《孙子兵法》与肿瘤治疗 讲座

概  述 军事家 与 医学家

古人云：“良将用兵，若良医疗病，病万变，药亦万变。” 　
古人云：“ 治病如对仗  用药如用兵”。
军事学很早就被运用于我国传统的医疗实践中
医师就是与各种疾病作战的军事家！
《黄帝内经》
成书于战国末年的医学著作《黄帝内经》中的《灵枢经》卷八《逆顺》就引“兵法”云：“无迎逢逢之气，无击堂堂之阵”。
这句话源自《孙子兵法·军争篇》：“无邀正正之旗，勿击堂堂之陈。”
《医学源流论》
公元18世纪中叶的清朝乾隆年间，有一位曾任太医的名医徐大椿。
他在自己撰写的《医学源流论》中专辟《用药如用兵论》一章，全面、详尽、准确地阐述了“防病如防敌”、“治病如治寇”、“用药如用兵”等医理，提到“孙武子十三篇，治病之法尽之矣”。
兵法与医术相通
兵法与医术有何相通？
药分君臣佐使，最后达到治病求本，标本兼治，扶正祛邪，治病救人的目的。
兵法也使用系统分析的方法。
辨证论治是中医诊断和治疗疾病的主要手段之一，而兵法亦如此。
 
《孙子兵法》又称《孙武兵法》、《吴孙子兵法》、《孙子兵书》、《孙武兵书》等，是中国古典军事文化遗产中的璀璨瑰宝，是中国优秀文化传统的重要组成部分。
《孙子兵法》简介
其内容博大精深，思想精邃富赡，逻辑缜密严谨。作者为春秋末年的齐国人孙武（字长卿）。一般认为，《孙子兵法》成书于专诸刺吴王僚之后至阖闾三年孙武见吴王之间，也即前515至前512年。
全书分为十三篇，是孙武初次见面赠送给吴王的见面礼，事见司马迁《史记》：“孙子武者，齐人也，以兵法见吴王阖闾。阖闾曰：子之十三篇吾尽观之矣。”有用兵如《孙子》，策谋《三十六计》的说法。
《孙子兵法》简介
我国（世界）的兵学经典，世界第一部兵法（军事论著）约五千九百字，共十三篇
《孙子》词约意丰，内容博大精深，揭示了战争的一些一般规律。
《孙子兵法》13篇
第一《计篇》，第二《作战篇》，
第三《谋攻篇》，第四《形篇》，
第五《势篇》，第六《虚实篇》，
第七《军争篇》，第八《九变篇》，
第九《行军篇》，第十《地形篇》，
十一《九地篇》，第十二《火攻篇》，
第十三《用间篇》。
 
《孙子兵法》与医学关系
医家 VS 兵家
医家治病主张“圣人不治已病治未病”。良医本着治病如治寇的负责精神，因而能够高度重视对疾病的预防，做到防微杜渐，加强防范。治疗关系病人生命，用药也要相当慎重。
兵家御敌之道亦同样有用；又如用药如用兵，兵凶战危，关乎国家军民生死存亡。
《孙子》：天时与地利
《孙子》中提到：天者，阴阳、寒暑、时制也。意思是说兵家作战用兵须通晓天象，掌握天气的变化。
古今中外，兵家出师作战，非常重视天时与地利。了解地理环境、地形、地貌对作战的效果起着决定性的作用。
《兵法》十三篇中《地形》、《九地篇》各占有很大篇幅。
心理治疗：
以治待乱，以静待哗，此治心者也
《孙子兵法》与心理治疗
以治待乱，以静待哗，此治心者也
《孙子兵法·军争篇》：“善用兵者，避其锐气，击其惰归，此治气者也；以治待乱，以静待哗，此治心者也。”
军队的士气和决心在战争中能发挥非常巨大的作用，故《孙子兵法》十分强调“治气”、“治心”。
中医与心理治疗
在治疗疾病时，中医也很重视情绪致病和情绪治病（心理治疗）的作用。
告知具体的措施和调养方法，解除其苦恼的消极心情。如果病人紧张慌乱、忧虑过度会降低身体的抵抗力，而使病情加重。只有情绪乐观，以良好的精神状态与疾病作斗争，药物治疗才能更好地发挥作用，使病体迅速痊愈。
中医疗效＝心理作用?
《孙子》：透过现象认识本质
《孙子兵法·行军篇》列举了三十多个这方面的实例，如“众树动者，来也”，“鸟起者，伏也”，其前半句是表面现象，后半句才是敌人的真实动态。
中医认识疾病有一条基本原理，就是“司外揣内”，意为观察、分析病人的外部表现,透过这些表象，认识疾病内在变化的本质。
同病异治、异病同治：
因敌变化而取胜者，谓之神
个体差异与规范治疗
《孙子兵法·虚实篇》：“兵无常势，水无常形，能因敌变化而取胜者，谓之神。”
是说要据敌情的变化而不断调整自己的战略部署
治疗肿瘤，也应随着病情的变化－肿瘤和分期及病人体质－采取不同的医疗措施。特别是经过较长时间的治疗而效果不明显，或者病情恶化、出现并发症时，更应该检查过去的治疗办法是否合适，及时改变治疗的方法，有的甚至要重新检查和诊断。
辨证论治
疾病的发生和发展时时都在变化，辨证论治作为中医指导临床诊治疾病的基本法则，由于它能辨证地看待病和症的关系，既可看到一种病可以包括不同的证，又看到不同的病在其发展过程中可出现同一种证。
还可以采取“同病异治”或“异病同治”的方法来处理。同病异治：是指同一种疾病，由于发病的时间、地区以及患者机体的反应性不同，因而治法也不一样。
不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，因而也可采用同一方法治疗，这就是：“异病同治”。
对疾病也要：
“知彼知己、百战不殆”
中医的四诊合参 整体观念
《孙子兵法》上说:"知彼知已,百战不殆;不知已而知彼一胜一负;不知已而不知彼,百战百殆.“
"知已知彼,百战不殆."是著名的军事论断之一,它揭示了指导战争的普遍规律,是<<孙子兵法>>中的精华之精华.
中医通过四诊合参,充分全面的获取病人的病情资料, 对症下药,是中医达到知已知彼的有效手断.整体观念是中医最主要的特色之一
黑格尔说:"离开了人的一只手,它就不再是一只手."中医治病,注重整体而不忽略局部的思想是一种辨证的唯物主义. 
知彼知己，百战不殆
《孙子兵法·谋攻篇》说：“知彼知己，百战不殆。”《孙子兵法·地形篇》说：“知彼知己，胜乃不殆。”只有对“彼”方的情况和“己”方的实力了如指掌，才能有效地打击敌人。
中医认为，治疗肿瘤顽症也必须“知己知彼”
“知彼”（疾病）的发生规律以及“知己”（治疗）等进行治病防病，才能真正达到“百战不殆”。
我国2000年资料指出城市人口癌症死亡居首位，农村居第二位
80年代WHO提出“肿瘤预防，早期诊断，综合治疗，姑息治疗”
知己知彼：肿瘤目前不能根治
 
撒拉纳克湖畔铭言
Sometimes to cure 有时 去治愈
Usually to help   常常 去帮助
Always to comfort 总是 去安慰
知己：中医治疗肿瘤定位
治疗肿瘤不是缺乏好的药物，也不缺乏好的技术，重要的是缺乏好的意识。
任何疾病的痊愈最终靠的是病人的自我痊愈，药物和医生所起的作用很小。
                                                    －－希波克拉底
癌症治愈率：发达国家45%～50%，中国约20%
中医毒副作用小、价格低廉
广泛的群众基础，符合中国的国情和社会医保宗旨
目标：减轻病人痛苦，提高生存质量，延长病人生命
过度治疗的概念，危害 巨大：劳民伤财伤生命
肿瘤战略：早期，争取根治；晚期，姑息治疗
要点是科学合理的综合治疗，避免过度治疗
转变观念，树立与瘤共存，和平相处的观点
包括一系列心理、情感、精神、社会的需要等问题
循证医学（EBM)
诊疗规范化
治疗个体化
更加重视生活质量
发达国家开始重视传统医学
肿瘤治疗对策的改变
肿瘤治疗战略
根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生存质量
肿瘤综合治疗（Multidisciplinary Treatment）
综合治疗方案的五个最终判定指标
延长病人的无瘤生存期（肿瘤无进展时间）
延长病人总的生存期
有尽量少的近远期毒副作用
能够提高病人的生存质量
符合成本效益的原则
 
肿瘤综合治疗（Multidisciplinary Treatment）
基本原则
局部与全身并重的原则
分期治疗的原则
个体化治疗的原则
生存率与生存质量并重的原则
成本与效果并重的原则
中西医并重的原则
不断求证的原则
肿瘤综合治疗（Multidisciplinary Treatment）
生存率与生存质量并重的原则
生物－心理－社会学模式的建立，改善、提高病人生存质量越来越受到重视，表现在两个方面：
尽量减少破坏性治疗手段所致的致残程度
重视姑息和支持治疗
减少痛苦，提高生存质量
规范化疼痛处理（WHO三阶梯镇痛）
知己：临床肿瘤治疗方法评价
外科手术治疗（局部治疗）
1 根治性手术
   早期肿瘤 广泛切除原发肿瘤以及直接扩展的部位:肉瘤 ,
   喉癌 ,胃肠道肿瘤 。
2 姑息性手术
   目的是解除痛苦，减轻症状，改善生存质量。如：胃肠
   中造成梗阻和出血的肿瘤切除。切除溃疡性乳腺癌，
   切除有出血和疼痛的肉瘤所在肢体。
3 诊断性手术
   切取活组织肿瘤或淋巴结做病理检查。腹部探查术，胸、
   腹腔镜检查为了解肿瘤并可做活检和小的手术 。
放疗的适应范围
单纯根治性放疗的肿瘤：鼻咽癌、早期喉口腔癌、何杰金氏病、髓母细胞瘤、基底细胞癌、早期食道癌等。
结合化疗合并治疗肿瘤：小细胞肺癌、中晚期恶性淋巴瘤等。
结合手术综合治疗：上颌窦、耳鼻喉癌、胶质神经细胞瘤、肺癌、胸腺瘤、胃肠道癌、软组织肉瘤等。有计划性术前放疗、术中放疗、术后放疗。
姑息性放疗：骨转移灶的止痛放疗、脑转移放疗、晚期肿瘤所造成局部严重合并症的治疗缓解作用。
化疗适应症
1 血液系统肿瘤：白血病，多发性骨髓瘤，淋巴瘤。
2 疗效较好实体肿瘤：非小细胞性肺癌，皮肤癌，绒毛膜上皮癌，精原细胞瘤，卵巢肿瘤。
3 术后或放疗后实体瘤的巩固治疗。
4 中晚期肿瘤的姑息性化疗。
5 肿瘤所致疼痛、压迫等合并症。
化疗毒、副作用
对于体内正常继续繁殖的细胞有明显毒性作用，如骨髓、头发等。
(1）化疗近期毒性：胃肠反应恶心呕吐最多见，局部刺激，骨髓抑制也多见，脱发,口腔粘膜炎、心脏毒、周围神经炎，肝损害等。
(2）远期毒性：心肌损害功能衰竭，肺纤维化，肝纤维化损害，肾硬化，性腺停止退化，免疫功能抑制。
（3）化疗致死性副作用：骨髓抑制、心、肝、肾功能损害、衰竭；
免疫治疗和生物治疗（全身治疗）
免疫治疗基础研究很多，但临床疗效不确切，而且费用昂贵。
可以肯定的是，免疫缺陷情况下，发生恶性肿瘤的机会很高，正常人体中对肿瘤的防御机制可以监视和杀灭肿瘤细胞，已经证实的，可以从肿瘤病人血液中发现肿瘤细胞，但这些细胞并不是都能存活并转移，原因是大部分被机体的免疫系统所消灭，临床上已经证实的个别肿瘤自发消退的原因同样是免疫的作用。
免疫治疗目前来说还不能作为一个单独治疗肿瘤的手段，但可能对于某些肿瘤情况是有利的 。
免疫治疗和生物治疗的临床应用
局部治疗（手术、放疗）后，可能留有的亚临床肿瘤病灶，用免疫治疗有增强疗效作用。
肿瘤细胞数降低到105一104时，使用免疫治疗在理论上是有效的。
对于容易出现转移和认为已有转移而未达到临床所见肿瘤之前，使用免疫剂可能有利于抑制这些将要出现的肿瘤灶。
有些免疫调节剂，可以纠正体内免疫成份错缺，和提高非特异免疫的作用。
主要用于生物治疗的肿瘤：肾癌，黑色素瘤等
内分泌治疗（全身治疗）
1．抑制内分泌腺分泌的方法
    甲状腺癌术后，服用人工甲状腺素，保持血液浓度，抑制垂体分泌促甲状腺激素，而达到残留在局部的甲状腺癌细胞长期静止状态不增殖。
2.抗性激素的治疗措施
   乳腺癌与女性雌激素有直接关系，前列腺癌与男性激素睾丸酮有直接关系。前列腺癌在切除睾丸，根治手术、放疗之外，使用内分泌药物抵抗前列腺激素对肿瘤作用。在月经期患乳腺癌的妇女，除根治方法外，对于肿瘤的雌激素受体阳性者，主张对部分病人卵巢切除，并长时间使用三苯氧胺，竞争肿瘤的雌激素受体，而达到抑制肿瘤增殖作用。
基因预防和治疗（全身治疗）
人类基因组的破译成功，使得基因预防和治疗癌症出现新的曙光；
肿瘤是一种基因(密切相关)性疾病；
目前更多地研究是在理论和基础方面；
临床尚无确切的疗效报告且费用昂贵。
其他辅助治疗
肿瘤加温治疗：  是对肿瘤局部提高体温，产生对肿瘤毒性作用，
电化学治疗：是在肿瘤内插入一定间距的多个正负电极，导入直流电的治疗方法。
激光治疗：用激光直接杀灭部分肿瘤体。
气功：可以调节机体的紊乱机能，改替循环状态，以恢复原有的功能达到治病作用。能提高抗病能力，并对病人的精神状态改善有一定积极作用。
 
自保而全胜
《孙子兵法》上说:
    "先为不可胜,而待敌之可胜.不可胜者,守也.可胜者,攻也.守则不足,攻则有余.善守者,藏于九地之下,善攻者,动于九天之上,故能自保而全胜矣." 
“自保而全胜”
与中医带瘤生存
“自保而全胜”与合理治疗
没有“自保而全胜”的思想治疗肿瘤，必然会用鸡蛋碰石头，自不量力，用兵必败，用药杀人。
中医治疗部分癌证，取得了一些令人满意的效果，就是根据自保而全胜的道理，采用扶正祛邪的方法，达到“养正而疾自除”的目的。
癌证中晚期，如果仍然“生命不息，放化不止”，必然“出师未捷身先死”、“与癌同归于尽”。
许多患 者往往不是死于癌证本身， 而是死于放疗、化疗后伤及正气，虚弱无力抗邪，正所谓“杀敌三千，自殒八百”。 
治疗肿瘤三板斧
有效的三板斧（手术、化疗、放疗）是双韧剑：对人体和肿瘤都有同样的伤害作用，晚期肿瘤慎用。
副作用小的其他治疗，临床疗效欠佳
选择治疗要坚持以人为本，不要只见肿瘤不见人
严格掌握适应症：适应症不明显的坚决不做
以病人的利益为中心：没有60－80％的临床利益坚决不做
积极防治毒副作用，将对人体的损害降到最低
要掌握治疗艺术：适可而止
过度的治疗，不治好过治，避免过度治疗
 
中医中药（全身治疗）
祖国医学对于疾病治疗有长久的历史和丰富的经验积累，用科学方法研究中药对肿瘤治疗效果的提高也已有不少文献报道， 
虽然中医治疗肿瘤的文章有许多，目前还不能把中医作为一种单纯根治手段用于治疗那些可以得到治愈的肿瘤病人。相信中医药有很大的潜在能力，通过更深远的研究，会更大地提高治疗肿瘤的作用，为世界肿瘤工作做出贡献。
正确评价中医中药在肿瘤治疗中的地位，有助于中医治疗肿瘤的发展。 
中医治疗肿瘤的评价和定位
一 作为辅助治疗全程参与肿瘤治疗：
二 晚期肿瘤以中医姑息治疗为主：
扶正固本：提高免疫力、抑制肿瘤；
建脾理气：增加食欲、增强体质；
滋阴养胃：减轻放化疗副作用。
三 开发新药：
从具有抗癌活性的中（植物）药中分析、提取、纯化有效的抗肿瘤成分，开发新药是世界医学研究的热点之一。
四 减毒增敏，防治复发和转移：
中西医结合可提高疗效、减少放疗副作用。
中医治疗肿瘤的商榷
活血化瘀：
   有可能促进肿瘤生长、加速肿瘤转移和扩散；
以毒攻毒：
   损害肝、肾功能，特别是晚期肿瘤。
生草药治癌：
   成分复杂，无法提纯，有效成分含量很少；
秘方治癌：
   现代迷信、害人不浅。
外用药膏消瘤：
   肿瘤破溃，癌性溃疡，长期感染，终生难愈。
不战而屈人之兵
《孙子兵法》上说:“百战百胜,非善之善者也;不战而屈人之兵,善之善者也”
《孙子兵法》被公认为世界上最伟大的兵书原因就在于它以人为本的高尚品位, 它不是和许多兵书一样,目的是使将帅们在征战中获胜,使万里山河尸横遍野, 它的目的恰恰是为了阻止人类战争,是为了救人,而不是为了害人,是为了清除战争,而不是为了挑起战争.
用药也是如此,并非象有些人所说:“有病治病,无病防身”.治疗的目的是为了消除疾病, 而不是为了吃药而吃更多的药. 
　未病先防：
善战者，先为不可胜
善战者，先为不可胜
《孙子·形篇》指出：“善战者，先为不可胜。以待敌之可胜。”
《九变篇》又说：“用兵之法，无恃其不来，恃吾有以待也；无恃其不攻，恃吾有所不可攻也”。
兵法非常重视战前的准备，先立于不败之地。
预防为主与“治未病”
中医也讲求“治未病”，未病先防。增进人体体质，预防疾病的发生，就有如做好了各种“先为不可胜”的措施，对疾病严阵以待，邪气就无从入侵。
肿瘤与生活习惯关系密切，我们需要养成良好的生活习惯，保持愉快的心情，要进行自我调理。
“治未病”－预防肿瘤发生；防止复发
正气在内，邪不可干
兵家“自保而全胜”与中医“扶正祛邪”有相同之处。
中医充分地指出了“正气”在疾病发生、发展过程中的积极作用，正气虚是发病的根本原因，没有正气虚，邪这种外因是不能使人发病的。
中医自保而全胜的思想，立足于培扶人体正气，也就是说扶正就是祛邪，也就是说要增强体质，进行调理，抵抗疾病。