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医院要学会收集证据
沈成良 (2002.05.14)……2版
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》已于4月1日起施
行。规定明确“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为
与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”
为了预防和及时妥善处理医疗侵权纠纷，承担举证责任，笔者建议医
方应当重视收集诊疗过程中下列证据。
术前告知的证据
尊重患者的自主权已成为医学道德的重要原则，成为构建现代医
患关系的基础。患者不仅对自己疾病的病因、诊断方法、治疗原则以
及可能的预后等有知情的权利，而且对医师治疗上的决定，可行使同
意或否决的权利，这就是知情同意权，为此就派生出术前谈话。术前
谈话是医师履行告知和说明义务，也是患者对侵袭性医疗行为的危险
与痛苦予以承受的意思表示。
目前医院所使用的格式化的术前谈话记录，内容简单、专业术语
多、告知风险涵盖面过大。只有医师的谈话内容而没有患方的谈话内
容。虽有患方签字，但在诉讼时患方常常以各种理由予以否认。术前
谈话应当采取医师和患方一问一答的方式进行和记录。其全部内容应
包括：（1）对患者疾病所作的诊断，患者现有病症状及原因；（2）
可以采取的治疗方法，各自优劣与危险程度的分别说明；（3）预定
实施手术的内容、时间、医师名单；（4）手术所伴生的危险；（5）
实施预定手术的效果及改善程度；（6）不实施手术将发生何种后果；
（7）实施手术的医师对不确定的危险因素的把握程度；（8）在发现
不确定危险因素时的对策准备等。术前谈话内容禁止使用开脱责任的
语言。这样的术前谈话充分体现了患者的知情选择权。由于内容全面，
记录详细，在一旦发生诉讼时就可以成为医方的一份有效证据。
同时，医院应当建立相应的手术申请报告制度。根据大小不同的
手术、规定不同级别的审批办法。故术前谈话还应一式两份，一份附
病例，一份附手术申请报告。可以按不同级别，分别在科室或院部医
务科（处）归档。
根据《执业医师法》第24条规定：“对急危患者，医师应当采取
紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”因此，在紧急状态下实施
的医疗行为不作为同意的对象。如患者濒临生命危险，若不实施该项
医疗行为患者将丧失生命，此时医疗行为的实施不需患者同意；或在
患者丧失意识的情形下又无其他可代其作出同意的行为人，同时又需
要抢救患者的生命或实施对他有重大利益的医疗行为时，也可不经患
者的同意。当然医师应注意收集这方面的证据，包括护送人员的笔录
等。
患者对诊疗方法自主决定的证据
诊疗行为具有两面性，既有医治患者疾病的积极一面，但也会给
患者带来侵袭、痛苦、危险、费用等负担，因此医师在履行告知的义
务的同时还必须尊重患者自己的决定。有些患者有时会要求医师减轻
一些负担，拒绝接受通常医师认为是最佳的治疗方案，或者选择自己
所能接受的其他诊疗方法，或者对医师推荐的治疗方案做某些变更。
也有一些患者当医师为恰当的治疗而催促患者住院或转医时，患者会
以费用增大、不便为理由而拒绝。这是患者自己放弃应该有的接受恰
当诊疗的权利，是对医疗服务合同的解除或变更。
对患者要求自主决定或变更诊疗内容，并为医学技术常规所允许
的，医师应满足患者的要求。但其前提是医师必须事前将因患者要求
选择或所变更的诊疗内容、其疗效的程度和本来应该采取的诊疗进行
对比，向患者做充分说明，以得到患者的理解。对这部分内容医师应
详细记入病历中，并由患者签字认可。同时，在依据患者要求而选择
的诊疗开始后，不可预料的事故发生时，医师必须马上向患者报告，
当发生危及到患者生命的事故时，必须马上中止治疗，妥善处理。
认定患者具有行使知情同意权能力的证据
从医学伦理学的角度来说，患者行使知情同意权的能力是指有关
的人能够理解诊疗的内容和程序，能够权衡它的利弊得失，能够对所
有诊疗方案作出评价，能够根据自己知识和能力作出决定，能够理解
自己所决定的行为将产生的后果。从法律的角度来说，患者具有行使
知情同意权的资格就是具有完全民事行为能力。当患者具有完全民事
行为能力时，知情同意权必须由他本人作出方为有效，其亲属不得代
为。但如果当一个有完全行为能力的患者在其受疾病打击，情绪低落
很不稳定时，或因患者年老、文化教育水平较低等因素影响其对治疗
办法的理解，或在说明可能造成患者不安或给医疗带来恶劣影响时，
均可采用授权委托其家属代理的办法来作出选择。在这种情况下，医
院必须取得患者亲笔签名的书面授权委托书，证明患者委托他的近亲
属代为行使知情同意权。作为代理人的近亲属还应向院方提交身份证
和证明近亲属关系的有关证明，如户籍资料等。应当指出，目前不少
医院的术前谈话等记录，在没有患者书面授权委托情况下，即由近亲
属签字而决定，在法律上是无效的。当患者为限制行为能力人时，未
成年人由其法定代理人代为同意；精神病患者处于正常精神状态时，
由本人作为同意人；若处于发病状态，首先由配偶作为承诺人；无配
偶的，由父母、子女依次作为同意人，再其次由监护人代为同意。
死亡诊断的证据
患者入院后经救治无效而死亡的，医师应当根据其疾病作出科学
的死亡诊断，书面告知家属。过去患者的死亡诊断书毋须近亲属签字
认可。但实施证据新规则后，应该要求其近亲属签字认可，表示对死
因无异议。依照《医疗事故处理条例》规定“患者死亡，医患双方当
事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内
进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者
近亲属同意并签字”。同时，还规定“拒绝或者拖延尸检，超过规定
时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。由于
《条例》对尸检的时间有明确的限制，所以医院在对患者死亡原因作
出诊断并书面告知其近亲家属时，一定要注意取得家属对患者死亡原
因的认可的证据。如近亲属对死因有异议的，医院则可及时要求其近
亲属同意尸检，并签字。如死者近亲属签字同意尸检，将使医院取得
尸检报告以证明患者的直接死因的证据。如死者近亲属不签字，拒绝
尸检，由此影响对死因判定的，将由死者近亲属承担责任。所以为了
证明这点，死者近亲属拒绝尸检也应在拒绝栏内签字。如不愿签字，
可通过录音、录像等音像资料予以作证，或通过公证机关派员到现场
做医院要求患者近亲属同意尸检过程的证据提存公证。这样做可以避
免有些患者近亲属在患者死亡时并不表示异议，而当死者火化以后又
提出死因异议等，造成院方举证困难的被动局面。
沈成良 (2002.05.14)……2版
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》已于4月1日起施
行。规定明确“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为
与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”
为了预防和及时妥善处理医疗侵权纠纷，承担举证责任，笔者建议医
方应当重视收集诊疗过程中下列证据。
术前告知的证据
尊重患者的自主权已成为医学道德的重要原则，成为构建现代医
患关系的基础。患者不仅对自己疾病的病因、诊断方法、治疗原则以
及可能的预后等有知情的权利，而且对医师治疗上的决定，可行使同
意或否决的权利，这就是知情同意权，为此就派生出术前谈话。术前
谈话是医师履行告知和说明义务，也是患者对侵袭性医疗行为的危险
与痛苦予以承受的意思表示。
目前医院所使用的格式化的术前谈话记录，内容简单、专业术语
多、告知风险涵盖面过大。只有医师的谈话内容而没有患方的谈话内
容。虽有患方签字，但在诉讼时患方常常以各种理由予以否认。术前
谈话应当采取医师和患方一问一答的方式进行和记录。其全部内容应
包括：（1）对患者疾病所作的诊断，患者现有病症状及原因；（2）
可以采取的治疗方法，各自优劣与危险程度的分别说明；（3）预定
实施手术的内容、时间、医师名单；（4）手术所伴生的危险；（5）
实施预定手术的效果及改善程度；（6）不实施手术将发生何种后果；
（7）实施手术的医师对不确定的危险因素的把握程度；（8）在发现
不确定危险因素时的对策准备等。术前谈话内容禁止使用开脱责任的
语言。这样的术前谈话充分体现了患者的知情选择权。由于内容全面，
记录详细，在一旦发生诉讼时就可以成为医方的一份有效证据。
同时，医院应当建立相应的手术申请报告制度。根据大小不同的
手术、规定不同级别的审批办法。故术前谈话还应一式两份，一份附
病例，一份附手术申请报告。可以按不同级别，分别在科室或院部医
务科（处）归档。
根据《执业医师法》第24条规定：“对急危患者，医师应当采取
紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”因此，在紧急状态下实施
的医疗行为不作为同意的对象。如患者濒临生命危险，若不实施该项
医疗行为患者将丧失生命，此时医疗行为的实施不需患者同意；或在
患者丧失意识的情形下又无其他可代其作出同意的行为人，同时又需
要抢救患者的生命或实施对他有重大利益的医疗行为时，也可不经患
者的同意。当然医师应注意收集这方面的证据，包括护送人员的笔录
等。
患者对诊疗方法自主决定的证据
诊疗行为具有两面性，既有医治患者疾病的积极一面，但也会给
患者带来侵袭、痛苦、危险、费用等负担，因此医师在履行告知的义
务的同时还必须尊重患者自己的决定。有些患者有时会要求医师减轻
一些负担，拒绝接受通常医师认为是最佳的治疗方案，或者选择自己
所能接受的其他诊疗方法，或者对医师推荐的治疗方案做某些变更。
也有一些患者当医师为恰当的治疗而催促患者住院或转医时，患者会
以费用增大、不便为理由而拒绝。这是患者自己放弃应该有的接受恰
当诊疗的权利，是对医疗服务合同的解除或变更。
对患者要求自主决定或变更诊疗内容，并为医学技术常规所允许
的，医师应满足患者的要求。但其前提是医师必须事前将因患者要求
选择或所变更的诊疗内容、其疗效的程度和本来应该采取的诊疗进行
对比，向患者做充分说明，以得到患者的理解。对这部分内容医师应
详细记入病历中，并由患者签字认可。同时，在依据患者要求而选择
的诊疗开始后，不可预料的事故发生时，医师必须马上向患者报告，
当发生危及到患者生命的事故时，必须马上中止治疗，妥善处理。
认定患者具有行使知情同意权能力的证据
从医学伦理学的角度来说，患者行使知情同意权的能力是指有关
的人能够理解诊疗的内容和程序，能够权衡它的利弊得失，能够对所
有诊疗方案作出评价，能够根据自己知识和能力作出决定，能够理解
自己所决定的行为将产生的后果。从法律的角度来说，患者具有行使
知情同意权的资格就是具有完全民事行为能力。当患者具有完全民事
行为能力时，知情同意权必须由他本人作出方为有效，其亲属不得代
为。但如果当一个有完全行为能力的患者在其受疾病打击，情绪低落
很不稳定时，或因患者年老、文化教育水平较低等因素影响其对治疗
办法的理解，或在说明可能造成患者不安或给医疗带来恶劣影响时，
均可采用授权委托其家属代理的办法来作出选择。在这种情况下，医
院必须取得患者亲笔签名的书面授权委托书，证明患者委托他的近亲
属代为行使知情同意权。作为代理人的近亲属还应向院方提交身份证
和证明近亲属关系的有关证明，如户籍资料等。应当指出，目前不少
医院的术前谈话等记录，在没有患者书面授权委托情况下，即由近亲
属签字而决定，在法律上是无效的。当患者为限制行为能力人时，未
成年人由其法定代理人代为同意；精神病患者处于正常精神状态时，
由本人作为同意人；若处于发病状态，首先由配偶作为承诺人；无配
偶的，由父母、子女依次作为同意人，再其次由监护人代为同意。
死亡诊断的证据
患者入院后经救治无效而死亡的，医师应当根据其疾病作出科学
的死亡诊断，书面告知家属。过去患者的死亡诊断书毋须近亲属签字
认可。但实施证据新规则后，应该要求其近亲属签字认可，表示对死
因无异议。依照《医疗事故处理条例》规定“患者死亡，医患双方当
事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内
进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者
近亲属同意并签字”。同时，还规定“拒绝或者拖延尸检，超过规定
时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。由于
《条例》对尸检的时间有明确的限制，所以医院在对患者死亡原因作
出诊断并书面告知其近亲家属时，一定要注意取得家属对患者死亡原
因的认可的证据。如近亲属对死因有异议的，医院则可及时要求其近
亲属同意尸检，并签字。如死者近亲属签字同意尸检，将使医院取得
尸检报告以证明患者的直接死因的证据。如死者近亲属不签字，拒绝
尸检，由此影响对死因判定的，将由死者近亲属承担责任。所以为了
证明这点，死者近亲属拒绝尸检也应在拒绝栏内签字。如不愿签字，
可通过录音、录像等音像资料予以作证，或通过公证机关派员到现场
做医院要求患者近亲属同意尸检过程的证据提存公证。这样做可以避
免有些患者近亲属在患者死亡时并不表示异议，而当死者火化以后又
提出死因异议等，造成院方举证困难的被动局面。
