虽然癌症病人的心理问题(表1)很常见并且常常是可以治疗的，但临床上仍有许多病人未被发现和处理。一般来说，在癌症的诊断、治疗和康复过程中都可能会出现焦虑、抑郁等痛苦的情绪或精神障碍(约有1/3病人)。
表1 癌症的心理与精神病学结果
| 对诊断或复发的情绪反应 | |
| 对手术、放射治疗或化学治疗的情绪反应 | |
| 对化学治疗的预期性恶心 | |
| 由于转移、代谢改变或化学治疗所至的器质性精神障碍 | |
| 神经精神综合征 | |
| 抑郁和其他对终末期疾病的反应 |
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1． 癌症与心理社会因素 动物实验与临床实验证明，癌症的发生、发展与转归，与社会心理因素明显相关。一般而言。负性情绪的存在给癌症的发生提供了条件，如情绪抑郁和压抑、仇恨、悲观、绝望心情等常与癌症的发生和发展相平行。不少作者在对癌症病人的回顾性研究中，都发现负性情绪削弱了机体的免疫功能而加强了机体对癌的感受性。在子宫颈细胞学的癌前普查中，根据半年前有否绝望感等心理指标，对宫颈癌的发生可作出与活检显著一致的正确预测。有人应用Mausley人格调查表调查，发现肺癌病人病前情感释放能力明显低于正常人。 2． 癌症病人的心理反应 不同病人的心理反应可有不同类型。癌症病人的心理反应类型、轻重程度与病人基本健康状况、个性特征、病情严重程度、对预后的判断及病人对癌的认识了解等因素有关。癌症本身的发展或并发症所引起的心理反应，主要可分为两大类型：一是进展稍迟缓的痴呆；二为急剧进展的意识障碍。前者伴有记忆障碍，情绪改变；后者为不同程度的定向、记忆、判断、感知、思维的障碍。严重者表现"癌性谵妄"。这与癌症的部位、器官的生理功能及精神活动等密切相关，在此不一一赘述。一个无法根治的癌症，生长在不同的病人身上，病人可出现不同的心理反应。是否通知病人，在什么情况下通知病人，是一个必须面对的现实心理问题。据统计，约80%的病人愿意知道自己病情。有人对早期乳腺癌的调查发现，约半数病人知道癌的诊断后能冷静接受；4%的病人出现焦虑、抑郁反应；9%的病人完全被"吓倒"。对癌的恐惧使他们的生活遭到相当大的破坏，感到万念俱灰、丧失希望。轻者抑郁寡欢、沉默少言；重者消极厌世，只有等待死亡，甚至采取自杀行为。对后两者，癌的诊断是一桩十分严重的事件，不能轻率处理。一旦抑郁症状产生，应该给予抗抑郁药物，并注意防范，以免发生自杀。一般而言，对早期发现、情况良好、过去生活又较稳定、与医师关系良好者，可以及早告诉病人真实情况，争取病人在各项治疗措施中充分合作。 病人患有知悉无法根治的癌症之后，其心理反应可分为3个阶段：①"情绪休克"期（emotional shock)。 此期短暂，为时数日或数周，有不同程度的"情绪休克"、"不相信"、"不听话"、否认态度、抗议与愤怒，继而出现抑郁、恐惧、紧张或食欲和睡眠障碍。②求索（bargang）与退缩期。病人千方百计求索民间治疗方案，以求生存希望，作一些不切实际的工作计划或治疗方案；逐渐终止自己对家庭与社会的义务，专注自己的生活。③知命(acceptance)与平静期。病人能冷静地面对即将发生的事实，心境平静，治疗合作，轻度抑郁、焦虑，晚期处于消极被动应付，处于无望及无助状态。 癌症治疗也会引起病人的心理反应。癌症治疗包括手术根治、化学疗法与放射治疗。癌症治疗多数是破坏性的，不少病人对抗癌治疗怀有恐惧心理。如女病人担忧手术带来毁损性后果，尤其是乳房根治术及盆腔手术者，为术后性生活而顾虑重重；化学疗法中某些药物引起脱发可给病人带来焦虑不安等。 3．癌症疼痛 在过去的20多年里，英国和欧洲的许多研究已经证实，约30～50%的癌症病人伴有慢性疼痛，而在肿瘤病房或疗养院，晚期癌症病人疼痛的罹患率可高达90%以上。我国目前大约有200万癌症病人，60%以上者有不同程度的疼痛表现，且其中有三分之一在临终时也未得到疼痛控制。在癌症病人中，疼痛常与心理痛苦和功能损害密切相关。疼痛的严重程度、影响部位及其意义等均会影响病人的情绪、功能和生命质量。WHO和英国卫生保健政策研究署（USAHCPR)的一系列前瞻性调查贤料表明，70-90%的癌症疼痛病人可以通过系统的药物治疗调整得到症状缓解。然而，常规的临床实践中远远未达到此比例。一项对急症癌症病人的调查显示，根据WHO制定的止痛治疗中疼痛处理指征，有40%以上的病人末得到处理与此有关的因素包括少数民族、女性和有药物滥用史者。 当然，癌症疼痛长期得不到治疗可能有多方面的原因：临床医师的知识和态度；病人的不认识和依从性差；以及对止痛治疗的片面认识。目前的研究认为，应该鼓励病人报告自己的疼痛症状，强调现有止痛治疗的安全性，消除对疼痛治疗的偏见等从而改变不恰当处理的现状。毋容置疑，疾病的严重程度与疼痛的发生和严重程度密切相关(成正比)，同样，疼痛与生理和心理社会功能的损害亦相关，因为疼痛存在可以使得功能损害加重，因此疼痛已成为疾病演变过程中的一个重要影响因素。对于临床医师而言，应该重视癌症病人的疼痛处理，并将此作为此类病人医疗保健中的一个重要治疗目标。 4．癌症疼痛与生命质量 有关疼痛和生命质量已成为目前癌症心理社会康复的研究重点之一。生命质量是反映健康的主观感受，它包括许多正、反两方面的表现，它有两个量主要的特征：主观性和多元性(subjectivity & multidimensionality)。表2归纳了生命质量的有关内容。 表2 生命质量的内容
癌症病人的心理治疗经常与病人的适应障碍或短期精神障碍有关，这些障碍在乳房切除术、损伤性手术和放射治疗后特别常见，如在放射治疗和化学治疗后频繁发生不舒服、疲劳和恶心。深入治疗前发生严重恶心可能是预期性焦虑的一部分并且可能严重到妨碍治疗的继续，通过焦虑处置技术可以帮助解决预期性焦虑。复发或癌症的预后可能导致情感性障碍，有时会形成脑器质性综合征。医生在治疗前应详细说明治疗的必要性、效果及可能发生的反应使病人有充分心理准备。治疗期间耐心听取病人诉说躯体及心理反应，并作出必要的解释和处理。在开展手术或放射疗法、化学疗法的同时，应结合心理治疗一并进行，以减少心理反应，提高机体免疫力，从而提高远期疗效。 治疗后复发的癌症病人，他们的心理反应更为复杂。随着病情进展，病人常常产生深沉的孤独感，受到既有希望又使人绝望的折磨。根据复发情况拟定治疗计划虽可给病人带来希望前景，但病人预期的不良后果也相应增加。医务人员及家属给予病人的情感支持是很重要的，应关心、同情病人，对于病人强烈要求使用"治癌秘方"，只要不会产生不良后果，也可"照办"而不使之失望；对有强烈痛苦体验的病人，要防止其自杀；对性格异常、持敌视态度、不能合作的病人应加以谅解。 抗癌症治疗中，由于药物或放射治疗本身对神经系统的损伤，也可导致心理反应。如激素的使用可致病人情绪不稳，产生欣快或抑郁。L-门冬酰胺酶可能会影响蛋白质的合成，而使病人出现精神混浊，甚至谵妄。药物所致心理反应一般在停药后即可减轻，必要时可用抗抑郁药或抗精神病药物。总之,处理癌症病人的心理反应时，必须分清哪些是器质性、哪些是功能性症状，以利及时正确处理。 [健康教育] 对癌症病人健康教育的总体目标是减轻无助感和弥补对疾病知识的缺乏或不了解,有关健康教育的内容包括提供癌症诊疗常识、防癌知识、如何去面对癌症,以及如何疏导情绪反应等。如Jacobs等对何杰金氏病病人进行了教育干预的随机对照研究,实验组21例病人各发放一本有关疾病知识的小册子。3个月后与26例对照组病人比较,发现实验组病人不仅在知识水平上有提高、而且焦虑、抑郁水平和生活应激方面有减轻趋势,同时社会竞争压力也降低了。作者认为知识的增加可以帮助病人更多地认识自我,并在社会环境中有更强的适应能力。 [行为训练] 行为训练可帮助癌症病人减轻心理应激和躯体并发症,干预技术有渐进性肌肉放松(progressive muscle relaxation, PMR)、催眠、深呼吸、生物反馈、主动放松和指导性想象（如"想象愉快的情绪"和"想象自己的免疫系统正在杀死癌细胞")等。目前的研究主要侧重二方面：行为训练用于减轻癌症病人的化疗副反应和行为训练用于降低病人一般性痛苦或苦恼情绪。如Morrow和Morrell用系统脱敏法来减轻病人化疗所致的恶心、呕吐，结果发现,接受系统脱敏的病人在副作用的频度、严重程度和病程上有显著改善。Gruber等研究行为训练对10例癌症转移病人免疫系统的影响,在1年期间让病人接受想象和放松训练,每月抽血进行实验室检查,并与其基础数据比较,发现免疫系统功能在一年后显著改善,病人心理状态中的内在控制力提高,免疫和情绪变化与使用放松、想象技术呈平行关系。另外,其它研究者的结论也提示,心理治疗性干预可使得病人的抗癌治疗疗效维持长久。 [个别心理治疗] 个别心理治疗能减轻癌症病人在知道诊断后所出现的苦恼和挫折情绪。当然,癌症病人的心理治疗大多为一般性心理治疗或心理咨询,即支持、同情和理解是个别心理治疗成功的基础,已有多篇文献进行了个别心理治疗或心理咨询帮助癌症病人康复的临床研究。尤其是1994年 Moorey等做了1年后随访研究,发现实验组继续呈现较少的焦虑和抑郁,证实了简单的辅助性心理治疗对于癌症病人有益和有效的结论。 Maguire等研究探讨了由专业护士进行咨询能否预防乳腺癌症病人乳房切除术后出现的精神异常,结果发现咨询并不能预防精神异常的发生,但实验组在乳房切除术后12至18个月中病人的异常心理水平有下降。作者指出认识和早期发现精神异常和及时提供治疗性服务能减轻癌症病人的苦恼情绪。 Grossarth-Maticek等试图通过心理治疗纠正有关负性社会心理因素,并探讨在致癌危险因素中社会心理与病理性改变之间的相互作用。他们设计了二个研究：在第一个研究中,50例乳腺癌妇女被随机分入三个组,即行为治疗、短程心理治疗和由作者设计的"创新疗法"组。行为治疗使用想象和脱敏技术纠正"不良"行为,短程心理治疗着重把儿童时创伤体验作为适应障碍的原发因素。创新治疗则以认知行为治疗方法为主,通过矫正病人的不良认知来改变病人的不良行为。结果显示所有三种方法均使病人的生存期延长3.64个月,结合化疗者则平均增加22.40个月,其中创新疗法组生存期最长。在第二个研究中,作者进一步探讨了生存期和创新治疗的关系,98例局部淋巴结转移的癌症病人在放疗中加20次的创新治疗,生存期比对照组长9.4个月。 [集体干预] 对癌症病人进行集体干预的文献是在1970年出现的。Ferlic等在二周内向30例癌症病人进行了6次1.5小时集体干预,内容有病人健康教育、医疗和营养知识、如何与护士的配合,以及集体支持等。结果发现,干预组能改进病人在集体中的态度,改善对医院的适应性与相互关系,增加对肿瘤知识和对死亡的认识,以及对自我概念的认识。 Weisman等使用结构干预法,即关心癌症病人、提供教育和放松技术,在6周内提供4次集体干预录像。59例癌症病人参加干预组,58例参加对照组,结果显示干预组病人在交流和应对技巧等方面有了明显改善。Spiegal等对癌症转移病人进行了前瞻性干预研究。实验组病人一年内每周参加心理支持小组活动,内容是启发式人际交流、开展死亡和临终的讨论,以及家庭间交流等；重点在于小组内聚力、相互支持、共同分担苦恼、自我疏泄和病人与病人在小组外的交流。1年后实验组病人紧张程度、疲劳、精神异常情况、抑郁、不良应对反应和疼痛程度较对照组明显减轻；10年的追踪随访发现,实验组生存期平均为36.3个月,而对照组为18.9个月。 综上所述,可以说有组织的心理社会学干预(如健康教育、应激处理、行为训练、应对技巧和集体性支持干预等)能为新诊断或早期治疗阶段的癌症病人提供最大可能的心理帮助,因为癌症病人经常存在情绪焦虑、抑郁等心理痛苦,并且不能很好地去应对。倘若在诊疗过程早期给予有组织的心理社会干预,可能会使病人少一些打上"绝症"的烙印,多一些被人理解的接受。当然,心理社会学干预的治疗方法在中国起步较晚,有关的研究报道不多,医务人员和病人对此了解甚少,所以在我国开展这项工作有很大的现实意义,使更多的癌症病人得到帮助,达到更好的康复。 |