血压监测。（2）穿刺置入鞘管：局麻下顺行（向头）穿刺拟治疗肢体对侧股静脉，置入4F鞘管。（3）引导导管到达大隐静脉内：应用对侧穿刺途径时常选择4F眼镜蛇导管和椎动脉导管，常需要导丝引导；如果遇到股总静脉有完好的瓣膜（少数有），则改用同侧穿刺内踝处的大隐静脉，选择4F腔静脉导管或椎动脉导管；常用的导引导丝有0.035英寸超滑泥鳅导丝等。（4）引导导管的过程中造影检查：导管头在髂外、股总静脉注射造影剂同时嘱患者做屏气试验（valsalva）和/或小腿挤压放松试验，以进一步了解大隐静脉反流情况、大隐静脉直径及深静脉瓣膜功能。（5）泡沫硬化剂注射治疗：垫高拟治疗侧肢体使与床面呈45°-60°；根据大隐静脉主干直径大小和远端静脉扩张静脉球的多少选择注射部位和剂量，泡沫硬化剂总量控制在8ml以内；使导管头端位置在距股隐静脉汇合处50-150mm处的大隐静脉主干内，向远端均匀较迅速地推注4-8ml泡沫硬化剂。（6）造影：退导管至髂外、股总静脉，抽除导管内残留泡沫，注射造影剂同时嘱患者做屏气试验，检验股静脉形态是否完整及大隐静脉反流是否消除。（7）治疗结束：撤除导管，拔除鞘管局部压迫，治疗肢体穿医用弹力袜。
1.4 术后处理
平卧1h后可下地慢行，观察24h无不适反应可出院。无须特殊辅助用药。嘱术后2周、3个月时随访。
2 结果
2.1 治疗效果
本组30条肢体均在导管引导下成功治疗；平均每条肢体应用6.2ml泡沫硬化剂，相当于液体硬化剂原液1.16ml；平均治疗时间为（20±11.2）min。30条肢体大隐静脉主干内导管注射泡沫硬化剂后，退导管至髂外、股总静脉，注射造影剂同时嘱患者做屏气试验时，27条大隐静脉反流消失；另3例仍可见反流，此3例大隐静脉主干直径均在10mm以上，给予保守治疗或择期手术治疗。术后早期（治疗后1-3d）5条肢体曲张成团的静脉球处和/或局部大隐静脉段有轻度疼痛现象，但无局部红肿现象，考虑为局部浅静脉炎反应，无须特殊处理，均于2周内逐渐消退。本组患者平卧抬高患肢2h后可下地恢复一般的日常活动，观察24h无任何不适反应可出院。
2.2 治疗后2周、3个月时复诊结果
治疗后2周，27条下肢久站立后酸胀、乏力感消失或减轻，下肢明显的曲张畸形静脉消失。治疗后3个月，27条下肢久站立后酸胀、乏力感消失，下肢明显的曲张畸形静脉消失；15%（4/27）仅有小腿局限的轻度曲张，超声证实大隐静脉主干无血流后酌情给予小腿局部硬化剂注射治疗后消失。两个时间段复诊结果均显示：本组全部患者无小腿足部皮肤感觉异常或麻木的现象（隐神经损伤）发生，无皮肤坏死及色素沉着发生，无深静脉损伤及深静脉血栓形成；超声检查27条肢体大隐静脉大腿段主干无血流信号。
3 讨论
3.1 泡沫硬化剂及其在治疗下肢静脉曲张中的临床应用
硬化疗法是1853年Cassaigness首先提出的，即向曲张静脉内注入化学性硬化剂，使静脉管壁继发炎症反应，术后持续压迫使静脉萎陷，组织继之纤维化在萎陷的静脉腔内生长，最终形成纤维索条，达到治疗曲张静脉萎陷的目的。以往硬化剂（液体）多选择性地应用于轻度静脉曲张患者如网状静脉曲张、毛细血管扩张症或作为手术的辅助治疗等，常不能应用在隐静脉的主干。泡沫硬化剂是指把液体硬化剂与气体混合而形成的新型泡沫状硬化剂物质，可以应用在隐静脉的主干。
2003年4月在德国召开了《欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》，认为泡沫硬化剂疗法是静脉曲张治疗的有效方法之一，并制订了安全有效的泡沫硬化剂治疗定义，容许有经验的医生应用泡沫硬化剂治疗包括隐静脉干的大的曲张静脉[1]。2006年4月召开的《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》[2]认为，泡沫硬化剂疗法的推广应用，使作为微创治疗静脉曲张的硬化剂疗法得到复兴，泡沫硬化剂在各种类型静脉曲张疾病的应用，以其安全有效性得到世界范围的公认。
3.2 泡沫硬化剂的安全性
影响泡沫硬化剂疗法推广的原因之一是对其安全性的顾虑。《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》[2]重点就泡沫硬化剂的安全性进行了讨论，建议泡沫硬化剂的用量控制在6-8ml是安全的；常规应用40ml以内的泡沫硬化剂未见严重并发症发生，但超过此剂量可见干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑朦等症状。因为CO2的溶解率高于氮气。有研究表明，静脉内注射50-100ml CO2可用于心包积血的诊断，右心注射CO2并未引起严重并发症，并且在主动脉造影的单次极限量达到450ml。
Bush等[3]报道了2例由于存在未知的室间隔缺损，在应用泡沫硬化剂治疗后发生较严重的神经并发症。1例为椎动脉系统症状，未经治疗缓解；另1例为大脑系统症状而给予高压氧治疗。Forlee等[4]也报告了1例合并有先天性卵圆孔未闭患者在接受下肢静脉曲张的泡沫硬化剂注射治疗时发生了脑缺血性休克。
但多数文献报道的不良反应是可接受的，具有循证医学意义的文献也给出了积极的评价。Jia等[5]的研究结果显示：严重的并发症，包括肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓，发生率小于1%；视觉障碍1.4%；头痛4.2%；血栓性静脉炎4.7%；皮肤色素沉着17.8%；穿刺点疼痛25.6%，认为泡沫硬化剂很少引发相关的严重并发症事件。
3.3 聚桂醇硬化剂及本组治疗的特点
我们在2004年进行了超声引导下泡沫硬化剂经皮注射治疗下肢静脉曲张[6]，应用的硬化剂是国外产品十四羟基硫酸钠和聚乙二醇单十二醚。聚桂醇为2008年上市的国产硬化剂，其成分与聚乙二醇单十二醚相同，最初是适用于内镜下食管静脉曲张出血的止血及曲张静脉的硬化治疗。初期大隐静脉主干闭塞率为83%，另17%经过二次治疗后，总体3个月随访大隐静脉主干闭塞或近闭塞率为82%。
本组患者经导管引导聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的3个月随访结果显示：大隐静脉主干闭塞率为90%，较原治疗方法有所提高，与Brodersen等[7]介绍的一种应用双腔带气囊导管引导下注射泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张的新方法（KAVS导管法）结果相似。也初步表明聚桂醇用作泡沫硬化剂的硬化治疗效果确实。
在下肢静脉曲张的诸多微创治疗中，泡沫硬化疗法对各种静脉曲张都有治疗作用，国外文献已经证明其具有安全、简单、经济、可靠、可重复的特点，有可能被作为一个全新的治疗静脉曲张的方法。但由于对泡沫硬化剂的认识不充分，及缺乏相应的硬化剂产品等原因，这项技术在国内开展较缓慢。目前国产1%聚桂醇已获准上市，初步实验表明成泡沫性能稳定，是进口产品的较好替代物。
[参考文献]
[1] Breu FX, Guggenbichler S. European consensus meeting on foam sclerotherapy, April, 4-6, 2003, Tegernsee, Germany[J]. Dermatol Surg, 2004, 30(5): 709-717.
[2] Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC. 2nd European consensus meeting on foam sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany[J]. Vasc Dis, 2008, 37(Suppl 71): S1-S29.
[3] Bush RG, Derrick M, Manjoney D. Major neurological events following foam sclerotherapy[J]. Phlebology, 2008, 23(4): 189-192.
[4] Forlee MV, Grouden M, Moore DJ, et al. Stroke after varicose vein foam injection sclerotherapy[J]. J Vasc Surg, 2006, 43(1): 162-164.
[5] Jia X, Mowatt G, Burr JM, et al. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins[J]. Br J Surg, 2007, 94(8): 925-936.
[6] 刘小平，温朝阳，郭伟，等. 泡沫硬化疗法治疗大隐静脉曲张34例报告[J]. 中国实用外科杂志，2006，26（2）：136-137.
[7] Brodersen JP, Geismar U. Catheter-assisted vein sclerotherapy: a new approach for sclerotherapy of the greater saphenous vein with a double-lumen balloon catheter[J]. Dermatol Surg, 2007, 33(4): 469-475.
（收稿日期：2009-11-12 修回日期：2010-02-18）