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子宫内膜癌观念变化与临床处理
中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院 孙建衡
近年，我国学者普遍认为，子宫内膜癌在我国有明显上升的趋势，预计子宫内膜癌将会成为妇癌研究课题的重点之一。目前对本病的认识，还不像对宫颈癌那样普遍和深入，特别是一些观念的变化，一方面扩大了临床工作者的思维境界，另一方面也造成一定的困惑。如何面对这一现实，是临床工作所要思考的问题。
一、观念变化
以下列举子宫内膜癌传统观念改变的几个方面:
确认大多数子宫内膜癌的发生与雌激素有关。无论从临床、实验研究及流行病学分析均得到证实。回顾美国70年代子宫内膜癌发病率上升，后经控制雌激素"滥用"及与孕激素联合使用，使子宫内膜癌的发病率复而下降的过程足以说明这一点。研究表明雌激素作用是通过与相应的受体结合而发挥其效应的。分化好的腺癌，受体阳性率高。另一方面，也认识到另一类子宫内膜癌，从病理形态上看是一批少见类型，与雌激素无明确关系，是非雌激素依赖性肿瘤，雌激素受体检查多呈阴性，如子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、黏液腺癌等，这一类肿瘤受何种因素影响而发生尚无说法。
传统观念认为子宫内膜癌的恶性程度相对偏低，偏"良性"肿瘤，易于治疗，预后较好。此种观念目前受到明显挑战。首先，过去认为"易于治疗，预后好"，是由于本病治疗时，有70-80%病人病变属Ⅰ期，若与宫颈癌相应期别比较，则无何优势可言。另外象前述一些特珠病理类型及分化不好的腺癌，可以早期出现淋巴转移、盆内乃至盆腔外转移。
"子宫内膜癌是放射不敏感的肿瘤，手术治宫体，放疗治宫颈"的观念已被屏弃。子宫内膜癌Ⅰ-Ⅱ期的单纯放疗的效果达60-80%。手术+放疗效果则更为突出，5年生存率达90%以上。一些有经验的治疗单位，子宫内膜癌的单纯放疗效果可与宫颈癌放疗相媲美。
过去认为，淋巴转移对子宫内膜癌来说不是主要问题，淋巴切除对治疗无太大价值，当今已认识到，淋巴转移是本病重要的预后因素，子宫内膜癌可
有盆腔及主动脉旁淋巴转移，两者可同时发生或有主动脉旁淋巴转移而无盆腔淋巴转移或有盆腔淋巴转移而无主动脉淋巴转移。
综合治疗：70年代以后，肿瘤的综合治疗愈来愈受到重视，一方面认识到单一治疗方法有其局限性，另外相应治疗方法的发展、注意到机体免疫力对于治疗效果的影响及强调疗后生活质量，使综合治疗得到了发展，合理的综合治疗方案使治疗效果明显提高。
两种分期：1988年以前，子宫内膜癌的分期一直沿用临床分期（经几次修改），1988年FIGO倡导了手术分期。目前临床分期用于单纯放疗及术前放疗病人，手术分期则用于首选手术的病人。手术分期出现是基于对子宫内膜癌认识的深入，但两个分期均存在缺点。
病理类型：近年来认识到子宫内膜癌结构及分化程度是影响预后的重要因素。腺癌G3、浆液癌、透明细胞癌、腺鳞癌等易于侵犯肌层及盆内外转移，预后不良。
癌基因、抑癌基因等分子生物学的研究，探索了子宫内膜癌发生的分子机理，提出了子宫内膜癌的生物学行为可能的分子生物学基础。
二、临床处理
上述的一些认识上的变化，影响了临床处理，应该说大部分是正面的影响，但也有负面影响，后者包括对病人是否有利及造成临床处理上的麻烦。
大部分子宫内膜腺癌发生与雌激素有关，这对预防子宫内膜癌的发生有意义。如对高危人群的监视。由于子宫内膜癌的普查存在着各方面实际困难，大家把注意力集中于具有雌激素刺激的高危人群。但另一部分非雌激素依赖性肿瘤的存在，说明正常人群定期检查的必要性。目前B超、CT、MRI、宫腔镜检查对早期子宫内膜改变可提供有价值的信息。特别是B超应作为妇科盆腔检查的常规。
孕激素对抗雌激素作用得到充分认识。但目前存在"滥用"孕激素治疗子
宫内膜癌的情况，从理论上讲，激素的生物学特性通过与受体结合而表现，腺癌的分化程度同孕激素受体含量有关，分化好的腺癌受体含量多，但仍有部分孕激素受体阴性，此类病人孕酮与三苯氧胺合并使用可增加孕酮受体量，但三苯氧胺尚有雌激素样作用，如何正确、合理使用孕激素仍存在问题。
对子宫内膜癌淋巴转移的认识及手术分期的出现，给扩大子宫内膜癌的手术范围（包括盆腔及主动脉旁淋巴清扫）提供理由。但对某些病人可能造成过度治疗。临床医师应充分认识到"手术分期"与为治疗而手术不是一个概念。后者是指手术应有一定指征。没有指征的扩大手术范围，显然对病人不利。这促使临床大夫考虑合理的手术范围及合理的综合治疗方式。
子宫内膜癌是放疗可以根治的肿瘤，给不适于手术的病人提供根治手段，但放疗是有缺点的，有其自身的局限性。合理的综合治疗是子宫内膜癌的治疗方向，对提高疗效及疗后生活质量是有利的。
综合治疗的观点受到重视，当前约80%的子宫内膜癌的治疗是手术与放疗综合治疗，但也出现了无目的、不合理、盲目的几种根治手段的叠加及所谓"补洞"治疗的情况。综合治疗是依病人的机体情况，肿瘤的生物学行为，病变期别为依据，有计划、合理的应用现有的治疗方法，以期最大限度的提高治愈率和改善病人的生活质量。综合治疗要讲究方法，确定治疗方案前要细致的讨论规划，不合理的综合，不仅提高不了生存率，而且可造成严重并发症，影响生活质量。
一些分子生物学的研究结果，已提示有关指标与肿瘤的发生、发展及预后有关，有可能为临床提供判断肿瘤生物学行为的新依据，为临床治疗计划的制定提供帮助。这就促使我们临床工作者要关注分子生物学研究的进展，并使分子生物学研究结果反映在临床处理上。
三、辨证看问题
观念改变，并不意味着以前的认识完全错误。如前所述子宫内膜癌不是一个相对"良性"癌，但以前的认识不是毫无根据的。分化好的子宫内膜癌病程发展缓慢，肿瘤长期限局于子宫，这也是事实。放疗也是一种治疗子宫内膜癌的根治方法，Ⅰ-Ⅱ期疗效可与宫颈癌相比，但放疗仍有不少缺点，对某些病人在全量放疗之后，行单纯子宫附件切除，仍为明智之举。手术分期出现，与对本病认识的深入有关。但也存在缺点，给临床处理造成一些困惑及对以往治疗方法造成冲击。子宫内膜癌可以出现转移，但转移率明显低于宫颈癌。孕酮用于孕激素受体阴性者根据不足，但孕激素可促使癌细胞调亡，并可提高放、化疗的敏感性。所以临床医师，应全面的辨证看问题，认识事物的两方面，采取的处理要切合实际，个别对待，从病人的得失全面考虑。
四、结束语
通过多年来对子宫内膜癌的处理，深深体会到，按照一成不变的"模式"来处理子宫内膜癌，显然有起不足之处。合理的治疗应建立在依病人的具体情况、兵变范围、病理特点乃至分子生物学所能反映出的生物学行为，制定治疗方案是理想的、合理的。近数十年来对子宫内膜癌认识的变化，实际上也是对其生物学行为认识上的进步。但是生物学问题是十分复杂的，上述的一些矛盾现象也是其复杂性的反映。今后还应更多、更深入的掌握其生物学特性，特别是分子生物学研究反映的问题，也许是重要的关键。
中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院 孙建衡
近年，我国学者普遍认为，子宫内膜癌在我国有明显上升的趋势，预计子宫内膜癌将会成为妇癌研究课题的重点之一。目前对本病的认识，还不像对宫颈癌那样普遍和深入，特别是一些观念的变化，一方面扩大了临床工作者的思维境界，另一方面也造成一定的困惑。如何面对这一现实，是临床工作所要思考的问题。
一、观念变化
以下列举子宫内膜癌传统观念改变的几个方面:
确认大多数子宫内膜癌的发生与雌激素有关。无论从临床、实验研究及流行病学分析均得到证实。回顾美国70年代子宫内膜癌发病率上升，后经控制雌激素"滥用"及与孕激素联合使用，使子宫内膜癌的发病率复而下降的过程足以说明这一点。研究表明雌激素作用是通过与相应的受体结合而发挥其效应的。分化好的腺癌，受体阳性率高。另一方面，也认识到另一类子宫内膜癌，从病理形态上看是一批少见类型，与雌激素无明确关系，是非雌激素依赖性肿瘤，雌激素受体检查多呈阴性，如子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、黏液腺癌等，这一类肿瘤受何种因素影响而发生尚无说法。
传统观念认为子宫内膜癌的恶性程度相对偏低，偏"良性"肿瘤，易于治疗，预后较好。此种观念目前受到明显挑战。首先，过去认为"易于治疗，预后好"，是由于本病治疗时，有70-80%病人病变属Ⅰ期，若与宫颈癌相应期别比较，则无何优势可言。另外象前述一些特珠病理类型及分化不好的腺癌，可以早期出现淋巴转移、盆内乃至盆腔外转移。
"子宫内膜癌是放射不敏感的肿瘤，手术治宫体，放疗治宫颈"的观念已被屏弃。子宫内膜癌Ⅰ-Ⅱ期的单纯放疗的效果达60-80%。手术+放疗效果则更为突出，5年生存率达90%以上。一些有经验的治疗单位，子宫内膜癌的单纯放疗效果可与宫颈癌放疗相媲美。
过去认为，淋巴转移对子宫内膜癌来说不是主要问题，淋巴切除对治疗无太大价值，当今已认识到，淋巴转移是本病重要的预后因素，子宫内膜癌可
有盆腔及主动脉旁淋巴转移，两者可同时发生或有主动脉旁淋巴转移而无盆腔淋巴转移或有盆腔淋巴转移而无主动脉淋巴转移。
综合治疗：70年代以后，肿瘤的综合治疗愈来愈受到重视，一方面认识到单一治疗方法有其局限性，另外相应治疗方法的发展、注意到机体免疫力对于治疗效果的影响及强调疗后生活质量，使综合治疗得到了发展，合理的综合治疗方案使治疗效果明显提高。
两种分期：1988年以前，子宫内膜癌的分期一直沿用临床分期（经几次修改），1988年FIGO倡导了手术分期。目前临床分期用于单纯放疗及术前放疗病人，手术分期则用于首选手术的病人。手术分期出现是基于对子宫内膜癌认识的深入，但两个分期均存在缺点。
病理类型：近年来认识到子宫内膜癌结构及分化程度是影响预后的重要因素。腺癌G3、浆液癌、透明细胞癌、腺鳞癌等易于侵犯肌层及盆内外转移，预后不良。
癌基因、抑癌基因等分子生物学的研究，探索了子宫内膜癌发生的分子机理，提出了子宫内膜癌的生物学行为可能的分子生物学基础。
二、临床处理
上述的一些认识上的变化，影响了临床处理，应该说大部分是正面的影响，但也有负面影响，后者包括对病人是否有利及造成临床处理上的麻烦。
大部分子宫内膜腺癌发生与雌激素有关，这对预防子宫内膜癌的发生有意义。如对高危人群的监视。由于子宫内膜癌的普查存在着各方面实际困难，大家把注意力集中于具有雌激素刺激的高危人群。但另一部分非雌激素依赖性肿瘤的存在，说明正常人群定期检查的必要性。目前B超、CT、MRI、宫腔镜检查对早期子宫内膜改变可提供有价值的信息。特别是B超应作为妇科盆腔检查的常规。
孕激素对抗雌激素作用得到充分认识。但目前存在"滥用"孕激素治疗子
宫内膜癌的情况，从理论上讲，激素的生物学特性通过与受体结合而表现，腺癌的分化程度同孕激素受体含量有关，分化好的腺癌受体含量多，但仍有部分孕激素受体阴性，此类病人孕酮与三苯氧胺合并使用可增加孕酮受体量，但三苯氧胺尚有雌激素样作用，如何正确、合理使用孕激素仍存在问题。
对子宫内膜癌淋巴转移的认识及手术分期的出现，给扩大子宫内膜癌的手术范围（包括盆腔及主动脉旁淋巴清扫）提供理由。但对某些病人可能造成过度治疗。临床医师应充分认识到"手术分期"与为治疗而手术不是一个概念。后者是指手术应有一定指征。没有指征的扩大手术范围，显然对病人不利。这促使临床大夫考虑合理的手术范围及合理的综合治疗方式。
子宫内膜癌是放疗可以根治的肿瘤，给不适于手术的病人提供根治手段，但放疗是有缺点的，有其自身的局限性。合理的综合治疗是子宫内膜癌的治疗方向，对提高疗效及疗后生活质量是有利的。
综合治疗的观点受到重视，当前约80%的子宫内膜癌的治疗是手术与放疗综合治疗，但也出现了无目的、不合理、盲目的几种根治手段的叠加及所谓"补洞"治疗的情况。综合治疗是依病人的机体情况，肿瘤的生物学行为，病变期别为依据，有计划、合理的应用现有的治疗方法，以期最大限度的提高治愈率和改善病人的生活质量。综合治疗要讲究方法，确定治疗方案前要细致的讨论规划，不合理的综合，不仅提高不了生存率，而且可造成严重并发症，影响生活质量。
一些分子生物学的研究结果，已提示有关指标与肿瘤的发生、发展及预后有关，有可能为临床提供判断肿瘤生物学行为的新依据，为临床治疗计划的制定提供帮助。这就促使我们临床工作者要关注分子生物学研究的进展，并使分子生物学研究结果反映在临床处理上。
三、辨证看问题
观念改变，并不意味着以前的认识完全错误。如前所述子宫内膜癌不是一个相对"良性"癌，但以前的认识不是毫无根据的。分化好的子宫内膜癌病程发展缓慢，肿瘤长期限局于子宫，这也是事实。放疗也是一种治疗子宫内膜癌的根治方法，Ⅰ-Ⅱ期疗效可与宫颈癌相比，但放疗仍有不少缺点，对某些病人在全量放疗之后，行单纯子宫附件切除，仍为明智之举。手术分期出现，与对本病认识的深入有关。但也存在缺点，给临床处理造成一些困惑及对以往治疗方法造成冲击。子宫内膜癌可以出现转移，但转移率明显低于宫颈癌。孕酮用于孕激素受体阴性者根据不足，但孕激素可促使癌细胞调亡，并可提高放、化疗的敏感性。所以临床医师，应全面的辨证看问题，认识事物的两方面，采取的处理要切合实际，个别对待，从病人的得失全面考虑。
四、结束语
通过多年来对子宫内膜癌的处理，深深体会到，按照一成不变的"模式"来处理子宫内膜癌，显然有起不足之处。合理的治疗应建立在依病人的具体情况、兵变范围、病理特点乃至分子生物学所能反映出的生物学行为，制定治疗方案是理想的、合理的。近数十年来对子宫内膜癌认识的变化，实际上也是对其生物学行为认识上的进步。但是生物学问题是十分复杂的，上述的一些矛盾现象也是其复杂性的反映。今后还应更多、更深入的掌握其生物学特性，特别是分子生物学研究反映的问题，也许是重要的关键。
