楼主
浅谈证候研究方法
钟 毅 徐 凯 刘朝阳 指导：刘伟胜
广东省中医院内四区（广州510120）
--------------------------------------------------------------------------------
当今世界已即将进入21世纪，，随着科学技术的不断发展和各国之间的交往日益增加，中医作为一门科学也必将走向世界，但中医作为一门经验科学，它本身存在着自己的一整套完整的理论体系。辨证论治是中医学的诊疗基础，而证候是辨证论治的前提和基础。证是一个动态的变化过程，一方面容易受外界因素的影响，另一方面也容易为诊治者的主观倾向所影响，而使其可认知性、可重复性和可比较性受到限制，从而也影响了中西医在国际上的交流。故我们认为证候规范化研究既关系到中医临床诊疗水平的提高和发展，又关系到中西医学的沟通和交流。40余年来中西医结合所取得的成就，主要是宏观与微观相结合，辨证与辨病相结合，整体与局部相结合。因而对于中医证候研究，我们认为应从宏观和微观两方面入手，宏观辨证是以四诊为手段，以中医理论为指导，搜集有关的临床信息，判断出病因、病位、病性等的辨证过程，微观辨证则是试用微观指标认识与辨别证，其中以宏观辨证为主，微观辨证为辅，也就是以典型的临床表现和体征为主，并结合各种实验室检查结果。具体的研究方法是：
1. 建立预测模型
通过查阅文献及系统回顾,采用多变量分析的方法,研究某一疾病中哪些证型出现的频率高,而各个证候中哪些症状、舌脉出现的频率高,从而确定该疾病的证型、症状标准，并辅以各种实验室检查的阳性结果，利用条件和非条件logistic回归的分析方法，建立该病证的证候预测模型。比如我们查阅了44篇全国诸家有关原发性肝癌证型、症状的报道共6622例，以及比较分析了自1996～1999年200余例在我院住院的原发性肝癌病人的临床中医证候特征，经统计得出以下结果：
表1 肝癌中医分型分布表
表2 肝癌中医各证型症状分布表
从表2可以看出，气滞血瘀型中积块质硬、拒按、疼痛入夜尤甚、面色黎黑、舌质紫暗或有瘀点瘀斑；湿热蕴结型中积块、口干口苦、身目黄如橘子色、溲赤便干、苔黄腻；湿瘀搏结型中积块质硬、腹痛且胀、按之如囊裹水、面目黄而晦暗、舌质暗淡；肝肾阴虚型中积块、低热或午后潮热、心烦口干、舌红少苔、脉细数；肝郁脾虚或肝郁气滞型中积块、嗳气纳呆、舌淡；脾虚夹湿型中积块、精神萎软、纳少、腹部膨隆、下肢浮肿、苔白腻；脾肾阳虚型中积块、面色不华、下肢浮肿、大便溏薄、脉濡细。经统计学处理（Wilcoxon检验），差异有显著性（P＜0.05），因而具有鉴别价值。
而对于微观研究甲胎蛋白是肝癌最佳的标志物，a-L-岩藻糖苷酶、a1-抗胰蛋白酶、酸性铁蛋白、g-谷氨酰转移酶Ⅱ等检查也是较为理想的肝癌标志物，各种影像学检查如B超、CT（或螺旋CT）、MRI、肝动脉造影、Doppler超声等为诊断肝癌提供了良好的方法。在中医分型研究方面发现肝癌中医分型与微观研究有一定相关性。
1.1 肝郁气滞型的研究
（1）尿环核苷酸变化与健康组对照：肝郁气滞型病人尿环核苷酸（cANP）明显高于健康组，尿环鸟苷酸（cGMP）明显低于健康组，cAMP/cGMP比例明显高于健康组。
（2）TXB2、6-酮-PGF1a变化：肝郁气滞型病人的6-酮-PGF1a和TXB2/6-酮-PGF1a比值明显低于健康人对照组。
（3）尿儿茶酚胺变化：肝郁气滞化火的病人，尿儿茶酚胺含量明显多于正常人对照组。
（4）甲皱微循环变化：肝郁气滞型病人的异形管襻的出现率、微血管排列紊乱的出现率、血流颜色异常率、断续流态率、血流缓慢者明显多于正常人对照组。
（5）血液流变性变化：肝郁气滞型病人的全血比粘度、全血还原粘度、血沉方程K值、血浆粘度都明显高于正常人对照组。
（6）A1-抗胰蛋白酶（a1-AT）变化：肝癌各临床分期的气滞患者中a1-AT值始终稳定在高值水平。
1.2 脾虚型、湿热型、阴虚型的研究
（1）cAMP/cGMP变化与分型：脾虚气滞型病人的cAMP明显下降，而湿热型、阴虚型病人的cGMP明显增高。
（2）cAMP/cGMP变化与预后：治疗cAMP稳定在正常范围，或者有明显上升者，预后良好；，cGMP明显升高者，预后较差，往往已届终末期。，cGMP能下降至正常者，预后亦较好。
（3）免疫功能变化与分型：气虚组低于健康组和阴虚组，阴虚组虽高于气虚组但亦明显低于健康组。
另外，中医辨证分型与西医分型分期有一定相关性，如有研究报道早期（Ⅰ期）（无症状体征）→中期（Ⅱ期）气滞血瘀→晚期（Ⅲ期）可表现为脾虚湿困，肝胆湿热，肝肾阴虚。
以上这些微观诊断指标只能说明其存在气滞、血瘀、气虚、阴虚的表现，可作为辨证分型的参考指标，但不能成为确定各个证型的主要诊断标准。因为"微观辨证"虽有一定的敏感度和准确性，对中医辨证诊断有一定的指导意义，但是，机体内环境复杂，易受诸多疾病因素影响，而中医不同的疾病可有类似的证候即异病同证，因此决定了微观辨证不具特异性。所以"宏观辨证"与"微观辨证"相结合，多指标量化综合分析将成为中医学发展中的重要课题。
通过进行条件和非条件logistic回归分析，我们建立了中医证候预测模型。见表3。
表3 肝癌中医证候预测模型
由表3我们通过logistic回归分析发现，右胁下积块、质硬、拒按、胀痛或刺痛、入夜尤甚、窜及两胁、面色黎黑，舌质紫暗或有瘀点瘀斑指标在气滞血瘀型的诊断中；右胁下积块、刺痛，口干口苦，身目黄如橘子色，溲赤便干，苔黄腻，脉弦滑数指标在湿热蕴结型的诊断中；右胁下积块、质硬、刺痛、腹痛且胀、按之如囊裹水，面目黄而晦暗，舌质暗淡指标在湿瘀搏结型的诊断中；右胁下积块疼痛，心烦口干，形体消瘦，舌红少苔、脉细数指标在肝肾阴虚型的诊断中；右胁下积块、胀痛，嗳气纳呆，舌淡指标在肝郁脾虚或肝郁气滞型的诊断中占相当重要的位置。
2. 验证和补充预测模型
通过临床流行病学调查来验证和补充以上建立的预测模型。
3.评价预测模型
经过多元分析的统计方法，评价该预测模型，以探讨建立该病证中医宏观辨证量化标准的方法。
因此，开展证候标准化研究的方法，应主要建立证候宏观诊断指标，同时辅以建立证候微观诊断指标。
（参考文献略）
钟 毅 徐 凯 刘朝阳 指导：刘伟胜
广东省中医院内四区（广州510120）
--------------------------------------------------------------------------------
当今世界已即将进入21世纪，，随着科学技术的不断发展和各国之间的交往日益增加，中医作为一门科学也必将走向世界，但中医作为一门经验科学，它本身存在着自己的一整套完整的理论体系。辨证论治是中医学的诊疗基础，而证候是辨证论治的前提和基础。证是一个动态的变化过程，一方面容易受外界因素的影响，另一方面也容易为诊治者的主观倾向所影响，而使其可认知性、可重复性和可比较性受到限制，从而也影响了中西医在国际上的交流。故我们认为证候规范化研究既关系到中医临床诊疗水平的提高和发展，又关系到中西医学的沟通和交流。40余年来中西医结合所取得的成就，主要是宏观与微观相结合，辨证与辨病相结合，整体与局部相结合。因而对于中医证候研究，我们认为应从宏观和微观两方面入手，宏观辨证是以四诊为手段，以中医理论为指导，搜集有关的临床信息，判断出病因、病位、病性等的辨证过程，微观辨证则是试用微观指标认识与辨别证，其中以宏观辨证为主，微观辨证为辅，也就是以典型的临床表现和体征为主，并结合各种实验室检查结果。具体的研究方法是：
1. 建立预测模型
通过查阅文献及系统回顾,采用多变量分析的方法,研究某一疾病中哪些证型出现的频率高,而各个证候中哪些症状、舌脉出现的频率高,从而确定该疾病的证型、症状标准，并辅以各种实验室检查的阳性结果，利用条件和非条件logistic回归的分析方法，建立该病证的证候预测模型。比如我们查阅了44篇全国诸家有关原发性肝癌证型、症状的报道共6622例，以及比较分析了自1996～1999年200余例在我院住院的原发性肝癌病人的临床中医证候特征，经统计得出以下结果：
表1 肝癌中医分型分布表
表2 肝癌中医各证型症状分布表
从表2可以看出，气滞血瘀型中积块质硬、拒按、疼痛入夜尤甚、面色黎黑、舌质紫暗或有瘀点瘀斑；湿热蕴结型中积块、口干口苦、身目黄如橘子色、溲赤便干、苔黄腻；湿瘀搏结型中积块质硬、腹痛且胀、按之如囊裹水、面目黄而晦暗、舌质暗淡；肝肾阴虚型中积块、低热或午后潮热、心烦口干、舌红少苔、脉细数；肝郁脾虚或肝郁气滞型中积块、嗳气纳呆、舌淡；脾虚夹湿型中积块、精神萎软、纳少、腹部膨隆、下肢浮肿、苔白腻；脾肾阳虚型中积块、面色不华、下肢浮肿、大便溏薄、脉濡细。经统计学处理（Wilcoxon检验），差异有显著性（P＜0.05），因而具有鉴别价值。
而对于微观研究甲胎蛋白是肝癌最佳的标志物，a-L-岩藻糖苷酶、a1-抗胰蛋白酶、酸性铁蛋白、g-谷氨酰转移酶Ⅱ等检查也是较为理想的肝癌标志物，各种影像学检查如B超、CT（或螺旋CT）、MRI、肝动脉造影、Doppler超声等为诊断肝癌提供了良好的方法。在中医分型研究方面发现肝癌中医分型与微观研究有一定相关性。
1.1 肝郁气滞型的研究
（1）尿环核苷酸变化与健康组对照：肝郁气滞型病人尿环核苷酸（cANP）明显高于健康组，尿环鸟苷酸（cGMP）明显低于健康组，cAMP/cGMP比例明显高于健康组。
（2）TXB2、6-酮-PGF1a变化：肝郁气滞型病人的6-酮-PGF1a和TXB2/6-酮-PGF1a比值明显低于健康人对照组。
（3）尿儿茶酚胺变化：肝郁气滞化火的病人，尿儿茶酚胺含量明显多于正常人对照组。
（4）甲皱微循环变化：肝郁气滞型病人的异形管襻的出现率、微血管排列紊乱的出现率、血流颜色异常率、断续流态率、血流缓慢者明显多于正常人对照组。
（5）血液流变性变化：肝郁气滞型病人的全血比粘度、全血还原粘度、血沉方程K值、血浆粘度都明显高于正常人对照组。
（6）A1-抗胰蛋白酶（a1-AT）变化：肝癌各临床分期的气滞患者中a1-AT值始终稳定在高值水平。
1.2 脾虚型、湿热型、阴虚型的研究
（1）cAMP/cGMP变化与分型：脾虚气滞型病人的cAMP明显下降，而湿热型、阴虚型病人的cGMP明显增高。
（2）cAMP/cGMP变化与预后：治疗cAMP稳定在正常范围，或者有明显上升者，预后良好；，cGMP明显升高者，预后较差，往往已届终末期。，cGMP能下降至正常者，预后亦较好。
（3）免疫功能变化与分型：气虚组低于健康组和阴虚组，阴虚组虽高于气虚组但亦明显低于健康组。
另外，中医辨证分型与西医分型分期有一定相关性，如有研究报道早期（Ⅰ期）（无症状体征）→中期（Ⅱ期）气滞血瘀→晚期（Ⅲ期）可表现为脾虚湿困，肝胆湿热，肝肾阴虚。
以上这些微观诊断指标只能说明其存在气滞、血瘀、气虚、阴虚的表现，可作为辨证分型的参考指标，但不能成为确定各个证型的主要诊断标准。因为"微观辨证"虽有一定的敏感度和准确性，对中医辨证诊断有一定的指导意义，但是，机体内环境复杂，易受诸多疾病因素影响，而中医不同的疾病可有类似的证候即异病同证，因此决定了微观辨证不具特异性。所以"宏观辨证"与"微观辨证"相结合，多指标量化综合分析将成为中医学发展中的重要课题。
通过进行条件和非条件logistic回归分析，我们建立了中医证候预测模型。见表3。
表3 肝癌中医证候预测模型
由表3我们通过logistic回归分析发现，右胁下积块、质硬、拒按、胀痛或刺痛、入夜尤甚、窜及两胁、面色黎黑，舌质紫暗或有瘀点瘀斑指标在气滞血瘀型的诊断中；右胁下积块、刺痛，口干口苦，身目黄如橘子色，溲赤便干，苔黄腻，脉弦滑数指标在湿热蕴结型的诊断中；右胁下积块、质硬、刺痛、腹痛且胀、按之如囊裹水，面目黄而晦暗，舌质暗淡指标在湿瘀搏结型的诊断中；右胁下积块疼痛，心烦口干，形体消瘦，舌红少苔、脉细数指标在肝肾阴虚型的诊断中；右胁下积块、胀痛，嗳气纳呆，舌淡指标在肝郁脾虚或肝郁气滞型的诊断中占相当重要的位置。
2. 验证和补充预测模型
通过临床流行病学调查来验证和补充以上建立的预测模型。
3.评价预测模型
经过多元分析的统计方法，评价该预测模型，以探讨建立该病证中医宏观辨证量化标准的方法。
因此，开展证候标准化研究的方法，应主要建立证候宏观诊断指标，同时辅以建立证候微观诊断指标。
（参考文献略）
