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原发性肝癌
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，尤以东南沿海地区为多见。高发于40～49岁年龄组，男多于女。根据恶性肿瘤死亡率调查，原发性肝癌分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位。
病因和病理 原发性肝癌的病因和发病原理尚未确定。目前认为与肝硬变、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。
原发性肝癌的大体类型可分三型：结节型、巨块型和弥漫型，其中以结节型为最常见，且多伴有肝硬变。巨块型肝癌呈单发的大块状，也可由许多密集的结节融合而成，较少伴有肝硬变或硬变程度较轻微。弥漫性肝癌最少见，全肝满布无数灰白色点状结节，肉眼难以和肝硬变区别。
从病理组织上可分为三类：肝细胞型、胆管细胞型和二者同时出现的混合型。我国绝大多数原发性肝癌是肝细胞癌（91．5％）。
原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的临床表现；肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移至肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。此外，向横膈及附近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移也不少见。
临床表现 原发性肝癌早期缺乏典型症状，而从症状出现获得诊断，如不治疗，常于半年内死亡。肝癌常见的临床表现是肝区疼痛，食欲减退、乏力、消瘦、腹胀等全身和消化道症状以及肝肿大。
1.肝区疼痛 有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，则表现为突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现。
2．全身和消化道症状 早期常不易引起注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。?
3.肝肿大 为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95％。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升。在不少情况下，肝肿大或肝区肿块是病人自己偶然扪及而成为肝癌的首发症状的。肝肿大显著者可充满整个右上腹或上腹，右季肋部明显隆起。
此外，如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症等特殊表现。
原发性肝癌的并发症，主要有肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。
诊断与鉴别诊断 肝癌出现了典型症状，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史的病人，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查。采用甲胎蛋白（α-FP）检测和B型超声等现代影像学检查，诊断正确率可达90%以上，有助于早期发现，甚至可检出无症状或体征的极早期小肝癌病例。
定性诊断：
1．甲胎蛋白（a-FP）测定 A-FP测定对诊断肝细胞癌有相对的专一性，应用琼脂扩散法或对流免疫电泳法等低敏的检测方法，阳性率约为70％。采用高敏方法，如火箭电泳自显影法或反向间接血细胞凝集法测定，可提高阳性率，并可广泛应用于普查以发现无症状的早期病人，但出现假阳性的机会也随之增加。如高低敏检测方法配合对照并作动态观察，诊断的正确率可达90％以上，如α-FP对流免疫电泳法持续阳性或定量＞500μg／L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，应考虑为肝细胞癌。
2．血液酶学及其他肿瘤标记物检查 肝癌病人血清中γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶同功酶等可高于正常。此外，原发性肝癌病人血清中5’-核苷酸磷酸二酯酶，α1-抗胰蛋白酶，酸性同功铁蛋白，异常凝血酶原等的阳性率亦较高。但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。
定位诊断：
1．超声检查 采用分辨率高的B型超声显象仪检查，可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84％，能发现直径2cm或更小的病变。是目前有较好定位价值的非侵入性检查方法。
2．放射性核素肝扫描 应用198金、99m锝、131碘玫瑰红、113m铟等进行肝扫描，对肝癌诊断的阳性符合率为85％～90％。但对于直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来。采用放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）则可提高诊断符合率，能分辨1～2cm病变。
3．CT检查 可检出直径约2．0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤。对肝癌的诊断符合率可达90％，但费用昂贵。
4．选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约1cm，对＜2．0cm的小肝癌其阳性率可达90％，是目前对小肝癌的定位诊断各种检查方法中最优者。
5．X线检查 腹部透视或平片可见肝阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起。位于肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。
6．磁共振成像（MRI）诊断价值与CT相仿，但费用昂贵。
肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有招致出血、肿瘤破裂和针道转移等危险。对经过各种检查仍不能确定诊断，但又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人，必要时应作剖腹探查。
原发性肝癌主要应与肝硬变、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿，肝包虫病，以及与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。
治疗 早期诊断，早期治疗，根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键；而早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。
1.手术治疗
（1）手术切除：主要适用于癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬变，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者。临床上有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移、全身衰竭等晚期症状者，都是手术禁忌证。术式的选择应根据病人全身情况、肝硬变程度、肿瘤大小和部位以及肝代偿功能等而定。癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近叶者，可作半肝切除；如已累及半肝，但没有肝硬变者，可考虑作三叶切除。位于肝边缘区的肿瘤，亦可根据肝硬变情况选用肝段或次肝段切除或局部切除。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30％，对有肝硬变者，肝切除量不应超过50％，特别是右半肝切除，尤应慎重，否则不易代偿。对伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获满意的效果。
（2）对不能切除的肝癌的外科治疗：可根据具体情况，采用肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗、液氮冷冻、激光气化、微波热凝等单独或联合应用，都有一定的疗效。肝动脉结扎，特别是肝动脉栓塞术，常可使肿瘤缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会。
（3）根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗：对根治性切除术后病人进行定期随诊，监测甲胎蛋白和B型超声等影像学检查，早期发现复发，如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限允许切除，可施行再次切除。
（4）肝癌破裂出血的病人，可行肝动脉结扎或填塞止血。如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊肝叶切除术治疗。对出血量较少，血压、脉搏等生命体征尚稳定，估计肿瘤又不可能切除者，也可在严密观察下进行输血，应用止血剂等非手术治疗。?
原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一，但远期疗效不理想，主要问题还是肝癌复发。
2．化学药物治疗
（1）全身化疗 多通过静脉给药。目前常用的药物为：5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌、氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶脱氧核苷及口服喃氟啶等。但疗效远逊于肝动脉灌注等用药。
（2）肝动脉插管化疗 经手术探查，发现已不能切除者，可经胃网膜右动脉或胃右动脉作肝动脉插管。常用5-氟尿嘧啶、噻替哌等药，每日或隔日经导管灌注一次。一般在注药前，可先灌注0．5％普鲁卡因溶液5ml，以减轻动脉痉挛和疼痛。注药后，应注入2．5％枸橼酸钠溶液或50ｕ/ml的肝素溶液5ml，以防止导管内血液凝固而堵塞。肝动脉插管化疗也可与肝动脉结扎配合使用，可以提高疗效。此外，也可将导管连接在微型注射泵上，行微量连续灌注。采用皮下埋藏式灌注装置（微泵），使导管不易堵塞可长期保留，易为病人接受，有利于提高疗效。除动脉插管外，也有经门静脉插管，或动脉、门静脉双重插管化疗。
3．肝动脉栓塞治疗 常用为经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉，或超选择插管至患侧肝动脉进行栓塞，常用栓塞剂是碘油和（或）剪成小片的明胶海绵。亦可加入化疗药物，二者联合应用。此法可反复多次施行，以提高疗效。
4．放射治疗 对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬变，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除者，可采用放射为主的综合治疗。常用为60钴、深部X线或其他高能射线外照射，每日剂量1～1.5Gy。一个照射野以100cm2为宜。一个疗程总剂量为40～60Gy。
5．局部注射无水酒精疗法 在B型超声引导下经皮穿刺肿瘤注射无水酒精。可使肿瘤脱水、凝固、坏死。适用于瘤体较小而又不能手术切除者。一般需要重复注射数次。此法较简便、费用低。此外，也可选用5-氟尿嘧啶、丝裂霉素等抗癌药物注入肿瘤内。
6．免疫治疗 常用的有卡介苗、自体或异体瘤苗、免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细胞介素-2、左旋咪唑等，但疗效尚欠肯定，多在探索之中。
7．中医中药治疗 多根据不同病情采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放射不良反应等。
以上各种治疗方法，多以综合应用效果为好。
随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗和肝外科的进展，我国的肝癌手术切除率已大大提高，手术死亡率大大降低，总体疗效显著提高。小肝癌的手术切除率高达80％以上，手术死亡率低于2％，术后5年生存率有达60％～70％。有资料表明，肝癌直径＜3cm者，术后5年生存率高达82．5％；根治性切除后复发性肝癌再切除术后5年生存率有达54.7％；不能切除的肝癌经综合治疗后行二期切除，5年生存率有达56．1％。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，尤以东南沿海地区为多见。高发于40～49岁年龄组，男多于女。根据恶性肿瘤死亡率调查，原发性肝癌分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位。
病因和病理 原发性肝癌的病因和发病原理尚未确定。目前认为与肝硬变、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。
原发性肝癌的大体类型可分三型：结节型、巨块型和弥漫型，其中以结节型为最常见，且多伴有肝硬变。巨块型肝癌呈单发的大块状，也可由许多密集的结节融合而成，较少伴有肝硬变或硬变程度较轻微。弥漫性肝癌最少见，全肝满布无数灰白色点状结节，肉眼难以和肝硬变区别。
从病理组织上可分为三类：肝细胞型、胆管细胞型和二者同时出现的混合型。我国绝大多数原发性肝癌是肝细胞癌（91．5％）。
原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的临床表现；肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移至肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。此外，向横膈及附近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移也不少见。
临床表现 原发性肝癌早期缺乏典型症状，而从症状出现获得诊断，如不治疗，常于半年内死亡。肝癌常见的临床表现是肝区疼痛，食欲减退、乏力、消瘦、腹胀等全身和消化道症状以及肝肿大。
1.肝区疼痛 有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，则表现为突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现。
2．全身和消化道症状 早期常不易引起注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。?
3.肝肿大 为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95％。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升。在不少情况下，肝肿大或肝区肿块是病人自己偶然扪及而成为肝癌的首发症状的。肝肿大显著者可充满整个右上腹或上腹，右季肋部明显隆起。
此外，如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症等特殊表现。
原发性肝癌的并发症，主要有肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。
诊断与鉴别诊断 肝癌出现了典型症状，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史的病人，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查。采用甲胎蛋白（α-FP）检测和B型超声等现代影像学检查，诊断正确率可达90%以上，有助于早期发现，甚至可检出无症状或体征的极早期小肝癌病例。
定性诊断：
1．甲胎蛋白（a-FP）测定 A-FP测定对诊断肝细胞癌有相对的专一性，应用琼脂扩散法或对流免疫电泳法等低敏的检测方法，阳性率约为70％。采用高敏方法，如火箭电泳自显影法或反向间接血细胞凝集法测定，可提高阳性率，并可广泛应用于普查以发现无症状的早期病人，但出现假阳性的机会也随之增加。如高低敏检测方法配合对照并作动态观察，诊断的正确率可达90％以上，如α-FP对流免疫电泳法持续阳性或定量＞500μg／L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，应考虑为肝细胞癌。
2．血液酶学及其他肿瘤标记物检查 肝癌病人血清中γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶同功酶等可高于正常。此外，原发性肝癌病人血清中5’-核苷酸磷酸二酯酶，α1-抗胰蛋白酶，酸性同功铁蛋白，异常凝血酶原等的阳性率亦较高。但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。
定位诊断：
1．超声检查 采用分辨率高的B型超声显象仪检查，可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84％，能发现直径2cm或更小的病变。是目前有较好定位价值的非侵入性检查方法。
2．放射性核素肝扫描 应用198金、99m锝、131碘玫瑰红、113m铟等进行肝扫描，对肝癌诊断的阳性符合率为85％～90％。但对于直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来。采用放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）则可提高诊断符合率，能分辨1～2cm病变。
3．CT检查 可检出直径约2．0cm左右的早期肝癌，应用增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤。对肝癌的诊断符合率可达90％，但费用昂贵。
4．选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约1cm，对＜2．0cm的小肝癌其阳性率可达90％，是目前对小肝癌的定位诊断各种检查方法中最优者。
5．X线检查 腹部透视或平片可见肝阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起。位于肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。
6．磁共振成像（MRI）诊断价值与CT相仿，但费用昂贵。
肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有招致出血、肿瘤破裂和针道转移等危险。对经过各种检查仍不能确定诊断，但又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人，必要时应作剖腹探查。
原发性肝癌主要应与肝硬变、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿，肝包虫病，以及与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。
治疗 早期诊断，早期治疗，根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键；而早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。
1.手术治疗
（1）手术切除：主要适用于癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬变，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者。临床上有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移、全身衰竭等晚期症状者，都是手术禁忌证。术式的选择应根据病人全身情况、肝硬变程度、肿瘤大小和部位以及肝代偿功能等而定。癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近叶者，可作半肝切除；如已累及半肝，但没有肝硬变者，可考虑作三叶切除。位于肝边缘区的肿瘤，亦可根据肝硬变情况选用肝段或次肝段切除或局部切除。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30％，对有肝硬变者，肝切除量不应超过50％，特别是右半肝切除，尤应慎重，否则不易代偿。对伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获满意的效果。
（2）对不能切除的肝癌的外科治疗：可根据具体情况，采用肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗、液氮冷冻、激光气化、微波热凝等单独或联合应用，都有一定的疗效。肝动脉结扎，特别是肝动脉栓塞术，常可使肿瘤缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会。
（3）根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗：对根治性切除术后病人进行定期随诊，监测甲胎蛋白和B型超声等影像学检查，早期发现复发，如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限允许切除，可施行再次切除。
（4）肝癌破裂出血的病人，可行肝动脉结扎或填塞止血。如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊肝叶切除术治疗。对出血量较少，血压、脉搏等生命体征尚稳定，估计肿瘤又不可能切除者，也可在严密观察下进行输血，应用止血剂等非手术治疗。?
原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一，但远期疗效不理想，主要问题还是肝癌复发。
2．化学药物治疗
（1）全身化疗 多通过静脉给药。目前常用的药物为：5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌、氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶脱氧核苷及口服喃氟啶等。但疗效远逊于肝动脉灌注等用药。
（2）肝动脉插管化疗 经手术探查，发现已不能切除者，可经胃网膜右动脉或胃右动脉作肝动脉插管。常用5-氟尿嘧啶、噻替哌等药，每日或隔日经导管灌注一次。一般在注药前，可先灌注0．5％普鲁卡因溶液5ml，以减轻动脉痉挛和疼痛。注药后，应注入2．5％枸橼酸钠溶液或50ｕ/ml的肝素溶液5ml，以防止导管内血液凝固而堵塞。肝动脉插管化疗也可与肝动脉结扎配合使用，可以提高疗效。此外，也可将导管连接在微型注射泵上，行微量连续灌注。采用皮下埋藏式灌注装置（微泵），使导管不易堵塞可长期保留，易为病人接受，有利于提高疗效。除动脉插管外，也有经门静脉插管，或动脉、门静脉双重插管化疗。
3．肝动脉栓塞治疗 常用为经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉，或超选择插管至患侧肝动脉进行栓塞，常用栓塞剂是碘油和（或）剪成小片的明胶海绵。亦可加入化疗药物，二者联合应用。此法可反复多次施行，以提高疗效。
4．放射治疗 对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬变，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除者，可采用放射为主的综合治疗。常用为60钴、深部X线或其他高能射线外照射，每日剂量1～1.5Gy。一个照射野以100cm2为宜。一个疗程总剂量为40～60Gy。
5．局部注射无水酒精疗法 在B型超声引导下经皮穿刺肿瘤注射无水酒精。可使肿瘤脱水、凝固、坏死。适用于瘤体较小而又不能手术切除者。一般需要重复注射数次。此法较简便、费用低。此外，也可选用5-氟尿嘧啶、丝裂霉素等抗癌药物注入肿瘤内。
6．免疫治疗 常用的有卡介苗、自体或异体瘤苗、免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细胞介素-2、左旋咪唑等，但疗效尚欠肯定，多在探索之中。
7．中医中药治疗 多根据不同病情采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放射不良反应等。
以上各种治疗方法，多以综合应用效果为好。
随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗和肝外科的进展，我国的肝癌手术切除率已大大提高，手术死亡率大大降低，总体疗效显著提高。小肝癌的手术切除率高达80％以上，手术死亡率低于2％，术后5年生存率有达60％～70％。有资料表明，肝癌直径＜3cm者，术后5年生存率高达82．5％；根治性切除后复发性肝癌再切除术后5年生存率有达54.7％；不能切除的肝癌经综合治疗后行二期切除，5年生存率有达56．1％。
