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肝癌介入治疗的有关问题及处理
罗鹏飞、陈晓明、符力教授
（广州，广东省人民医院肿瘤科）
中图分类号:R512.6;R735.7 文献标识码:A
肝细胞肝癌（简称肝癌）的介入治疗已得到广泛应用，并取得显著成效。我们结合本科10余年3500例肝癌介入治疗的经验，对某些特殊问题作一回顾和探讨，以期进一步提高肝癌介入治疗水平。
1. 肝癌合并门静脉癌栓及其处理: 文献报道，肝癌合并门静脉癌栓的发生率高达20%～60%。过去一度认为门静脉癌栓系肝癌经导管动脉化疗栓塞（tran-scatheter arterial chemoembolization，TACE）的禁忌证，现在比较普遍认为，只有在门静脉主干完全栓塞而又无明显侧支循环形成时才属肝癌栓塞化疗的禁忌证。不过，肝癌合并门静脉癌栓时，预后是非常差的。Nishimura等研究报道，在没有门静脉癌栓形成时，肝癌栓塞化疗后的1、2、3、4、5年生存率分别为74%、47%、29%、18%和10%；门静脉分支癌栓时1、2、3、4、5年生存率分别为41%、18%、12%、8%和6%；门静脉主干癌栓时分别为20%、6%、3%、3%和0%。对门静脉癌栓处理可分为两个方面：(1)直接栓塞治疗：血管造影发现门静脉癌栓主要仍为肝动脉供血，而栓塞治疗后的CT扫描证实，癌栓内有碘油沉积。因此，采用微导管经肝动脉选择插管行TACE是可行的，可在一定程度上使癌栓缩小甚至消失。(2)姑息性治疗：我们曾试行用经颈静脉肝内门体分流术的方法行门静脉主干癌栓摘取术，或直接行经颈静脉肝内门体分流术治疗，或经皮经肝穿刺门静脉放置支架以再通门静脉。通过以上处理，患者门静脉压力显著下降，腹水明显减少或消失。
2. 肝癌合并动静脉瘘及其处理：肝癌合并动静脉瘘很常见，动静脉瘘的出现严重影响了肝癌TACE的疗效，并加重了门静脉高压和肝功能损害。肝癌合并动静脉瘘可分为两种情况，一是肝动脉肝静脉瘘，另一是肝动脉门静脉瘘。肝动脉数字减影成像可以清晰地显示两种动静脉瘘的发生部位，分流程度。如发现为肝动脉肝静脉瘘，应采用经皮无水乙醇注射的方法，于瘘口附近行多点、多次注射无水乙醇消融，闭塞瘘口，然后再行TACE。如发现为肝动脉门静脉瘘，应使用微导管行超选择插管越过动静脉瘘瘘口，先行病灶TACE，尽量使病灶完全充盈碘油抗癌乳剂，然后再退管至瘘口附近，用带毛钢圈和（或）无水乙醇栓塞瘘口。我们按上述方法先后分别对50例肝动脉肝静脉瘘患者和26例肝动脉门静脉瘘患者进行了处理，结果发现碘油化疗药均能较好地沉积于病灶内，前者避免或减少了碘油从肝静脉返流至肺引起肺梗死，后者则显著降低了门静脉高压，表现为患者上消化道出血停止，腹水减少或消失。
3. 肝癌合并柏查氏综合征及其处理：肝癌合并柏查氏综合征并不少见，国内外有文献报道其发生率高达30%～47%。肝癌并发柏查氏综合征的原因主要有４种：(1)肿瘤机械性压迫；(2)肿瘤直接侵蚀静脉；(3)癌栓形成；(4)继发性血栓形成。柏查氏综合征以下腔静脉受累为主，少数累及肝静脉，下腔静脉可呈部分或完全狭窄，临床上表现为尿少、腹水和下半身浮肿，患者可在数天内因肝肾功能衰竭而死亡。对于此类患者，用下腔静脉支架置入术是迅速解除梗阻的有效方法，支架植入后再对原发肿瘤采取进一步的治疗。对于有癌栓形成者，还可通过肝动脉造影了解癌栓有无供血，如有染色可利用微导管进一步超选择后行碘油化疗栓塞，可达到使癌栓缩小甚至消失的目的。支架置入还可避免发生癌栓、血栓脱落引起肺梗塞的危险。
4. 肝癌合并胆汁瘤及其处理：肝癌合并胆汁瘤往往发生于肝癌介入治疗后，由于TACE和（或）经皮局部消融术的理化作用导致肿瘤或相应区域内胆管坏死，胆汁外溢并包裹形成假性囊肿。国外报道其发生率为0.9%，我们的资料为3.1%。胆汁瘤早期无明显症状，增大到一定程度可压迫胆管引起梗阻性黄疸，胆汁瘤如继发感染可引起类似肝脓肿的症状。诊断上主要依据CT，表现为病灶旁出现一个或多个囊状或柱状低密度灶，边界清晰或不清，CT值早期20～30HU，此后逐步变低至水样密度。经皮穿刺胆汁瘤造影，显示其与胆管不相通，但加大压力注射可显示其与胆道之间相连的瘘道。在处理上，如无临床症状，可以内科消炎利胆为主或不予处理；如有临床症状，则应经皮置管引流。有人于引流同时注入纤维蛋白凝血因子，我们于引流数天后注入无水乙醇硬化，发现可使囊腔逐步缩小或消失。
5. 肝癌介入治疗后合并肝脓肿及其处理：其发生率各家报道不一，日本学者高桥睦正报道为3.3%，Reed等报道为2.6%，我们的资料则为1.4%。TACE后肿瘤的液化性坏死是脓肿形成的基础，在此基础上有肠道细菌经胆道回流至肝或介入操作带进的细菌在坏死的癌组织中生长繁殖便形成脓肿。国外文献报道脓液培养均为梭状芽胞杆菌，我院7例培养2例为藤黄球菌，2例为黄杆菌属，1例为弗劳地菌，1例为白色念珠菌，1例为大肠杆菌。TACE后肝脓肿形成的主要临床表现为发热，高达39.5℃～41℃，时间超过2周，呈驰张热，同时伴有不同程度的肝区疼痛，因此，TACE后如有不明原因的持续长时间高热伴肝区疼痛，应想到脓肿形成，需即时行肝脏B超或CT检查。一旦发现肝脓肿形成，即应行经皮肝穿置管脓肿引流，并用抗生素盐水冲洗脓腔，以后根据细菌培养结果及时应用敏感抗生素。如果脓液引流通畅，感染控制， 则有利于癌肿的进一步治疗；否则，将导致败血症、腹膜炎，全身衰竭而死亡。
罗鹏飞、陈晓明、符力教授
（广州，广东省人民医院肿瘤科）
中图分类号:R512.6;R735.7 文献标识码:A
肝细胞肝癌（简称肝癌）的介入治疗已得到广泛应用，并取得显著成效。我们结合本科10余年3500例肝癌介入治疗的经验，对某些特殊问题作一回顾和探讨，以期进一步提高肝癌介入治疗水平。
1. 肝癌合并门静脉癌栓及其处理: 文献报道，肝癌合并门静脉癌栓的发生率高达20%～60%。过去一度认为门静脉癌栓系肝癌经导管动脉化疗栓塞（tran-scatheter arterial chemoembolization，TACE）的禁忌证，现在比较普遍认为，只有在门静脉主干完全栓塞而又无明显侧支循环形成时才属肝癌栓塞化疗的禁忌证。不过，肝癌合并门静脉癌栓时，预后是非常差的。Nishimura等研究报道，在没有门静脉癌栓形成时，肝癌栓塞化疗后的1、2、3、4、5年生存率分别为74%、47%、29%、18%和10%；门静脉分支癌栓时1、2、3、4、5年生存率分别为41%、18%、12%、8%和6%；门静脉主干癌栓时分别为20%、6%、3%、3%和0%。对门静脉癌栓处理可分为两个方面：(1)直接栓塞治疗：血管造影发现门静脉癌栓主要仍为肝动脉供血，而栓塞治疗后的CT扫描证实，癌栓内有碘油沉积。因此，采用微导管经肝动脉选择插管行TACE是可行的，可在一定程度上使癌栓缩小甚至消失。(2)姑息性治疗：我们曾试行用经颈静脉肝内门体分流术的方法行门静脉主干癌栓摘取术，或直接行经颈静脉肝内门体分流术治疗，或经皮经肝穿刺门静脉放置支架以再通门静脉。通过以上处理，患者门静脉压力显著下降，腹水明显减少或消失。
2. 肝癌合并动静脉瘘及其处理：肝癌合并动静脉瘘很常见，动静脉瘘的出现严重影响了肝癌TACE的疗效，并加重了门静脉高压和肝功能损害。肝癌合并动静脉瘘可分为两种情况，一是肝动脉肝静脉瘘，另一是肝动脉门静脉瘘。肝动脉数字减影成像可以清晰地显示两种动静脉瘘的发生部位，分流程度。如发现为肝动脉肝静脉瘘，应采用经皮无水乙醇注射的方法，于瘘口附近行多点、多次注射无水乙醇消融，闭塞瘘口，然后再行TACE。如发现为肝动脉门静脉瘘，应使用微导管行超选择插管越过动静脉瘘瘘口，先行病灶TACE，尽量使病灶完全充盈碘油抗癌乳剂，然后再退管至瘘口附近，用带毛钢圈和（或）无水乙醇栓塞瘘口。我们按上述方法先后分别对50例肝动脉肝静脉瘘患者和26例肝动脉门静脉瘘患者进行了处理，结果发现碘油化疗药均能较好地沉积于病灶内，前者避免或减少了碘油从肝静脉返流至肺引起肺梗死，后者则显著降低了门静脉高压，表现为患者上消化道出血停止，腹水减少或消失。
3. 肝癌合并柏查氏综合征及其处理：肝癌合并柏查氏综合征并不少见，国内外有文献报道其发生率高达30%～47%。肝癌并发柏查氏综合征的原因主要有４种：(1)肿瘤机械性压迫；(2)肿瘤直接侵蚀静脉；(3)癌栓形成；(4)继发性血栓形成。柏查氏综合征以下腔静脉受累为主，少数累及肝静脉，下腔静脉可呈部分或完全狭窄，临床上表现为尿少、腹水和下半身浮肿，患者可在数天内因肝肾功能衰竭而死亡。对于此类患者，用下腔静脉支架置入术是迅速解除梗阻的有效方法，支架植入后再对原发肿瘤采取进一步的治疗。对于有癌栓形成者，还可通过肝动脉造影了解癌栓有无供血，如有染色可利用微导管进一步超选择后行碘油化疗栓塞，可达到使癌栓缩小甚至消失的目的。支架置入还可避免发生癌栓、血栓脱落引起肺梗塞的危险。
4. 肝癌合并胆汁瘤及其处理：肝癌合并胆汁瘤往往发生于肝癌介入治疗后，由于TACE和（或）经皮局部消融术的理化作用导致肿瘤或相应区域内胆管坏死，胆汁外溢并包裹形成假性囊肿。国外报道其发生率为0.9%，我们的资料为3.1%。胆汁瘤早期无明显症状，增大到一定程度可压迫胆管引起梗阻性黄疸，胆汁瘤如继发感染可引起类似肝脓肿的症状。诊断上主要依据CT，表现为病灶旁出现一个或多个囊状或柱状低密度灶，边界清晰或不清，CT值早期20～30HU，此后逐步变低至水样密度。经皮穿刺胆汁瘤造影，显示其与胆管不相通，但加大压力注射可显示其与胆道之间相连的瘘道。在处理上，如无临床症状，可以内科消炎利胆为主或不予处理；如有临床症状，则应经皮置管引流。有人于引流同时注入纤维蛋白凝血因子，我们于引流数天后注入无水乙醇硬化，发现可使囊腔逐步缩小或消失。
5. 肝癌介入治疗后合并肝脓肿及其处理：其发生率各家报道不一，日本学者高桥睦正报道为3.3%，Reed等报道为2.6%，我们的资料则为1.4%。TACE后肿瘤的液化性坏死是脓肿形成的基础，在此基础上有肠道细菌经胆道回流至肝或介入操作带进的细菌在坏死的癌组织中生长繁殖便形成脓肿。国外文献报道脓液培养均为梭状芽胞杆菌，我院7例培养2例为藤黄球菌，2例为黄杆菌属，1例为弗劳地菌，1例为白色念珠菌，1例为大肠杆菌。TACE后肝脓肿形成的主要临床表现为发热，高达39.5℃～41℃，时间超过2周，呈驰张热，同时伴有不同程度的肝区疼痛，因此，TACE后如有不明原因的持续长时间高热伴肝区疼痛，应想到脓肿形成，需即时行肝脏B超或CT检查。一旦发现肝脓肿形成，即应行经皮肝穿置管脓肿引流，并用抗生素盐水冲洗脓腔，以后根据细菌培养结果及时应用敏感抗生素。如果脓液引流通畅，感染控制， 则有利于癌肿的进一步治疗；否则，将导致败血症、腹膜炎，全身衰竭而死亡。
