肾肿瘤
　　肾肿瘤多为恶性，任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性。临床上较常见的肾肿瘤有源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及肾盂肾盏发生的乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤仅占1%左右，但在小儿恶性肿瘤中，肾母细胞瘤竟占20%以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌，肾盂癌较少，我国肾盂癌占24%，远高于国外的统计数（10%以内）。
　　一、肾癌
　　临床表现 肾癌高发年龄50～60岁。男∶女为2∶1。常见病状为血尿、肿块、疼痛三大病状；间歇无痛肉眼血尿为最常见初发症状，但肿瘤已穿入肾盏、肾盂。肿瘤较大时腹部或腰部肿块亦较易发现。疼痛常为腰部钝痛或隐痛，血块通过输尿管时可发生肾绞痛。　
　　肾癌可有肾外表现如低热，可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起，近年已分离出内生致热原。肿瘤亦可引起血沉快、高血压、红细胞增多症、高血钙等。同侧阴囊内可发现精索静脉曲张。消瘦、贫血、虚弱等是晚期病状。临床上有10%左右因转移灶病状如病理骨折、神经麻痹、咯血等就医，肾癌患者就医时约1/4已有肿瘤扩散。
　　治疗　根治性肾切除，应充分显露，同时切除肾周围筋膜和脂肪，连同肾门淋巴结，先结扎肾蒂血管可减少出血和扩散，静脉内癌栓应同时取出。术前行肾动脉栓塞法治疗，亦可减少术中出血。肾癌的放射及化学治疗效果不肯定。肾癌单个或两个转移癌有切除后长期生存者。亦有原发肾癌切除后肺转移癌自行消退的报告。
　　二、肾母细胞癌
　　肾母细胞瘤是婴幼儿最常见的腹部肿瘤，亦称肾胚胎瘤或Wilms瘤。
　　临床表现　多数在5岁以前发病，2/3在3岁以内。男女、左右侧发病数相近。偶见于成年人。早期无症状。“虚弱婴幼儿腹部有巨大包块”是本病的特点，绝大多数是在给小儿洗澡、穿衣时发现。肿块增长迅速，肿瘤很少侵入肾盂、肾盏，故血尿也不明显。常见发热和高血压，血中肾素活性和红细胞生成素可高于正常。
　　治疗　早期经腹行肾切除术。手术配合放射及化学治疗可显著提高手术生存率。术前静脉注射长春新碱准备，可代替术前照射。术后放射治疗并配合更生霉素每公斤体重15μg自手术日起每日静脉点滴共5日，以后每3个月一疗程共5次。亦有用长春新碱1.5～2mg/m2表面积，每周一次，12次为一疗程。两药同时应用疗效更好。局限在肾的2岁以内婴儿可不作放射治疗。综合治疗肾母细胞瘤2年生存率可达60～94%，2～3年无复发应认为已治愈。双侧肾母细胞癌可配合上述辅助治疗行双侧肿瘤切除。
　　三、肾盂肿瘤
　　泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱、尿道均覆有移行上皮，其肿瘤的病因、病理等相似，且可同时或先后在不同部位出现肿瘤。
　　临床表现和诊断　平均发病年龄55岁，大多数在40～70岁。男∶女约2∶1。早期表现为间歇性无痛肉眼血尿，常无肿物或疼痛，偶因血块堵塞输尿管出现肾绞痛。体征不明显，尿细胞学检查容易发现癌细胞，膀胱镜检查可见输尿管口喷出血性尿液。尿路造影片肾盂内充盈缺损、变形，应与尿酸结石或血块鉴别。必要时可经膀胱镜插管收集肾盂尿行细胞学检查或刷取局部活组织检查。输尿管肾镜以及超声、CT检查对诊断肾盂癌亦有重要价值。
　　治疗　手术切除肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。经活检分化良好的无浸润肿瘤亦可局部切除。
　　肾盂肿瘤手术5年生存率30～60%，由于病理差异极大，预后也很悬殊。随诊中应注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能性。

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肾 癌 的 治 疗
肾癌多发于50岁以上男性。血尿、腰腹部肿块、疼痛为肾癌的三大主要症状。有些患者症状很不典型，临床出现非泌尿系症状，如原因不明的发热等，应进一步检查是否有肾癌可能。有主张将发热和血尿、疼痛、肿块称为肾癌的“四联症”。
诊    断
（一）一般检查
当肾癌侵入肾盂、肾盏时，尿常规检查有数量不等的红细胞。但是，尿常规完全正常也不能排除肾脏肿瘤。肾癌已侵入肾盂时，尿液脱落细胞学检查可出现阳性。血红细胞沉降率、尿乳酸脱氢酶和尿β-葡萄糖醛酸苷酶等，在肾癌患者均有明显增高，其中血沉增快常提示预后不良。但上述各项指标为非特导性的。
（二）超声诊断
肿瘤组织结构不同，超声图像表现为多种声像图：①低回声型，肿瘤内部回声与皮质回声相等，边界不清晰。②高回声型，肿瘤内部为较强的光点。③强回声型，肿瘤内部回声呈密集光点，边界清晰，无声影。这类回声仅见于血管平滑肌脂肪瘤（又称错构瘤）。④不均匀回声型，肿瘤内部回声为不均匀分布的光点，是因肿瘤内部不均质或有坏死、出血、钙化或囊性变所致。肾癌具有多种超声图像，根据肿瘤大小，有很大的差异。瘤体较大的、无坏死的肿瘤回声较正常肾组织有明显的增高，内部有强烈的高回声波，而直径小于1.5cm的肿瘤回声较低。
（三）X线诊断
尿路平片：在平片上可见肾影增大或不规则，腰大肌影模糊。少数肾恶性肿瘤有钙化。
静脉肾盂造影和逆行肾盂造影：是诊断肾脏肿瘤最基本的方法。肾肿瘤在肾盂造影造影片上常显示肾盂和肾盏受压、变形、拉长和扭曲，使肾盏之间距离扩大，呈新月形或蜘蛛足样等改变。
动脉造影：选择性肾动脉造影对肾癌的早期诊断，特别是对CT检查不典型的肿瘤，可明确病变性质的部位。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可以消除其他组织的重叠影，使血管系统清楚地显影，提高诊断的正确率。肾动脉造影同时，可根据需要进行肾动脉栓塞术。
肾肿瘤造影可将肾肿瘤的表现分为3期：①动脉期：肾动脉主干增宽，直径超过8mm，病灶区有较多的肿瘤血管，造影片上显示迂曲、粗细不均的血管影和分布不均的新生血管，密集成团，有时还可见形态不规则池状肿瘤血管。因肿瘤内血流加速或动静脉漏形成，肾静脉或静脉主干在动脉期显出，称为早期静脉显影。②肾实质期：大多数肿瘤血管丰富，肿瘤边界与肾组织混在一起，分界不清。③静脉期：肾静脉内造影剂排泄延缓；静脉内有瘤栓或继发性血栓时，表现为不同形态的密度减低区。静脉血经侧支循环回流入下腔静脉，故静脉期可见到侧支静脉显影，如包膜静脉、输尿管静脉、肾上腺静脉、腰静脉、奇静脉、半奇静脉等。偶因肿瘤血管完全阻塞，出现血管稀疏区或部分无血管区。少血管肿瘤的造影结果与上相反，应予注意。
（四）CT检查
CT检查可清楚地显示直径1cm以上的肾实质肿块，对肾脏的占位性病变，即囊性和实性占位的鉴别有重要价值，准确率达93%。肾癌的CT图像表现为：①肿瘤边缘不规则，呈圆形或分叶状。②平扫时肿瘤的密度随肿瘤细胞成分不同，而表现为不同的密度，透明细胞癌密度低于正常肾组织，而颗粒细胞癌密度高于正常。③增强扫描时，肿瘤密度不同程度地增强，但仍低于正常肾组织。由于增强后肾肿瘤与组织之间的密度差加大，可以更清楚地显示肿瘤的大小与分界线。④肿瘤内常有淤血、液化和坏死区，使肿瘤密度不均。少数肿瘤内见密度增强的钙化灶，位于肿瘤内或其边缘。⑤CT能精确测量肾细胞癌病变的范围和大小，还可了解肾周有无浸润、有无淋巴结转移，从面为肾癌分期提供依据。⑥囊性肾癌，与肾囊肿的图像酷似，易误诊。但囊性肾癌时囊肿壁厚，囊液CT值较肾囊肿内的囊液高，不难鉴别。
CT对肾癌的临床分期较为准确，与病理结果相比较，其准确率为：T77.8%，N95.6%。
（五）MRI检查
肾癌密度高低不等，信号强度不均匀，肿块边界不规则。肾细胞癌的T1比正常肾实质的T1长，T2相同或稍长。MRI显示肿瘤侵犯的范围优于CT，可用肾肿瘤的术前分级和术后随访。
（六）放射性核素检查
放射性核素肾脏扫描：主要是了解双侧肾脏功能，同时，也能用显像技术来显示肾脏形态。此法简便、无痛苦，对一些不能作静脉肾盂造影的病人更为合适。但这项检查灵敏度不高，直径小于2cm或位于肾脏边缘的占位性病变不能显示，且不能鉴别占位性病变的性质；另外肾肿瘤和肾囊肿在扫描图像上都显示放射性核素分布缺损，因此，需结合其他方法加以分辨。常用的放射性核素为197Hg和203Hg。
治    疗
手术治疗是肾癌唯一有效的治疗方法。放疗、化疗、免疫治疗无肯定效果。
（一）手术治疗
1）根治性肾切除    是肾癌的基本治疗方法。根治性肾切除的5年和10年生存率分别为49%和52%，而单纯肾切除的5年生存率分别为33%和7.1%,故不提倡单纯性切除。单纯性肾切除仅用于：1、晚期肾癌作姑息性肾切除以缓解症状，如疼痛、出血、控制发热等；2、全身情况差或并发重要脏器疾病，不能耐受根治手术者。
2）区域性淋巴结清扫    根治性肾切除时，作区域性淋巴结清扫术，可以降低局部肿瘤复发率，提高生存率，也有助于正确的临床分期。区域性淋巴结清扫术后，Ⅰ期病例5年后存率为87.1%，Ⅱ期为60.6%，Ⅲ期为44%，而未作淋巴结清扫的5年生存率仅为33%。
（二）放射治疗  
作为手术前后的辅助治疗，适用于：①肿瘤短期内增长很快，全身中毒症状明显者。②术前放疗可使肿瘤体积缩小，减少术中癌细胞播散。③对手术切除不彻底者，术后放疗可减少局部复发。④晚期肿瘤，放疗可缓解毒性症状，减轻疼痛、血尿。
（三）免疫治疗
  ①干扰素通过增强自然杀伤细胞的活性，以及对肿瘤的细胞毒作用，抑制肿瘤细胞的分裂，是治疗转移性肾癌有效方法。用法是：干扰素300万单位肌肉注射，隔日1次或每周5次，连续3个月。可重复使用。②白介素-2（IL-2）：能促进和调节淋巴细胞的免疫功能。③肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocytes，TIL）：术前将患者的TIL分离、培养、扩增后回输，可提高机体淋巴细胞的反应，增强患者的抗肿瘤能力。
（四）激素治疗  
实践已证明，部分肾癌与体内激素失调有关。正常肾和肾癌组织中含有雄激素和孕激素受体。对晚期肾癌的患者，激素可减轻症状，延长生存期，这可能与激素受体有关。常用的激素为甲孕酮（安宫黄体酮），每次给予150mg，每日一次，连用3—6个月。
（五）化疗    
肾癌化疗的效果较差。常用的化疗药物有：长春碱（VLB）、MMC、博来霉素（BLM）、多柔比星（阿霉素，ADM）、环磷酰胺（CTX）。VLB的有效率为25%。为提高杀伤癌细胞的协同作用和减少毒性反应，联合应用几种药物疗效明显，优于单个用药。
  
预后
肾癌的预后与肾癌的临床分期密切相关。有静脉癌栓的病例，若肾静脉或下腔静脉内瘤栓完全取净，预后良好。肾癌侵犯肾周脂肪组织和筋膜，彻底切除后，45%生存5年；有局部淋巴结转移者预后不良，侵及邻近脏器者预后极差。肿瘤大小与预后无明显关系。有报道，根治性肾切除+区域性淋巴结清扫术，Ⅰ期病例5年生存率为87.4%，Ⅱ期为60.6%，Ⅲ期为44%，而未作淋巴结清扫的5年生存率公为33%。
　

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