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罗爱伦教授谈疼痛姑息治疗

更新时间:2008-3-14 8:40:09 来源:web 作者:web 可选字体【

近十余年来,我国的疼痛治疗事业在全国大部分地区有了一定进步,但总体而言各地区发展很不均衡,从全国范围看和国外先进水平差距还较大,主要表现为,一方面是人均镇痛力度(吗啡消耗量)不足,另一方面则是宣教不够充分。如何才能更好地解决我国疼痛治疗开展中存在的问题?对此,北京协和医院麻醉科罗爱伦教授在接受采访时表示,开展包括疼痛治疗在内的姑息治疗涉及政府、医院、社区的配合,而从目前看正规化的培训至关重要。

关键词1 现状

“对于医务人员,重要的是要开展规范化疼痛治疗”

罗教授认为,目前国内疼痛治疗还未普遍开展,而且很不规范。具体到医务人员,表现为不熟悉疼痛治疗药物和方法。WHO推荐的癌痛三阶梯疗法提倡,慢性疼痛应按照①非类固醇类抗炎镇痛药、②弱阿片类药物、③强阿片类药物(如吗啡)的顺序给药,对于疼痛不重的病人首先用非类固醇类抗炎镇痛药。但国内很多医生对其知之甚少,在没有详细了解病人疼痛规律、程度的情况下,首先就给予吗啡治疗。这样用药的后果是,病人出现恶心、呕吐等不良反应后,可能拒绝再用吗啡治疗,从而给后续治疗造成很大的困难。而且这也不利于减轻病人负担、节约医疗资源。另外,现在三阶梯疗法也进行了修订,对急性痛(包括术后痛),上述用药顺序改为③、②、①,这些都是国内医务人员应该认识的。



关键词2 培训

“开展规范化姑息治疗首要工作就是培训”

罗教授指出,从国内目前情况看,疼痛姑息治疗工作首先要对所有医生进行培训,特别是麻醉、肿瘤医生。仅以芬太尼贴剂为例,有的医生甚至以为像膏药一样贴在痛处即可,尽管这些医生都有相应的处方权。就药物的释放而言,该贴剂用于发热出汗的病人,其释放量会增加,但有的医生往往注意不到这些使用细节。类似这样的问题都需要通过正规化培训来解决。

姑息治疗中要发挥社区的作用,这符合国家号召的社区医院社区服务的发展方向。要动员社区力量,最重要的是对社区人员的支持,要特别重视对他们的培训,最好还能定期抽查。

罗教授也不讳言,培训很重要,但培训也很困难。医生平时业务都很繁忙,一些大教授、大专家不愿听课,有的医生对培训意义认识不够。用什么时间、什么方式培训,才容易被接受?培训费用从何而来?还有,前面提到的社区参与要真正实施难度很大。此外,贯彻规范化治疗要靠宣教,目前相应工作在大城市开展得较多,但一些边远县级城市开展得就不好。要解决这些难题,需要政府部门给予支持。

令罗教授倍感欣慰的是,以华中科技大学同济医学院附属同济医院于世英教授为首的中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRCP)牵头的“规范化疼痛处理CME”项目已经正式启动,并计划2008年在全国范围内巡讲约100场。她深信,这种形式的培训将在很大程度上提高广大医务工作者的疼痛诊疗水平,规范麻醉药品的临床应用和管理,普及疼痛规范化治疗。



关键词3 政府

“政府重视很重要”

罗教授介绍,与国外的Hospice、Palliative Care相对应,我国也有临终关怀、姑息治疗等,但还缺乏较好的定位。国内的相应服务多由慈善机构提供,其人员组成、业务开展往往不够规范。因此,由政府卫生行政部门主导来强调规范化治疗十分必要。

应该肯定,近几年来国家尤其是卫生部在肿瘤疼痛治疗、生活质量改善方面做了很多工作,也制定了许多规范和相应法规。以往疼痛治疗最困难的环节是病人无法取到药物,以及如何给药、给多少天药,现在卫生部对疼痛治疗给药、取药的很多章程做了修改。但是,目前疼痛治疗相关规定在细节上仍有不完善之处。例如,按规定部分药物如芬太尼透皮缓释贴剂用后必须回收,然后才能得到后续药物,这给病人带来了极大的不便,从而影响了治疗的连续性。又如,在疼痛治疗药物开发上,国外研发了很多吗啡衍生物,如美沙酮,但在国内只有特定司法机关才能得到该药,而实际上临床疼痛治疗也很需要这些药物。增加疼痛治疗药物可选择范围可以避免现有某些镇痛药物的不良反应,例如,很多地方目前使用的氯胺酮就具有神经毒性。罗教授说,政府部门需要广泛征求各界,尤其是临床医生在这些方面的意见,根据实际需要修改和进一步完善相关规定。



关键词4 合作

“疼痛治疗范围应该扩大到所有受疼痛折磨的病人”

罗教授主张,应该放心大胆地提倡对所有有需求的病人给予疼痛治疗,不能仅限于癌症病人,还要包括严重的非癌症病人(如带状疱疹、截肢),也包括艾滋病病人。因此,疼痛处理不仅仅需要麻醉、肿瘤医生,还需要多个学科医生参与。

在多专业合作方面,于世英教授做得比较好。她首先邀请南京军区总医院麻醉科的徐建国教授加入了姑息治疗工作,其后根据实际需要不断有不同学科的专业人士加入进来。在他们制定的骨转移治疗指南中就体现了多科室合作,例如,浅层放疗镇痛效果很好,如要开展就需要放射科的合作,要防止骨折发生则需要骨科医生配合。

罗教授呼吁,非疼痛专业医生也要学会最基本的疼痛治疗。于世英教授就准备在肿瘤医生中推广该治疗。罗教授认为,作为疼痛治疗事业中坚力量的麻醉科医生,如果只会麻醉,而对疼痛治疗知之甚少,就相当于只有一条臂膀,其业务能力必然受限。

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