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从尸检看恶性肿瘤的漏诊
所谓恶性肿瘤的漏诊是指临床上没有怀疑或诊断为恶性肿瘤，而尸检时发现恶性肿瘤；或者是临床上只诊断了一个恶性肿瘤，但漏诊了另一个原发癌。
虽然近年影像学、免疫学和生物化学迅速发展，肿瘤诊断技术日益先进，许多肿瘤得到了及时的诊断。但许多新的诊断技术，在理论上所能做的和实际上的应用仍然存在着很大的差距。1998年 Burton等报告了最近10年1105例尸检病例，结果共发现250例恶性肿瘤，其中 l11例肿瘤(44％)生前没有得到诊断。
北京医院马正中教授等报告了最近19年该院的成年726例尸检资料。
在726例尸检总共漏诊各种恶性肿瘤55例，占尸检总例数的7.57％。726例总共有各种恶性肿瘤278例，漏诊55例(19．78％)。
在漏诊的各种肿瘤中以消化系统最多，共16例， 占全部漏诊病例的29.5％； 其次为前列腺癌， 共15例(27.3％)；淋巴造血系统肿瘤10例(18.1％)；甲状腺癌5例(9.1％)；肺癌5例(9.1％)；其他4例(7.2％)。
在误诊的病例中主要是体积小，没有转移的早期癌症。在55例中共有23例(41.8％)，这些肿瘤体积最小的为0.3cm，直径最大的1.5cm，多数在0.6cm至lcm之间。而漏诊的中、晚期有32例(58.2％)，其中15例(27.3％)是患者的主要死亡原因。
在国外漏诊率为26％46％的情况下，根据该院278例恶性肿瘤的尸检，漏诊55例(19.78%)。这说明尽管现代诊断仪器日益先进，新的诊断手段不断出现，但是恶性肿瘤的漏诊率仍然很高。马正中教授认为同下列因素有关。
第一，目前一些临床医师过份依赖新仪器检查，而对常规体检及病史采集重视不够。事实上，常规检查是仪器检查的基础。许多没有或很少有临床症状的恶性肿瘤，在可以触摸的部位，如前列腺、甲状腺、浅表淋巴结等，只要认真细致的检查均可能发现一些异常信息，然后再作某些相对敏感的或特异的影像学、免疫学和生化指标的检查，多数病例可以提供非常有价值的资料。而即便目前最先进的影像学检查亦只能从大体切面的影像去判断病灶的部位、大小和大致性状，而往往不能准确地显示病灶的特性，严重程度和发展趋势，亦并不能完全确定肿瘤的性质。而要确定肿瘤的性质，适当地开展细针穿刺活检是重要的。因此要减少恶性肿瘤的漏诊率，对所谓健康人群进行认真细致的全面检查是最最关键的一环。
第二，多原发癌病例，对第二个原发癌很易误诊为转移癌。这主要是因为临床医师对影响癌肿预后的重要因素转移的警惕性很高，而对多原发癌的认识相对不足而造成的。其实多原发癌并非少见，尤其是老年人更为多见。因此对一个癌症病人，在癌症治疗后多年后又出现单个肿瘤或不常见的部位的转移时，必须认真细致的分析是转移癌还是多原发癌，以减少误诊。因为转移癌和多原发癌不但在治疗原则上有很大的区别，而且在预后方面亦不尽相同。
第三，急诊住院或病情严重，难以得到正确的临床资料和进行全面细致的检查造成漏诊或误诊。
必须指出，恶性肿瘤不但有较高的误诊、漏诊率，而且亦常出现过诊断，即将非肿瘤疾病病例误诊为恶性肿瘤，而采用恶性肿瘤的治疗措施，这类病例并不多见。
因而，尽管近年来临床诊断手段愈来愈多，医疗仪器日益先进，但是尸检仍然是检验医疗质量、总结医疗经验教训的最重要的手段。
正如JAMA杂志的编辑病理学家Lundberg所说：“在获得正确的答案方面，常规技术一直要胜过高新医学技术。”作为“常规”技术的尸检的价值和作用仍然不能被其它任何诊断方法技术所替代。因此有必要通过宣传教育与立法来开展、加强医学尸检工作，使曾经在医学基础研究中发挥过巨大作用的尸检，在未来的临床实践特别是癌症诊断研究中继续发挥其应有的作用。
欢迎大家对此方面问题发表您的观点。E-mail :zgzl@mail.hz.zj.cn
所谓恶性肿瘤的漏诊是指临床上没有怀疑或诊断为恶性肿瘤，而尸检时发现恶性肿瘤；或者是临床上只诊断了一个恶性肿瘤，但漏诊了另一个原发癌。
虽然近年影像学、免疫学和生物化学迅速发展，肿瘤诊断技术日益先进，许多肿瘤得到了及时的诊断。但许多新的诊断技术，在理论上所能做的和实际上的应用仍然存在着很大的差距。1998年 Burton等报告了最近10年1105例尸检病例，结果共发现250例恶性肿瘤，其中 l11例肿瘤(44％)生前没有得到诊断。
北京医院马正中教授等报告了最近19年该院的成年726例尸检资料。
在726例尸检总共漏诊各种恶性肿瘤55例，占尸检总例数的7.57％。726例总共有各种恶性肿瘤278例，漏诊55例(19．78％)。
在漏诊的各种肿瘤中以消化系统最多，共16例， 占全部漏诊病例的29.5％； 其次为前列腺癌， 共15例(27.3％)；淋巴造血系统肿瘤10例(18.1％)；甲状腺癌5例(9.1％)；肺癌5例(9.1％)；其他4例(7.2％)。
在误诊的病例中主要是体积小，没有转移的早期癌症。在55例中共有23例(41.8％)，这些肿瘤体积最小的为0.3cm，直径最大的1.5cm，多数在0.6cm至lcm之间。而漏诊的中、晚期有32例(58.2％)，其中15例(27.3％)是患者的主要死亡原因。
在国外漏诊率为26％46％的情况下，根据该院278例恶性肿瘤的尸检，漏诊55例(19.78%)。这说明尽管现代诊断仪器日益先进，新的诊断手段不断出现，但是恶性肿瘤的漏诊率仍然很高。马正中教授认为同下列因素有关。
第一，目前一些临床医师过份依赖新仪器检查，而对常规体检及病史采集重视不够。事实上，常规检查是仪器检查的基础。许多没有或很少有临床症状的恶性肿瘤，在可以触摸的部位，如前列腺、甲状腺、浅表淋巴结等，只要认真细致的检查均可能发现一些异常信息，然后再作某些相对敏感的或特异的影像学、免疫学和生化指标的检查，多数病例可以提供非常有价值的资料。而即便目前最先进的影像学检查亦只能从大体切面的影像去判断病灶的部位、大小和大致性状，而往往不能准确地显示病灶的特性，严重程度和发展趋势，亦并不能完全确定肿瘤的性质。而要确定肿瘤的性质，适当地开展细针穿刺活检是重要的。因此要减少恶性肿瘤的漏诊率，对所谓健康人群进行认真细致的全面检查是最最关键的一环。
第二，多原发癌病例，对第二个原发癌很易误诊为转移癌。这主要是因为临床医师对影响癌肿预后的重要因素转移的警惕性很高，而对多原发癌的认识相对不足而造成的。其实多原发癌并非少见，尤其是老年人更为多见。因此对一个癌症病人，在癌症治疗后多年后又出现单个肿瘤或不常见的部位的转移时，必须认真细致的分析是转移癌还是多原发癌，以减少误诊。因为转移癌和多原发癌不但在治疗原则上有很大的区别，而且在预后方面亦不尽相同。
第三，急诊住院或病情严重，难以得到正确的临床资料和进行全面细致的检查造成漏诊或误诊。
必须指出，恶性肿瘤不但有较高的误诊、漏诊率，而且亦常出现过诊断，即将非肿瘤疾病病例误诊为恶性肿瘤，而采用恶性肿瘤的治疗措施，这类病例并不多见。
因而，尽管近年来临床诊断手段愈来愈多，医疗仪器日益先进，但是尸检仍然是检验医疗质量、总结医疗经验教训的最重要的手段。
正如JAMA杂志的编辑病理学家Lundberg所说：“在获得正确的答案方面，常规技术一直要胜过高新医学技术。”作为“常规”技术的尸检的价值和作用仍然不能被其它任何诊断方法技术所替代。因此有必要通过宣传教育与立法来开展、加强医学尸检工作，使曾经在医学基础研究中发挥过巨大作用的尸检，在未来的临床实践特别是癌症诊断研究中继续发挥其应有的作用。
欢迎大家对此方面问题发表您的观点。E-mail :zgzl@mail.hz.zj.cn
