评估肺癌患者生活质量的方法学

最近10年来，对肺癌病人心理和社会需求的认识和关注不断增加。健康的丧失和/或治疗的影响可能造成躯体性或功能性损害、社会家庭关系破裂和心理上的应激，所有这些都影响病人的生活质量（quality of life,QOL）。对医疗干预的评价必须以它们对生活质与量的影响为基础，认识病人对自己的疾病、疾病症状和治疗的体验对客观评价肺癌治疗的毒性反应、综合评定疗效和更为合理地选择治疗方法至关重要。

生活质量的概念和构成　　

肺癌临床研究中引入评估的生活质量指健康相关的生活质量（health-related QOL,HRQOL），简称健康的质量。一般认为，健康相关的生活质量有两个基本前提：多维性和主观性。多维性指生活质量包括一个广泛的领域，一般为4个方面：（1）功能状况：病人的体格状态和日常生活能力；（2）心理状况：在肺癌病人主要表现为情感抑郁、焦虑不安；（3）社会状况：包括社会地位、社会交际、亲情关系和机遇；（4）自觉症状：疾病及相关治疗带来的症状。主观性表达的观念是：患同样疾病的两个个体对其所受损害的体验和反应完全不同。一些作者认为在评估生活质量时必须考虑到个体生存的客观物质条件，但大多数作者认为应把生活质量定义为纯主观体验的指标。总的说来，将生活质量界定为主观体验的指标是大势所趋，由世界20多个国家和地区参与的WHO生活质量研究组制定的生活质量的定义就是一个明证。在这个定义里，生活质量指不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准、所关心的事情和有关生存状况的体验。由此从严格意义上将生活质量评估和WHO毒性评定标准或Karnofsky评分区别开来，后二者由医疗提供者进行评定，总结了仅仅一个区域、躯体症状或临床表现；同样生活质量也区别于目前世界上公认并广泛用于临床疗效评价的生存时间和缓解率，这两个指标仅是生物学评定指标，忽视了心理学、社会学和经济学等影响因素，而疗效的评价应该是一个综合性评定。

生活质量的测定方法　　

生活质量的测定必须由病人来进行，而获得信息最常用的方法是采用自我评价问卷。发展生活质量问卷有两种基本方法：一般和特殊。一般方法试图包括并测量广泛的生活质量领域，优点是可以跨越不同的疾病和条件使用并允许组间进行比较，缺点是不能充分提供某一特殊疾病和医疗干预的资料。特殊方法设计用来测定特殊疾病、人群、功能或问题，可提供更多的医生感兴趣领域的信息。肿瘤学领域的策略是发展核心多维问卷，既适用于所有癌症病人，又加入了疾病特异性和治疗特异性模块，这些补充模块包括与疾病部位相关的项目或感兴趣的症状，从而提供对不同癌症的可比性和对特殊癌症的敏感性。　　国外从1970年代开始对肿瘤病人的生活质量进行研究，近10年来逐渐引起重视，不断出现新的肿瘤病人生活质量测定量表。据统计，测定肺癌患者生活质量的量表目前已超过50种，最近比较流行的有：欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)生活质量核心量表QLQ-C30（反映癌症病人共性）和针对肺癌患者的特异量表QLQ-LC13；鹿特丹症状量表（Rotterdam symptom checklist,RSCL）；院内焦虑和抑郁量表（hospital anxiety and depression scale,HADS）；癌症患者生活功能指标量表（the functional living index-cancer,FLIC）；每日记录卡（daily diary card,DDC）。与肺癌相关的测定量表有：已经提到的EORTC QLQ LC-13；肺癌症状量表（lung cancer symptom scale,LCSS）；肺癌治疗功能评价量表（functional assessment of cancer therapy-lung,FACT-L）。　　LCSS：主要评价肺癌症状对生理功能的影响，包括两部分。第一部分对患者的健康状况和病情进行观察检测，共9个项目，6项评价主要症状（食欲减退、乏力、咳嗽、呼吸困难、咯血和疼痛），3项为总结性项目；第二部分分5步观察6个主要症状存在的数量、严重程度、其导致的痛苦及痛苦程度与生理功能之间的关系。但LCSS的局限性在于并未体现出生活质量的多维性，而且多次出现"肺癌"一词，可能影响病人的情绪并加重其心理负担。　　　FACT-L(Version3.0)：是包含44个项目由病人自己记录的量表，包括两部分。第一部分通过34个项目从5个方面测定患者的健康状况（心理、社会/家庭、情感、功能，与医生的关系）；第二部分有10个项目对肺癌的症状进行评分。FACT-L最重要的特点是加入了体重这个指标，但并未包括治疗相关的症状。　　EORTC QLQ-LC13[10,11]：主要对肺癌的症状和治疗相关毒性反应进行评分，包括13个项目，分别为咳嗽（1）、咯血（1）、呼吸困难（3）、口舌发酸（1）、吞咽困难（1）、手足刺痛（1）、脱发（1）、疼痛（3）和疼痛处理（1）。EORTC QLQ-C30由5个功能子量表（躯体、角色、任知、情绪和社会功能）、3个症状子量表（乏力、疼痛和恶心呕吐）、一个总体健康状况子量表和一些单一条目构成。最近EORTC对超过700例肺癌患者进行的生活质量研究结果证明了QLQ-LC13联合QLQ-C30测定肺癌症状和治疗相关毒性反应的有效性，突出体现在它把肺癌治疗过程中药物的毒性反应及处理作为极其重要的项目纳入了评分范围。　　1949年度介绍的Karnofsky 评分法是第一个评价肺癌患者生活质量的方法，以生活自理能力和活动情况表示患者的行为状态，但不包括心理学和社会活动能力，也不涉及疗效评价。和上述肺癌相关的生活质量测定量表相比，这一方法只能对生活质量进行很有限的评价，对于全身情况良好的病人亦缺乏特异性和敏感性；但它和总体生活质量非常符合，当肺癌症状在数量和/或程度上增加时，行为状态明显恶化，如果有精神疾患，评分也会下降。这一简单易行的评分方法目前仍广泛应用于临床，尽管它不属于严格意义上的生活质量评估。　　此外，目前临床上广泛用于测定乳腺癌病人生活质量的线性模拟自我评价量表(linear analogue self-assessment,LASA)由病人对自己的行为、心理、健康状况等进行评分，且采用线性记分法（将量表中的每一个问题分为两个极端状态，一端为0分，另一端为10分，中间连上10cm的直线，病人根据自己对该问题的感受程度在直线上划记）。LASA在肺癌病人中是否适用有待研究，但内容和记分方法可供参考。　　我国涉足生活质量领域的研究始于1980年代中期，起始的工作主要是翻译和综述国外有关文献及研究进展，随后也通过一些翻译的量表进行了某些病种的生活质量测定。但因生活质量强调被测定者的主观感受，带有明显的文化烙印，国外的量表有很多方面不适合中国国情，必须开发自己的生活质量测定量表或者对国外的量表进行汉化处理形成相应的中文版量表。1996年，国内首个肺癌病人生活质量测定量表应用于临床，初步结果显示了较好的敏感性、重复性和有效性。上海胸科医院参照国外生活质量测定量表并结合中国国情设计了适合中国人的肺癌患者生活质量测定量表，内容包括生物学、心理学和社会学三个方面，共65个项目，通过大样本调查显示有良好的可行性、有效性和重复性。云南医学院卫生统计教研室以美国医学中心研制的FACT-L(Version3.0)为蓝本汉化形成FACT-L中文版，对96例肺癌患者的调查结果表明中文版完全可作为我国肺癌患者生活质量的测定工具。

存在的问题　　

毫无疑问，为测定患者的情况和评价治疗对改善病情所起到的全面的效果，生活质量评估是一个能得到客观信息的方法，但制定一个合适的、普遍适用的生活质量测定量表有许多方法学上的困难。到目前为止，这个领域中的研究仍采用半定量的方法，对生活质量进行评估的临床随机研究并不多，有几个严重的理论和质量上的问题亟待解决。　　1.测定方面：（1）尽管肺癌患者的生活质量测定量表已相对成熟，但仍存在不少问题。量表中的项目池(item pool)如何形成，项目如何筛选，筛选方法如何评价，记分尺度怎样确定，量表的有效性（效度，validity）、可靠性（信度，reliability）和敏感性（反应度，responsiveness）如何评价等等。（2）何种方法，即在现有的量表中如何选择性使用，在资源允许的情况下，是否需要两种或更多种量表互相结合。（3）何时测定，即如何选择生活质量的测定时机和频度。　　2.资料分析方面：生活质量的评估会产生大量的数据，基础测量是必需的，还需要依据疾病及其治疗情况进行反复测量。采用经典的统计学方法进行分析可能导致多元测量和假阳性比较结果，调整显著的可能性和/或通过计算概率参数及总体检验统计来减少数据亦会导致信息的丢失，为此需要通过统计模型对重复测量进行多因素分析、对自动相关随机过程产生的按时间排序的数据进行调整和对生活质量调整的生存时间进行分析。但这些模型的应用带来一个重要且没有完全解决的问题，即数据的丢失不能被假设为随机丢失（如病情恶化的患者比其他患者主诉要少），而这个假设恰恰是构成这些模型的基础。此外，通过仔细检测和特定的研究者负责生活质量信息的搜集可提高患者的顺应性，一些纵向研究的方法亦被推荐使用。可以预计，生活质量研究的方法学进展将取决于该领域的进一步发展。　　3.结果解释方面：难于决定一个存在的生活质量差异或改变具有临床意义，特别当生活质量评估加入大型临床试验时，因为统计学上的重要性并不总是产生临床或主观上的重要性。　　必需明确，生活质量测定量表的制定与考评是一个漫长的过程，资料的收集、分析和结果的解释都是复杂且困难的，所以Schipper认为，与其开发新的量表，不如对现有量表加以修改完善。结合国内的实际情况，对国外比较成熟的量表进行汉化和文化调适形成相应的中文版，通过临床医生和统计学家的协作最终制定出具有自己特色且又有良好有效性、可靠性和敏感性的量表并应用于临床，系统地开展对肺癌患者生活质量的研究，不失为一个简便、有效的方法。　　尽管有一些方法学上的问题有待解决，评估肺癌患者的生活质量仍然会提供对临床试验结果和临床实践有实质性影响的信息。生活质量已被证实为肺癌的独立预后因素，作为一种终结评估方法（end stage measure）的生活质量评估是所有有关疾病结局指标(end point variable)中最敏感和最有力的指标，因此提高肺癌患者的生活质量是肺癌治疗所面临的真正的挑战。相信随着上述问题的解决，生活质量的评估会为肺癌病人治疗方法的选择提供更为客观的依据。

摘自：http://www.bestkj.com/html/2423.html