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卵巢恶性肿瘤的多药耐药性
广西医科大学附属肿瘤医院
李力 张洁清
化疗是治疗卵巢癌的重要手段之一。但肿瘤细胞产生的多药耐药（ｍｕｌｔｉｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＭＤＲ）常使化疗难以奏效并最终导致化疗失败。以顺铂为主的联合化疗对卵巢癌的有效率为４０％～６０％，由于对化疗产生耐药和疾病进展，晚期病人的５年生存率仅为２０％左右。因此，肿瘤细胞的多药耐药是化疗失败的主要因素之一。
多药耐药的主要机制
（一）肿瘤细胞内化疗药物浓度降低
１． Ｍｄｒ－１基因及其编码产物Ｐ－糖蛋白过度表达
Ｐ－糖蛋白（Ｐ－ｇｐ）作为一种ＡＴＰ酶活性的跨膜泵或"换位酶"，将进入细胞的化疗药物泵出或使其外流，而维持细胞内化疗药物的低浓度水平，导致肿瘤细胞对化疗药物的多药耐药。与ｍｄｒ－ｌ和Ｐ－ｇｐ扩增或表达耐药有关的化疗药物包括蒽环类和紫杉醇等。研究结果显示，仅在超大剂量的铂类和烷化剂诱导下，卵巢癌耐药细胞系出现ｍｄｒ－ｌ和Ｐ－ｇｐ低表达。而常规治疗剂量多柔比星的诱导则有明显的ｍｄｒ－ｌ和Ｐ－ｇｐ扩增和表达。
２．多药耐药相关蛋白（ＭＲＰ）表达
ＭＲＰ的扩增和过度表达形成多药耐药的证据有：①ＭＲＰ参与内源性物质和毒物的谷胱甘肽巯基复合物转运，主要转运负电荷分子。多柔比星等细胞毒药物在细胞内代谢为负电荷后可被ＭＲＰ转运至细胞外。②在ＭＲＰ过度表达的细胞，ＭＲＰ除分布于细胞膜外，也分布于细胞核以及与高尔基复合体网状结构有关的点状区域，这表明ＭＲＰ可能通过隔离所在位置的细胞毒性药物，使结合位点的药物减少。
（二）细胞内化疗药物代谢解毒增加
谷胱甘肽Ｓ转移酶（ＧＳＴ）主要生理功能是参与机体解毒。与肿瘤细胞多药耐药密切相关的ＧＳＴ亚型主要是ＧＳＴ－α、ＧＳＴ－μ和ＧＳＴ－π，他们对不同的抗癌药有特异的作用。ＧＳＴ－α过度表达与氮芥类抗癌药耐药密切相关，ＧＳＴ－μ过度表达与硝基类抗癌药的耐药相关，ＧＳＴ－π在许多耐药细胞系中表达与ｍｄｒ表型的细胞系相关。导致肿瘤耐药的可能机制为催化谷胱甘肽与各种亲电子分子和疏水性分子结合，使其更有极性而加强外排，通过非酶结合方式将细胞内的毒性化学药物排除。多数研究提示，ＧＳＴ－π表达阳性的卵巢癌患者对顺铂为主的化疗有效率明显低于阴性者。但也有学者发现，ＧＳＴ－π表达与化疗的有效率无明显相关。
（三）细胞内ＤＮＡ修复增加
肿瘤细胞耐药后，细胞内部的ＤＮＡ修复增加，能恢复被药物损伤的ＤＮＡ，并继续分裂其机制目前尚不清楚。已有实验表明，在耐药状态下，ＤＮＡ核苷多聚酶增高，促进了ＤＮＡ的修复加速；Ｏ６－烷基鸟嘌呤ＤＮＡ烷基转移酶增高，修复许多烷化剂诱导形成的Ｏ６－烷基鸟嘌呤ＤＮＡ加成物。
（四）拓扑异构酶量或活性降低
拓扑异构酶是ＤＮＡ复制和转录所需的酶，是许多化疗药物的重要靶标。实验及临床结果均显示，当癌细胞耐药时，拓扑异构酶ⅡｍＲＡＮ、蛋白表达以及酶的活性均比敏感细胞系下降，出现细胞生长周期延长。随着诱导药物浓度的增加，拓扑异构酶Ⅱ等位基因点发生６１５ ｂｐ的丢失并造成酶蛋白表达下降。同时伴有ＭＲＰ表达增高、化疗药物外排和细胞内浓度下降。
（五）蛋白激酶Ｃ活性增加
蛋白激酶Ｃ（ＰＫＣ）可使Ｐ－ｇｐ或ＭＲＰ发生磷酸化而具有活性，也是多药耐药的重要机制之一。目前研究显示：①在体外建立耐药细胞系，ＰＫＣ活性比敏感细胞系增加。②对耐药肿瘤细胞系给予ＰＫＣ抑制剂后，其耐药性可被部分逆转。
（六）ｐ５３基因在铂类耐药中的作用
ｐ５３基因突变可引起细胞周期及凋亡调控失败，从而导致顺铂耐药。研究发现，在顺铂导致相同水平ＤＮＡ损害中，与敏感株相比，耐药株ｐ５３水平下降，凋亡减少。用含人野生型ｐ５３ ｃＤＮＡ（Ａｄｗｔｐ５３）腺病毒重组体导入顺铂耐药株，可明显提高顺铂的细胞毒性，同时导致肿瘤细胞停止生长。临床研究发现，没有ｐ５３突变的患者化疗效果要比有突变者好。
总之，肿瘤细胞对化疗耐药是一个多基因、多因素和多步骤的复杂过程，他们之间存在相互依赖又相互制约的调节关系。
多药耐药的预防
尽管对卵巢癌的耐药机制进行了大量的研究，但迄今为止，其确切机制仍未明了，对耐药病人的治疗仍在探索中。因此，临床上应采取措施尽可能避免或延迟耐药的发生。
１．化疗药物的合理化使用。应熟悉卵巢癌化疗药物的理化性质、体内代谢特点及作用机制。
２． 多种药物联合化疗。研究表明，在一群肿瘤细胞中，只有部分细胞处于活跃增殖状态，其它细胞则处于相对静止的非增殖状态（Ｇ０期）。因此，将作用于不同细胞增殖时相的药物联合使用，有助于提高化疗敏感性而增加疗效。另外，不同的卵巢癌细胞对同一种药物可有不同的耐药机制，多种药物联合化疗可尽量避免单一药物使用所导致的耐药。
３．足量及时的规范性化疗。根据抗肿瘤药物剂量强度概念的原则，要达到化疗有效和避免耐药，强调足量、及时、规范化非常重要。对我国６１家医院１年内未控与复发的９７８例卵巢癌患者回顾性调查发现，５５．４７％是由于化疗剂量不足、用药不及时或间歇时间过长所致。
４． 化疗的个体化。由于可能存在肿瘤细胞先天性耐药，或对化疗药物敏感程度的差异等因素，目前，随着体外抗肿瘤药敏试验技术的提高，体内外药敏结果符合率增加。提倡根据药敏试验结果指导化疗，使化疗个体化，可减少化疗的盲目性，提高疗效和避免耐药。
５．减少不必要的先期化疗。鉴于①卵巢癌的有效化疗必须建立在尽可能切除肿块，使残留癌灶最小化的基础上；②绝大多数对先期化疗与预后关系的回顾性研究分析显示，先期化疗并不改善预后和提高生存期，其作用主要是改善手术质量。因此，不必要或过多的先期化疗不仅达不到有效的治疗目的，而且易造成耐药。
多药耐药的治疗
１．二线化疗药物对铂类耐药的治疗
①紫杉醇：已有相当多的临床研究报道，紫杉醇治疗铂类耐药的卵巢癌患者可获得较好疗效，其单药有效率为２４％～３３％。②托泊替康：对顺铂耐药患者的有效率为３％～２５％。③Ｖｐ１６：也被认为是治疗铂类耐药卵巢癌的较好药物，据报道，口服Ｖｐ１６治疗铂类耐药患者，剂量从５０ ｍｇ／ｍ２／ｄ逐渐增加到最大剂量６０ ｍｇ／ｍ２／ｄ，共２１天，每２８天重复，有效率为２６．８％。④吉西他滨：对铂类耐药的卵巢癌有效率可达１５％～２０％，是一个较好的耐药后补救化疗药物。⑤多西紫杉醇：对铂类耐药的卵巢癌有效率可达２０％～３５％。一些对紫杉醇耐药的患者会对随后的多西紫杉醇治疗产生有效反应。⑥多柔比星脂质体：对铂类或紫杉醇耐药卵巢癌的单药有效率可达２５．７％，且有毒性小的优点。⑦奥沙利铂：对复发铂类耐药的卵巢癌有效率可达１７％～２９％。
此外，还有一些二线化疗新方案用于铂类耐药卵巢癌的临床治疗（表１）。
表1 用于铂类耐药卵巢癌的二线治疗方案
病例数(例) 方案及用法 疗效
23 多柔比星 50 mg/m2 CR + PR 33%
紫杉醇 135 mg/m2 中位生存期15.5个月
每3周1疗程
110 托泊替康 1.5 mg/m2/d×5天
紫杉醇175 mg/m2/d×1天 CR + PR 13.1%
每3周1疗程
24 托泊替康1.5 mg/m2/d×5天
吉西他滨 400 mg/m2 d1,d3 CR + PR 13.1%
每28天1疗程
２．逆转治疗
体外实验研究发现，多种物质具有全部或部分恢复耐药细胞对化疗药敏感性的功能，包括钙通道阻滞剂、钙调蛋白抑制剂、抗心律失常药、抗疟药、抗雌激素药、抗生素类、孕激素类、蛋白激酶抑制剂、表面活性剂以及ＤＮＡ修复抑制剂等。其中一些已经或正在临床试用于耐药的卵巢癌，主要有环孢素Ａ、他莫西芬、维拉帕米、ＢＳＯ、ａｐｈｉｄｉｃｏｌｉｎ、ｓａｆｉｎｇｏｌ等。但初步的临床疗效并不令人满意。
３．基因治疗
卵巢癌多药耐药的基因治疗是近年兴起的新治疗途径，目前尚属探索阶段，但已显示良好前景：
①ｐ５３基因转染：用腺病毒介导的野生型ｐ５３基因转染卵巢癌细胞株后，９０％以上出现生长抑制。与紫杉醇、顺铂、多柔比星等联合使用，能更有效地抑制肿瘤细胞生长。
②ｍｄｒ－ｌ基因的造血干细胞转导：将ｍｄｒ－ｌ逆转录病毒导入骨髓造血干细胞，使其对化疗产生耐药，化疗后再回输体内，这样可解除大剂量化疗对骨髓抑制的副作用，为大剂量化疗及自体干细胞移植患者提供骨髓保护，临床Ⅰ期试验证实了此疗法的安全性及可行性。
广西医科大学附属肿瘤医院
李力 张洁清
化疗是治疗卵巢癌的重要手段之一。但肿瘤细胞产生的多药耐药（ｍｕｌｔｉｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＭＤＲ）常使化疗难以奏效并最终导致化疗失败。以顺铂为主的联合化疗对卵巢癌的有效率为４０％～６０％，由于对化疗产生耐药和疾病进展，晚期病人的５年生存率仅为２０％左右。因此，肿瘤细胞的多药耐药是化疗失败的主要因素之一。
多药耐药的主要机制
（一）肿瘤细胞内化疗药物浓度降低
１． Ｍｄｒ－１基因及其编码产物Ｐ－糖蛋白过度表达
Ｐ－糖蛋白（Ｐ－ｇｐ）作为一种ＡＴＰ酶活性的跨膜泵或"换位酶"，将进入细胞的化疗药物泵出或使其外流，而维持细胞内化疗药物的低浓度水平，导致肿瘤细胞对化疗药物的多药耐药。与ｍｄｒ－ｌ和Ｐ－ｇｐ扩增或表达耐药有关的化疗药物包括蒽环类和紫杉醇等。研究结果显示，仅在超大剂量的铂类和烷化剂诱导下，卵巢癌耐药细胞系出现ｍｄｒ－ｌ和Ｐ－ｇｐ低表达。而常规治疗剂量多柔比星的诱导则有明显的ｍｄｒ－ｌ和Ｐ－ｇｐ扩增和表达。
２．多药耐药相关蛋白（ＭＲＰ）表达
ＭＲＰ的扩增和过度表达形成多药耐药的证据有：①ＭＲＰ参与内源性物质和毒物的谷胱甘肽巯基复合物转运，主要转运负电荷分子。多柔比星等细胞毒药物在细胞内代谢为负电荷后可被ＭＲＰ转运至细胞外。②在ＭＲＰ过度表达的细胞，ＭＲＰ除分布于细胞膜外，也分布于细胞核以及与高尔基复合体网状结构有关的点状区域，这表明ＭＲＰ可能通过隔离所在位置的细胞毒性药物，使结合位点的药物减少。
（二）细胞内化疗药物代谢解毒增加
谷胱甘肽Ｓ转移酶（ＧＳＴ）主要生理功能是参与机体解毒。与肿瘤细胞多药耐药密切相关的ＧＳＴ亚型主要是ＧＳＴ－α、ＧＳＴ－μ和ＧＳＴ－π，他们对不同的抗癌药有特异的作用。ＧＳＴ－α过度表达与氮芥类抗癌药耐药密切相关，ＧＳＴ－μ过度表达与硝基类抗癌药的耐药相关，ＧＳＴ－π在许多耐药细胞系中表达与ｍｄｒ表型的细胞系相关。导致肿瘤耐药的可能机制为催化谷胱甘肽与各种亲电子分子和疏水性分子结合，使其更有极性而加强外排，通过非酶结合方式将细胞内的毒性化学药物排除。多数研究提示，ＧＳＴ－π表达阳性的卵巢癌患者对顺铂为主的化疗有效率明显低于阴性者。但也有学者发现，ＧＳＴ－π表达与化疗的有效率无明显相关。
（三）细胞内ＤＮＡ修复增加
肿瘤细胞耐药后，细胞内部的ＤＮＡ修复增加，能恢复被药物损伤的ＤＮＡ，并继续分裂其机制目前尚不清楚。已有实验表明，在耐药状态下，ＤＮＡ核苷多聚酶增高，促进了ＤＮＡ的修复加速；Ｏ６－烷基鸟嘌呤ＤＮＡ烷基转移酶增高，修复许多烷化剂诱导形成的Ｏ６－烷基鸟嘌呤ＤＮＡ加成物。
（四）拓扑异构酶量或活性降低
拓扑异构酶是ＤＮＡ复制和转录所需的酶，是许多化疗药物的重要靶标。实验及临床结果均显示，当癌细胞耐药时，拓扑异构酶ⅡｍＲＡＮ、蛋白表达以及酶的活性均比敏感细胞系下降，出现细胞生长周期延长。随着诱导药物浓度的增加，拓扑异构酶Ⅱ等位基因点发生６１５ ｂｐ的丢失并造成酶蛋白表达下降。同时伴有ＭＲＰ表达增高、化疗药物外排和细胞内浓度下降。
（五）蛋白激酶Ｃ活性增加
蛋白激酶Ｃ（ＰＫＣ）可使Ｐ－ｇｐ或ＭＲＰ发生磷酸化而具有活性，也是多药耐药的重要机制之一。目前研究显示：①在体外建立耐药细胞系，ＰＫＣ活性比敏感细胞系增加。②对耐药肿瘤细胞系给予ＰＫＣ抑制剂后，其耐药性可被部分逆转。
（六）ｐ５３基因在铂类耐药中的作用
ｐ５３基因突变可引起细胞周期及凋亡调控失败，从而导致顺铂耐药。研究发现，在顺铂导致相同水平ＤＮＡ损害中，与敏感株相比，耐药株ｐ５３水平下降，凋亡减少。用含人野生型ｐ５３ ｃＤＮＡ（Ａｄｗｔｐ５３）腺病毒重组体导入顺铂耐药株，可明显提高顺铂的细胞毒性，同时导致肿瘤细胞停止生长。临床研究发现，没有ｐ５３突变的患者化疗效果要比有突变者好。
总之，肿瘤细胞对化疗耐药是一个多基因、多因素和多步骤的复杂过程，他们之间存在相互依赖又相互制约的调节关系。
多药耐药的预防
尽管对卵巢癌的耐药机制进行了大量的研究，但迄今为止，其确切机制仍未明了，对耐药病人的治疗仍在探索中。因此，临床上应采取措施尽可能避免或延迟耐药的发生。
１．化疗药物的合理化使用。应熟悉卵巢癌化疗药物的理化性质、体内代谢特点及作用机制。
２． 多种药物联合化疗。研究表明，在一群肿瘤细胞中，只有部分细胞处于活跃增殖状态，其它细胞则处于相对静止的非增殖状态（Ｇ０期）。因此，将作用于不同细胞增殖时相的药物联合使用，有助于提高化疗敏感性而增加疗效。另外，不同的卵巢癌细胞对同一种药物可有不同的耐药机制，多种药物联合化疗可尽量避免单一药物使用所导致的耐药。
３．足量及时的规范性化疗。根据抗肿瘤药物剂量强度概念的原则，要达到化疗有效和避免耐药，强调足量、及时、规范化非常重要。对我国６１家医院１年内未控与复发的９７８例卵巢癌患者回顾性调查发现，５５．４７％是由于化疗剂量不足、用药不及时或间歇时间过长所致。
４． 化疗的个体化。由于可能存在肿瘤细胞先天性耐药，或对化疗药物敏感程度的差异等因素，目前，随着体外抗肿瘤药敏试验技术的提高，体内外药敏结果符合率增加。提倡根据药敏试验结果指导化疗，使化疗个体化，可减少化疗的盲目性，提高疗效和避免耐药。
５．减少不必要的先期化疗。鉴于①卵巢癌的有效化疗必须建立在尽可能切除肿块，使残留癌灶最小化的基础上；②绝大多数对先期化疗与预后关系的回顾性研究分析显示，先期化疗并不改善预后和提高生存期，其作用主要是改善手术质量。因此，不必要或过多的先期化疗不仅达不到有效的治疗目的，而且易造成耐药。
多药耐药的治疗
１．二线化疗药物对铂类耐药的治疗
①紫杉醇：已有相当多的临床研究报道，紫杉醇治疗铂类耐药的卵巢癌患者可获得较好疗效，其单药有效率为２４％～３３％。②托泊替康：对顺铂耐药患者的有效率为３％～２５％。③Ｖｐ１６：也被认为是治疗铂类耐药卵巢癌的较好药物，据报道，口服Ｖｐ１６治疗铂类耐药患者，剂量从５０ ｍｇ／ｍ２／ｄ逐渐增加到最大剂量６０ ｍｇ／ｍ２／ｄ，共２１天，每２８天重复，有效率为２６．８％。④吉西他滨：对铂类耐药的卵巢癌有效率可达１５％～２０％，是一个较好的耐药后补救化疗药物。⑤多西紫杉醇：对铂类耐药的卵巢癌有效率可达２０％～３５％。一些对紫杉醇耐药的患者会对随后的多西紫杉醇治疗产生有效反应。⑥多柔比星脂质体：对铂类或紫杉醇耐药卵巢癌的单药有效率可达２５．７％，且有毒性小的优点。⑦奥沙利铂：对复发铂类耐药的卵巢癌有效率可达１７％～２９％。
此外，还有一些二线化疗新方案用于铂类耐药卵巢癌的临床治疗（表１）。
表1 用于铂类耐药卵巢癌的二线治疗方案
病例数(例) 方案及用法 疗效
23 多柔比星 50 mg/m2 CR + PR 33%
紫杉醇 135 mg/m2 中位生存期15.5个月
每3周1疗程
110 托泊替康 1.5 mg/m2/d×5天
紫杉醇175 mg/m2/d×1天 CR + PR 13.1%
每3周1疗程
24 托泊替康1.5 mg/m2/d×5天
吉西他滨 400 mg/m2 d1,d3 CR + PR 13.1%
每28天1疗程
２．逆转治疗
体外实验研究发现，多种物质具有全部或部分恢复耐药细胞对化疗药敏感性的功能，包括钙通道阻滞剂、钙调蛋白抑制剂、抗心律失常药、抗疟药、抗雌激素药、抗生素类、孕激素类、蛋白激酶抑制剂、表面活性剂以及ＤＮＡ修复抑制剂等。其中一些已经或正在临床试用于耐药的卵巢癌，主要有环孢素Ａ、他莫西芬、维拉帕米、ＢＳＯ、ａｐｈｉｄｉｃｏｌｉｎ、ｓａｆｉｎｇｏｌ等。但初步的临床疗效并不令人满意。
３．基因治疗
卵巢癌多药耐药的基因治疗是近年兴起的新治疗途径，目前尚属探索阶段，但已显示良好前景：
①ｐ５３基因转染：用腺病毒介导的野生型ｐ５３基因转染卵巢癌细胞株后，９０％以上出现生长抑制。与紫杉醇、顺铂、多柔比星等联合使用，能更有效地抑制肿瘤细胞生长。
②ｍｄｒ－ｌ基因的造血干细胞转导：将ｍｄｒ－ｌ逆转录病毒导入骨髓造血干细胞，使其对化疗产生耐药，化疗后再回输体内，这样可解除大剂量化疗对骨髓抑制的副作用，为大剂量化疗及自体干细胞移植患者提供骨髓保护，临床Ⅰ期试验证实了此疗法的安全性及可行性。
