广州市政协委员  张华 等13位委员联名提案

广州市医疗保险的逐步扩大实施，特别是下一步公务员的参保，将有更多的人群享受医疗保险，医疗保险是关乎国计民生的大事，医疗保险的付费方式涉及医疗保险活动中社保局、医院和病人三方面的切身利益，也是保障医疗保险能否顺利实施的基本保证。

目前广州市医疗保险试行的社保局向医院结算方式(住院病人部分)是：根据社保局和医院方预先定下的每个病人付款金额(每次住院人均8000~18000不等) 合约(扣除违约部分)，按医院收治的住院医保病人，向医院支付医疗保险费用。

    这种一刀切的付款方式的优点是：有效地制约了医疗保险三方中的医院和病人方，是最简单的支付方式，省事省钱；但却存在很多弊端：

1 不同医院病人组成大不相同，同一家医院在不同时期的病人组成也大不相同，一刀切的付款方式与该时期病人就诊的实际情况不相符合，未能最大限度地体现和保护医疗保险中社保局、医院和病人三方面的权力和利益。

2 参保病人方的利益受到损害：医院为嬴利或免亏而被迫地将参保病人的用药等费用降到最低限度，或少开药，或滥检查，出现“检查大处方”，病人难以得到合理的治疗，造成病人不愿参保。

3 按人均付费，利润想象空间巨大，三方关系不平衡，无法达到互相制约互相监督的作用，社保局一方独大，医院方必然向社局一方做工作，争取更高的人均付费额，是酿生新的更大的腐败的土壤；

4 医院担心亏损，以付费过低而拖延进入参保定点医院，使参保病人就诊医院受到较大的限制，也促使医院不愿收治重病人和慢性病人，损害了参保病人的利益。

5 加剧和触发了医院间新的不公开竞争:由于个人自付部分相差不大，参保病人将涌向支付平均费用高的大医院，医院两极分化，少部分医院受益，也不利于病人的合理分流，难以达到小病在社区，大病进医院的合理分流；

6 社保局规定：医院方不得将社保局支付医院的人均金额转告病人；不准因超出费用而停止治疗；不得拒收医保病人；超出医保付费部分由医院负担……诸多规定，有损病人和医院的利益，客观上加剧了日益紧张的医患关系，实际是将医疗矛盾转嫁医院，超额累积将拖跨医院；

目前这种一刀切的付款方式，使医疗保险行为中三方面的关系极不正常：

A 社保局简单方便――以钱为中心，有失医疗保险服务社会的职能；

B 医院工作被动――唯有从病人身上省药免亏嬴利；

C 病人还是弱势――没有知情权任人摆布徒唤奈何！

综上可知：目前这种一刀切的付款方式，致使部分医院担心亏损迟迟不愿进入参保定点医院, 也是许多病人不愿参保的主要原因之一，是严重阻碍医疗保险的扩大实施和顺利运作的症结。

参考国外成熟的医疗保险付费机制，也可以看出目前这种按人均付款一刀切的付款方式的不合理性。

国外成熟的医疗保险付费机制是：医疗机构定期把医疗结算清单送交医疗保险部门，医疗保险部门委托医疗费用支付基金会和国民健康保险团体联合会（第三方机关）进行审查，核实医疗保险要求付费的结算清单中，是否存在浪费的情况。在日本，医疗保险机构对医疗机构的各种审核和检查都非常严格，像医院开大处方等违规、违纪的情况一经查实，立即会被取消为保险者提供医疗服务的资格，医院也就没有了最主要的经济来源。医疗机构的费用结算清单经过审查无误后，由医疗保险部门通知设在全国各地的医疗费用支付基金会和国民健康保险团体联合会办事机构向医院、诊疗所支付医疗费用。

建议:

1 医疗保险是关乎国计民生的大事，医疗保险的付费方式和具体数量必须兼顾医疗保险活动中社保局、医院和病人三方面的切身利益，逐步完善支付方式，才能保障医疗保险顺利实施。

2 在充分调查研究统计的基础上，制定出广州地区各种疾病的诊疗规范和诊疗费用标准，以此作为向医院付款的基本标准，从而更为客观而准确地监督和规范医院的医疗行为。

3 加强医疗保险三方面的联系和合作，社保局的本职是服务社会的机构，工作人员也是人民公仆，应多多听取医院和病人的建议，不断改善工作，进一步完善医保制度。

4 医保付费和医院收费一样，都应透明、公开，医保付费的钱，是病人缴纳的钱，由医保局代管，病人有权知道医保局付了多少给医院，要避免任何两方的暗箱操作：只有公正，才能公平，既然公平，就不怕公开，让参保病人看病放心、明明白白消费；

5 逐步建立和建全社保局、医院和病人以外的第四方的社会监督和审查机构，对医疗保险三方进行监督和审查，保证医疗保险的顺利实施，逐步过渡到按医疗保险病人就医所用的实际合理医疗费用付费的医疗保险付费模式，这也是最科学的医疗保险付费模式。

6 目前的医疗保险运作模式，更多地搬用欧美商业医疗保险模式，对于刚从公费医疗体制脱胎出来的社会主义中国医疗保险，有很多不符合中国的国情，应逐步过渡，不宜一步到位。

7 社会主义的中国医疗体制应该是国家调配制非营利医院基本医疗保障体系为主、市场医疗经济为辅，才有可能从根本上解决药价等医院诸多问题；医疗保险体制也应为社会医疗保障体系为主体架构，商业性医疗保险作为补充。

社保局做出解释 登报

广州实行医疗保险以来，参保群众的基本医疗得到保障，医院等医疗机构得以正常发展，医疗保险统筹基金收支平衡。广州市的医疗保险改革，取得了初步成效。

检验医保改革成效的标准主要体现在三个方面：

一保障基本医疗，基本医疗虽没有一个明确的标准，但大体上指是适合绝大多数参保职工需求的，医疗机构采用适宜技术所能提供的医疗保险基金有能力支付的医疗服务。基本医疗保障是关系到保障职工健康，控制医疗费用，维持医疗保险制度改革正常运转的关健问题之一，在医疗保险立法管理中要牢牢树立的一个基本观点，就是保障职工基本医疗。主要是看参保职工的基本医疗是否得到了有效保障，体现在广大职工是否满意上。

二规范医疗行为，医疗服务按项目收费的刺激，医疗补偿机制产健全等主客观原因，医院和医务人员中出现了滥用药品、滥检查、滥收费的现象依然存在。医疗保险法制建设的指导思想：规范医院医疗行为，做到“四合理”，即合理用药、合理收费、合理入出院、合理检查化验，从而达到“三降低”，即降低平均住院天数、降低人次均费用、降低床日费。保证医疗保险基金的收支平衡。主要是看医疗单位不合理的医疗行为是否得到纠正，服务质量是否得到提高，体现在医疗单位能否得到正常发展上。

三控制医疗费用，医疗保险基金的使用是按照“量入为出，以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。医疗保险法制管理具有克服主体行为偏差的功能，预防可能产生的费用失控现象，从而实现供方合理使用卫生资源，保障需方参保人员基本医疗的改革目标。医疗保险法制管理的最终目标就是控制医疗费用。主要是看医疗保险基金的征缴率能否得到控制，体现在医保统筹基金收支平衡上。

我国是发展中的社会主义国家。建立健全医疗保险体系，既不能沿用计划经济体制下由国家、企业包揽一切的做法，也不能照搬西方福利国家和商业医疗保险的现成模式，必须从具体的国情出发，从当地的具体情况出发，进行制度创新和机制转换。拟定医改方案时，要坚持“三性”原则，即整体性、过渡性、可操作性。整体性，即必须坚持社会统筹与个人账户相结合的原则；过渡性，即在实现统账结合的方式上，充分考虑到参保单位内部医疗制度改革的衔接问题，其目的是调动用人单位参加医保改革的积极性。可操性，即要使医改方案运作起步较快，运行平稳，尽量减少医保管理机构、职工个人和用人单位之间的矛盾，避免引发剧烈震动，并使之顺利衔接、稳妥过渡、逐步到位。

结算办法是医疗保险最核心最敏感的环节之一，目前仍然没有一个统一的结算办法。

德国原来的医疗保险制度在治疗特别是在住院问题上，是由医生、医院来决定。医生开的药，医院住的病人都要由联邦地方医疗保险机构付钱。从1996年开始试行“病历包干”标准，即对一些常见病种设立费用标准，目前约40个标准，今后还准备进一步扩大。如胯骨手术，核定治疗费的标准是2000马克。如果超过该标准，必须得到医疗保险机构的认可，否则超过部分只能由医院自己消化处理。医疗保险机构不直接对诊所医生进行费用结算，而是通过保险医生联合会进行费用结算的。

日本医疗机构定期把医疗结算清单送交医疗保险部门，医疗保险部门委托医疗费用支付基金会和国民健康保险团体联合会（第三方机关）进行审查，核实医疗保险要求付费的结算清单中，是否存在浪费的情况。在日本，医疗保险机构对医疗机构的各种审核和检查都非常严格，像医院开大处方等违规、违纪的情况一经查实，立即会被取消为保险者提供医疗服务的资格，医院也就没有了最主要的经济来源。医疗机构的费用结算清单经过审查无误后，由医疗保险部门通知设在全国各地的医疗费用支付基金会和国民健康保险团体联合会办事机构向医院、诊疗所支付医疗费用。

从中国的改革的实践来看，中国医改各地区试点了许多年，但各地区的结算方式各不相同。九江采取门诊实行平均人次费用付费，住院实行按平均住院床日费乘以平均住院天数的定额付费方式，个人支付采用个人帐户段，自负段和共付段的三段付费方式；深圳采取门诊疾病按项目付费，对普通住院疾病按床日付费，对部分专科疾病按病种付费的混合支付方式：海南对一般疾病采取总量预算，定额管理的办法，对某些特殊疾病实行单病种医疗费用结算；上海是在总量控制，结构调整的基础上实行按服务付费的方式，同时设立起付线和一定的共负比例。

目前各地实行的结算方式，各有优缺点，试将较多实行的6种结算方式的优缺点分析如下:

一、按服务项目付费：总费用=Σ服务项目数×各项目的价格

优点：1. 医疗质量一般较好保证  2. 费用审核简单

缺点：1. 费用控制力度弱  2. 刺激医疗服务过度和卫生资源的浪费

    二、按服务单元付费：总费用=Σ服务单元费用定额×服务单元量

优点：1. 操作简单，管理成本低 2. 促使医院通过改善服务水平，提高医疗质量

缺点：1. 医院推诿重病人 2. 分解工作量

    三、按人头付费：按规定人数和收费定额预付

优点：1. 费用控制较好 2. 操作简单

缺点：1. 导致服务量不足 2. 导致服务质量下降3.不利病人分流4.规范医疗行为差

    四、按费用分类付费：总费用=Σ各类别费用标准×服务量

优点：1.操作难度较低 2.管理费用较少

缺点：1.导致不合理的减少服务量  2.降低医疗质量

    五、总额预算法：按规定的预算总额指标预付

优点：1.费用控制力度大 2.管理成本低 3.促使卫生资源的合理使用操作简单

缺点：1.总额指标难以确定 2.易于导致医院推诿病人

    六、按病种付费 总费用=诊疗费用标准×服务工作量

优点：1.促进医疗质量的提高 2.支付合理科学

缺点：1.操作难度较大 2.管理成本高

我们认为：目前广州医疗保险所采取的“住院人次医疗费平均定额结算”（属于按人头付费），实施以来已经显现出其对医疗保险三方面都不合理；导致服务量不足；导致医疗服务质量下降；不利病人分流；规范医疗行为差；一定程度内刺激医疗费用上涨等诸多弊端，阻碍了医疗保险的发展，有必要进行改变和改进。

科学结算方法的建立:

按病种、分项目结算

总费用=病种费用标准＋/-项目工作量

对一些常见病种在诊疗常规的基础上，制订病种费用标准和项目费用标准，以此作为该病种支付费用的参考标准；审核实际的工作量，按标准支付或按实际费用支付，付费科学合理，操作简单方便，公开，公平，公正，简单明了。

其他政协委员，卫生局医处长，科长等发言，同意以上意见，承认目前结算方式的诸多弊端，初步采纳按病种、分项目结算方式，对于按病种、分项目结算方式操作上的困难，可以向社会招标解决。

社保局董副局长发言:基本同意以上意见，承认目前结算方式的诸多弊端，初步采纳按病种、分项目结算方式，首先挑选几个常见病种进行核算，制订诊疗费用标准，再逐步完善。

最后，广州市政协副主席姚蓉宾做了重要讲话。

获九届政协优秀提案奖。

何时可以按病收费

来源：天府早报 　　时间：2004.08.06

时下，对不少患者家庭来说，看不起病，更看不起大病。因为一场大病可以搞得一个家庭从此一贫如洗，究其原因,在某种程度上，是与目前我国实行的按医疗项目收费的价格机制有直接关系。

　　按项目收费向左走还是向右走

　　只要是去医院看过病的人都知道，从挂号开始，从检查到治疗都是医院说了算并按照医院自定的医疗项目收费，这就难免会诱发医护人员为了从经济效益出发，向患者特别是重大疾病患者，提供过度的医疗服务。何谓过度医疗服务呢？就是可做可不做的检查做了、可用可不用的药品也用了。这种过度的医疗服务，正是许多患者大病看不起，小病不敢看的原因之一，也是引发医患矛盾的焦点问题。

　　按病种收费势在必行

　　日前，有消息说，卫生部将在全国7个省、市选择30个病种，试点实行按病种收费的医疗服务收费制度。何谓按病种收费？以卫生部医药经济研究所所长蔡仁华给它下的定义是：按照国际通行并与我国特色相结合的疾病分类标准，确定不同类别的疾病治疗成本、费用水平，再根据不同地区、不同级别医院、物价水平等相关因素确定一定的系数，平均费用额与系数的乘积即是某地区治疗某种疾病的收费标准。例如，三甲医院的胃大部切除术平均费用1.5万元，关节置换术平均费用为4.5万元，二者用每点1000元来表示，分别定为15点和45点。如果物价上涨10％，那么前者升为1.65万元，后者升为4.95万元。如果某城市经济水平和消费能力稍低，同为三甲医院做同类手术每点则可定为800元，则该城市上述手术费用，前者为1.2万元，后者为3.6万元。按照医疗项目收费，可以说费用是个无底洞，而按照病种收费，医患双方一开始就非常清楚某一种疾病总的治疗费用，患者会根据自己的经济实力，掂量一下某个手术到底做不做，某些医院就不可能像按医疗项目收费那样受利益驱动，变着法子多收钱了。

何时可以按病收费

来源：天府早报 　　时间：2004.08.06

时下，对不少患者家庭来说，看不起病，更看不起大病。因为一场大病可以搞得一个家庭从此一贫如洗，究其原因,在某种程度上，是与目前我国实行的按医疗项目收费的价格机制有直接关系。

　　按项目收费向左走还是向右走

　　只要是去医院看过病的人都知道，从挂号开始，从检查到治疗都是医院说了算并按照医院自定的医疗项目收费，这就难免会诱发医护人员为了从经济效益出发，向患者特别是重大疾病患者，提供过度的医疗服务。何谓过度医疗服务呢？就是可做可不做的检查做了、可用可不用的药品也用了。这种过度的医疗服务，正是许多患者大病看不起，小病不敢看的原因之一，也是引发医患矛盾的焦点问题。

　　按病种收费势在必行

　　日前，有消息说，卫生部将在全国7个省、市选择30个病种，试点实行按病种收费的医疗服务收费制度。何谓按病种收费？以卫生部医药经济研究所所长蔡仁华给它下的定义是：按照国际通行并与我国特色相结合的疾病分类标准，确定不同类别的疾病治疗成本、费用水平，再根据不同地区、不同级别医院、物价水平等相关因素确定一定的系数，平均费用额与系数的乘积即是某地区治疗某种疾病的收费标准。例如，三甲医院的胃大部切除术平均费用1.5万元，关节置换术平均费用为4.5万元，二者用每点1000元来表示，分别定为15点和45点。如果物价上涨10％，那么前者升为1.65万元，后者升为4.95万元。如果某城市经济水平和消费能力稍低，同为三甲医院做同类手术每点则可定为800元，则该城市上述手术费用，前者为1.2万元，后者为3.6万元。按照医疗项目收费，可以说费用是个无底洞，而按照病种收费，医患双方一开始就非常清楚某一种疾病总的治疗费用，患者会根据自己的经济实力，掂量一下某个手术到底做不做，某些医院就不可能像按医疗项目收费那样受利益驱动，变着法子多收钱了。