甲状腺结节的诊断、鉴别诊断及处理

   甲状腺结节是一个临床上常见的病征，它可由多种病因引起。甲状腺内的肿块均统称为甲状腺结节。结节的大小、数量、位置、质地及功能不同，其临床意义各异。因此，正确认识甲状腺结节的性质，特别是区分其为良、恶性病变具有极其重要的临床意义。本文将分两次谈谈有关甲状腺结节的诊断、鉴别诊断和处理原则问题。
    甲状腺结节的诊断
    大多数甲状腺结节无临床症状，由患者偶然或在体格检查时发现。少数结节内出血可出现局部疼痛或压痛，毒性甲状腺腺瘤或滤泡状甲状腺癌所致的结节有时出现甲亢症状。因而甲状腺结节的正确诊断应依靠详细询问病史、认真地体格检查及必要的辅助检查。鉴别甲状腺结节的性质及判断其恶性程度是诊断的关键。询问病史时应注意甲状腺结节癌变的易患因素，有颈部放射治疗史者，尤其儿童，发生恶性肿瘤的几率较高。单发结节并短期内进行性肿大，甲状腺癌的可能性较大。有吞咽困难、声音嘶哑等局部压迫症状时应警惕结节为恶性。体格检查时更应注意结节的大小、数量、质地、活动度，与周围组织是否粘连，有无压痛，局部淋巴结有无肿大等。一般认为，单发甲状腺结节者甲状腺癌的发生率较多结节者高，特别是儿童及青少年单结节恶性的可能性较大，男性较女性癌变的机会增加。结节质地坚硬、边缘模糊、形态不规则及活动度差的应考虑甲状腺癌。
    临床上判定甲状腺结节的性质常需借助有关的辅助检查，常用的检查方法包括：①放射性核素显像：一般用99mTcO-4进行甲状腺静态显像，可显示甲状腺结节的部位、大小及数目，同时还可观察甲状腺及结节的功能状态。根据甲状腺结节部位与周围正常腺体组织摄取核素量的差别，将结节分为“热结节、温结节、凉结节和冷结节”。一般认为“热结节”发生癌的可能性极小，“温结节”发生癌的几率也很低，但“凉结节和冷结节”癌的发生率较高，单发结节者可达20％左右，故对“凉、冷结节”应予以重视。可进一步通过用99mTc-MIBI做甲状腺亲肿瘤显像来鉴别“凉、冷结节”的性质。若99mTc-MIBI显像原“凉、冷结节”部位在早期出现放射性填充，延迟相放射性增加或未见减低，则提示甲状腺癌。若“凉、冷结节”部位无放射性填充或早期出现放射性填充而延迟相放射性明显减低，则多考虑为良性结节。②B超检查：本法可判断甲状腺的大小及数目，能确定结节为实性、囊性或囊实性混合病变。囊性结节极少为恶性，单发实性结节癌的可能性较大，囊实性混合结节也有可能为恶性。B超检查对结节良恶性的鉴别诊断缺乏特异性，而且受检查者操作水平的影响较大。③针吸活检：甲状腺细针吸取细胞学检查方法简单、安全有效。对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断价值很大。但针吸活检阴性不能完全排除恶性病变的可能。④CT、MRI：对结节本身性质的确定并无特异性，目前主要用于对甲状腺癌患者明确肿瘤的范围、有无邻近脏器侵犯等。⑤其他：甲状腺结节患者应测定游离甲状腺激素(FT3、FT4)及促甲状腺激素(TSH)，以观察甲状腺的功能状态。甲状腺单发结节伴有甲状腺微粒体抗体(Tm-Ab)和甲状腺球蛋白抗体(Tg-Ab)滴度明显增高者，应考虑慢性淋巴细胞性甲状腺炎。大多数甲状腺髓样癌患者血清降钙素增高。
甲状腺结节的鉴别诊断
    1、甲状腺腺瘤  单个或多个，呈圆形或椭圆形，质地较韧，表面光滑，边缘清楚，无压痛，随吞咽上下活动，腺瘤生长缓慢，临床上大多无症状。甲状腺显像一般为“温结节”，囊腺瘤可为“凉、冷结节”。Plummer病常有甲亢症状，甲状腺显像为“热结节”。
    2、甲状腺囊肿  一般无临床症状，囊肿表面光滑，边界清楚，质地较硬，随吞咽上下活动，无压痛。偶可因囊内出血，迅速增大，局部出现疼痛，甲状腺显像为“凉、冷结节”。B超示结节内含有液体，边界清楚，即可确诊。
    3、多结节性甲状腺肿  病程较长，甲状腺肿大伴有多个大小不等的结节，质地  软、硬不一，表面光滑，随吞咽上下活动。部分患者合并甲亢，少数可发生癌变。甲状腺显像为“热、温、凉、冷结节”混合表现。B超示多发性、大小不等结节，包膜不甚完整，分界尚清楚。
    4、亚急性甲状腺炎’起病急，发热、咽痛、甲状腺明显疼痛及触痛。急性期血沉加快，血T3、T 4升高，吸碘率降低，糖皮质激素治疗效果好。甲状腺显像常示放射性分布减低。亚急性甲状腺炎应与甲状腺腺瘤内急性出血相鉴别，后者一般无全身症状，血沉不快，血T3、T4与吸碘率无分离现象。
    5、漫性淋巴细胞性甲状腺炎  甲状腺弥漫性肿大，质地硬如橡皮，无压痛。甲状腺显像示放射性分布不均匀，血Tm-Ab、Tg-Ab明显升高。应注意本病与甲状腺癌可同时并发，难以鉴别。
    6、慢性纤维性甲状腺炎  结节与周围甲状腺组织粘连固定，质地坚硬。起病及发展过程缓慢，局部压迫症状明显，与甲状腺癌难以鉴别，但局部淋巴结不肿大，摄碘率正常或偏低。
    7、甲状腺癌  其病理分型为乳头状、滤泡状、未分化和髓样癌。早期一般无自觉症状，偶然由本人或他人发现颈前部有一肿物，无疼痛，发展快，质地硬，表面不规则，与周围组织粘连，或伴有颈部淋巴结肿大及声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等压迫症状。甲状腺显像多为“凉、冷结节”，99mTc-MIBI甲状腺亲肿瘤显像常为阳性。B超、CT示肿物边界不规则，与周围组织分界不清，有时可见钙化点等。
    甲状腺结节的处理原则
    甲状腺多发结节恶性率较低，一般可进行内科治疗并密切临床观察。甲状腺单发结节恶性率较高，有时难以准确判定结节的良、恶性，因此，处理方法首选手术治疗，尤其对99mTcO-4甲状腺显像为“凉、冷结节”、99mTc-MIBI甲状腺亲肿瘤显像阳性、B超提示为实性结节的，更应及早手术治疗。术中常规进行冰冻切片，根据冰冻切片病理报告，采取相应手术方式。甲状腺单发良性结节行患侧腺叶次全切除或全切除术即可。如为恶性结节，应进一步扩大切除范围，术后再根据需要进行放疗、化疗及131I同位素治疗等。