姑息治疗医学是对那些治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理，控制疼痛及其有关症状并对心理、社会和精神问题予以重视，其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量
生活质量的内涵
生活质量标志着主观的幸福感和对当前生活的满意度
健康相关的生活质量就是疾病、伴随症状及治疗的副作用对患者的影响
要改善生活质量就必须缩小追求的目标和实现的可能性之间的差距，改善接受姑息治疗患者的生活质量就应以消除疼痛和缓解症状为目的
姑息治疗的历史（一）
始于公元475年的Hospice（慈善机构）
1960年初、中期，现代的ST.Christopher和St.Joseph’s Hospice在伦敦建成
70年代这种Hospice运动越过了大西洋，美国Sylvia Lack博士主张在美国建立家庭病房于住院治疗相结合的协同计划以满足患者的一切需要
我国的姑息治疗起步较晚，尚未得到政府、肿瘤工作者及社会的高度重视
姑息治疗的历史（二）
1982年WHO提出为数有限的止痛药能解除多数人的疼痛，1986年制定的癌症三阶梯止痛原则在全球广泛推广。1993年由英国、加拿大学者编写的Oxford大学教科书“姑息医学”
我国于1990年首次在广州和WHO举办癌痛控制研讨会，继之全国举办各种培训班或研讨会超过百次
由孙燕、顾慰萍主编的“癌症三阶梯止痛指导原则
李同度主编的癌症疼痛控制与姑息治疗分册也于1999年出版
癌痛及姑息治疗工作也在向着循证医学的道路健康地发展
姑息治疗在肿瘤学中的位置（一）
80年代WHO提出“肿瘤预防，早期诊断，综合治疗，姑息治疗”已经将姑息治疗纳入干预恶性肿瘤疾病过程的重要治疗措施
美国ASCO2002年出台了关于改善癌症病人姑息治疗的10条建议
姑息治疗在肿瘤学中的位置（二）
¼-1/2的初诊患者、 30%以上接受抗肿瘤治疗的病人受到疼痛影响，70%以上的晚期癌症患者经受中重度剧烈疼痛严重影响生活质量
所有病人住院目的为抗肿瘤治疗的仅占2.6%，仅控制症状者为19.6%，二者均有者占76.9%
1/3-2/3的患者受到可测量的心理苦恼的影响，从而影响患者疾病的转归和预后
终末期患者不可避免地面对死亡的威胁，需要姑息治疗和综合干预为患者及家属提供全方位服务
姑息治疗在肿瘤学中的位置（三）
姑息治疗应当贯穿各期肿瘤病人治疗的全过程，将姑息治疗与抗肿瘤治疗措施有机相结合可以显著提高患者治疗和顺应性和治疗效果，从而改变病人的生活质量
1982年WHO提出为数有限的止痛药能解除多数人的疼痛，1986年制定的癌症三阶梯止痛原则在全球广泛推广。1993年由英国、加拿大学者编写的Oxford大学教科书“姑息医学”
姑息治疗在肿瘤学中的位置（四）
事实上每位医生每天都面对晚期病人，做着姑息治疗工作只是未能有意识的、规范的、全面的、落实到对病人和家属全身心的关顾，全面提高患者的生活质量上
姑息治疗的原则和内容 (1)
姑息治疗是医学学科之一，晚期肿瘤病人经常被各种症状所困扰（0-30个）每位病人所存在的中期症状为8个,必须具有献身精神及组织或参与各学科协作的素质
医务人员必须视病人的躯体、心理、社会及精神的需求为一体，视病人为亲人，给患者以全面的主动的积极的诊治
必须注重伴随的非恶性疾病的诊治，并和家属为一个治疗单位，进行全程服务
姑息治疗也是一种强化的精细治疗
姑息治疗的原则和内容 （2）
姑息治疗的内容，癌症疼痛的控制；肿瘤的姑息治疗手段的实施；肿瘤伴随或治疗所致症状的诊断评估、预防和治疗；心理和非癌性躯体疾病的预防和治疗；姑息治疗的科研、教学和教育。终末期病人的治疗和护理；居丧的支持。
多学科协作（1）
肿瘤外科：姑息性肿瘤切除，短路手术、管道内支架、造口术 、内引流术、整形、伤残再造、骨折的固定术
肿瘤放疗：肿瘤局部浸润压迫致梗阻及出血的控制，骨、脑转移癌及脊髓压迫的治疗、癌痛的局部放疗
肿瘤内科：术前新辅助治疗，术后辅助治疗，晚期肿瘤病人的姑息性化疗，症状处理及化疗毒副反应的防治
多学科协作（ 2 ）
介入治疗：导管介入化疗、支架治疗、超声引导下射频治疗、酒精注射、内镜下血卟啉激光治疗
同位素内照射治疗：骨转移的止痛及治疗
中医药及生物治疗：可作为单一的姑息治疗，也可协同调节免疫功能扶正，改善症状
依赖循证医学做好症状处理
常见症状包括疼痛、厌食、失眠、疲劳、体重下降、口干、恶心、呕吐、呼吸困难、抑郁、焦虑、意识模糊等可多达30余种。据报告每位癌症患者可能出现的症状的中位数为8个（范围0—30）
多数症状的处理均有随机对照试验或其他临床验证依据可循，已成为较为规范的处理依据
姑息治疗与积极抗肿瘤治疗的关系
姑息治疗与积极抗肿瘤治疗既不可分又按疾病阶段不同而各有侧重。对可治愈肿瘤应在姑息治疗控制疼痛与症状同时积极的抗肿瘤治疗力争治愈。强调多学科协作
对不可治愈但可延长生命的肿瘤要给予姑息性治疗，但必须以不给患者带来风险和痛苦为前题，尽量减少肿瘤负荷，恢复机体正常功能
对不能根治也不能延长生命的肿瘤患者以多学科协作控制癌痛及其他症状为主
重视肿瘤治疗的同时，更关注和体现姑息治疗，更新观念，遵守伦理原则，规范化诊疗，还肿瘤病人一个好的生活质量，让他们在患病期间的躯体、心理、社交、精神受到全方位的关顾而不留任何遗憾
姑息治疗不同阶段的内容
姑息治疗第一阶段：以专业医院或科室为主，由临床、科研、教学的医务人员参与，多学科协作，探讨肿瘤患者诊治过程各阶段姑息治疗的需求
制定出公认的规范化的诊治指导原则，广泛传播使之被医务工作者普遍接受并推广
注意患者的体能、心理及精神状态，并能寻求科学的评估的指标，定期对上述疗法进行评估
根据其躯体、心理、经济状态等各方面的因素来制定长期的治疗计划以求患者达到治愈，长期缓解及生活质量的改善
姑息治疗不同阶段的内容
姑息治疗第二阶段：多学科协作的关怀队伍的出现—由专业医生指导的社区全科医生及社会工作者参与的社区医疗机构，这里可以得到科学的病情的评估和治疗及关照
姑息治疗不同阶段的内容
姑息治疗的第三阶段：此阶段除继续控制疾病的症状外，进行如何对待死亡这一自然现象来临的宣传，竭力协助完成及满足患者未完成的事业、心愿
疾病造成的痛苦使患者感到孤立无援，更需要医护人员以及护工的关爱，使患者无痛苦安详的体面的告别亲人及人生
姑息治疗有关伦理及观念
一般伦理及观念（1）
尊重患者的人格和主动权，在诊治的不同阶段必须告之患者
和家属的真实信息，以便他们做出决定
肿瘤中心如果能将姑息治疗的哲学列入到积极的抗肿瘤中去，
在疾病早期就能把抗肿瘤治疗与姑息治疗这二个过去分离的 群体完整的结合将有助于延长患者的生存，并可预防长期生 存者的痛苦
肿瘤中心的临床药物试验工作将会进一步推动姑息医学的发 展，不能只把精力放在临床试验上而忽略那些不能入组的患 者的治疗。使他们感到孤独无助是姑息治疗的失败
姑息治疗也要遵守临床治疗的基本原则，即争取最好的疗效 而产生最小的副作用
一般伦理及观念（2）
我国调查中反应，60%肿瘤病人知道自己的诊断，但仅
有22.4%的人知道自己疾病已达晚期，而患者想知道自
己诊断与预后的占94.9%而家属要求医生向病人保密的
占58.8%
医务人员中仅31.8%认为患者应有知情权；84.4%的医
务人员考虑如自己得癌症也想了解病情
目前障碍是仅53%医务人员坚持与病人谈病情，26%的
人仅患者咨询才谈，有碍于家属要求保密
关于癌症疼痛(1)
70%的疼痛直接由肿瘤引起，20%是由于诊断和治疗引起，10%由其他因素导致
关于疼痛的处理应当遵循以下原则：
确定疼痛的病因是正确治疗的关键
还患者以无痛的权利
遵循规范化疼痛处理原则
相信正确的选择治疗手段与药物，正确的时间给药、正确的滴定剂量、正确地选择辅助
用药、癌痛90%以上可根除
关于癌症疼痛（2）
正确辅助止痛疗法，变换阿片类药物的给药途径，姑息性抗肿瘤治疗，区域麻醉或神经切除术等方法可以很好地缓解病人的疼痛
但是在世界范围内，疼痛的控制普遍不足，阿片类药物的使用不足是主要原因
三阶梯止痛工作的开展使我国吗啡年消耗是由1984年的4Kg增加到1996年的144Kg；1999年达162kg，我们与发展中国家比为1:2.9与发达国家比是1:171.4
关于癌症疼痛(3)
来自医务人员的认知不足是疼痛控制不力的重要原因
部分医务人员不能确切了解病人疼痛程度
无法确定病因以及拿不出有效的治疗方案
对阿片类药物的等效性和药理缺乏了解
过分担心药物成瘾性、耐药性及毒性问题
过分担心对阿片类药物管理上的失职
关于癌症疼痛（4）
调查中仍有147/428人（34.7%）的医务人员认为成瘾是
治疗疼痛的障碍
26.1%的医务人员用过安慰剂治疗癌痛
对于止痛药物的副作用问题一般医生均告之患者,55.1%的医生是出现副作用才谈，而不能预防及处理
47.6%医务人员用数字分级（NRS）和目测模拟法（VAS)
34.6%医务人员用主诉,WHO三阶梯用药的药物、剂量、
给药时间及辅助用药等均存在较严重的缺陷
关于症状处理
要相信处理好任何一个症状都会使患者生活质量提高，
承认某些严重的症状可以经过预防性措施而减轻
了解病人的依从性差可能是要求更多措施改善其生活质量的 一种表达
调查中发现在便秘、恶心和呕吐、中性粒细胞减少、气
短、厌食、抑郁和焦虑六个症状的处理能力上。被调查
者中分别有42.7%，36.8%和32.9%的人对前三种症状有完
全控制的能力。而对后三者症状仅有6%~8%的回答有能
力处理。20%~30%被调查者认为根本无能力处理。
关于终末期患者的处理（1）
可治愈或可延长生命的肿瘤要力争治愈和缓解，让病人有良好的生活质量去工作或享受人生的乐趣
对于缺乏治疗手段的终末期患者,医生和护士有职业上的和道义上的责任去保证患者拒绝延长生命的措施。(只要不是病人在失望、抑郁、无助情况下的要求）
避免不惜代价的、超过个人所能承担的措施来延长毫无生活质量的生存
关于终末期患者的处理（2）
安乐死”的问题
涉及法律、宗教信仰、文化习俗等诸方面的问题
支持“安乐死”的理由是被动等待死亡来临不如实行“安乐死”
反对“安乐死”者认为没有一个人可决定另一个人的生命
WHO专家委员会认为：当延长生命不能改变病情，也不符合病人愿望时，停止推迟死亡的一些治疗及措施在伦理上应该是可接受的；医生在与患者家庭或其代言人共同讨论来决定临终前是否抢救?该委员会强调对于止痛及症状控制的治疗不要完全停止，否则会促进死亡。
关于终末期患者的处理（3）
被调查的医务人员中29.2%认为对终末期患者不应积极抢救。而66.1%的人认为应与患者商量
处理临终患者最大困难是患者或家属不现实的期望与不配合（分别占31.1%和49.3%）