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老年肿瘤病人的辅助治疗
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北京大学临床肿瘤学院 戴玲 刘淑俊
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随着社会人口向老龄化转变，我国1995年65岁以上人口占总人口比例6.7%，而2000年则达到11.4%。据估计2020年美国人口中近20%将是大于65岁的老年人。而大多数癌症的发病率都随年龄增长而升高。所有癌症的发病中位年龄为68岁。我国和美国癌症死亡已构成人口死因的第二位。其中支气管肺癌、结直肠癌、乳腺癌和前列腺癌四种肿瘤占癌症病例总数的57%和总死亡病例的55%。美国60%的癌症发生在12%的65岁以上的人群中，重视癌症尤其重视认识老年肿瘤就成为临床及研究工作者的重大课题。鉴于此，2001年ASCO会议上开辟了老年肿瘤病人辅助治疗这一专题讨论。简介如下：
老年结肠癌
老年乳腺癌
老年前列腺癌
一、 老年结肠癌 返回
结直肠癌占美国癌症死因中的第二位，据minnesota 监测系统报告，50%的结肠癌发生在75岁以上的人群中。大部分老年患者存在诊断不及时，分期不明确，治疗不积极，甚至不治疗的现象。老年人通常会忽略肿瘤的早期征象，如把大便习惯改变误认为是衰老的表现而不去就诊，导致大便潜血及结肠镜检查等早期发现、及时诊断的手段往往不能实施，以至到晚期出现梗阻或远处转移才就诊。
在治疗方面，无论早期还是晚期结直肠癌患者均应行原发病灶的择期手术，前者为根治，后者为预防晚期并发症而行姑息性手术。尽量避免因突发并发症而行急诊手术，尤其是老年人诊断后应周全计划择期手术，不然因老年人多伴有各种伴随疾病、器官功能减退等因素，一旦发生并发症则增加急诊手术的危险性。
为提高早期结肠癌的手术效果，应考虑辅助化疗的问题。有淋巴结转移的Dukes’C期或远处转移者行辅助化疗是必须的，它可改善总生存期及无病生存期，但对无淋巴结转移的Dukes’B期病人术后辅助化疗尚有争论，应扩大临床研究。Sargent等的meta-analysis分析了3351例Dukes’B2或C期的病人，其中15%年龄大于70岁，指出老年人也会从以5-FU为基础的辅助化疗中受益，而毒性不比青年人更大。Royal Marsden 医院543例Dukes’B2或C期结直肠癌病人接受5-FU的术后辅助治疗，同样认为老年人对化疗的耐受性与青年人相似，但70岁以上老年人接受术后化疗须具备青年病人一样的化疗条件，对B2期患者的术后化疗应限在75岁以下。75岁以上老年人应进一步协作扩大临床验证。对老年人特别要强调ECOG为0-1级，并全面测定器官功能、伴随疾病，并考虑治疗的目的而做出最佳的辅助治疗计划。
新的联合化疗药正进行全面的临床验证，如口服UFT+LV；对晚期结肠癌的缓解率为45%。1608例病人的初步分析，59%的病人年龄大于60岁，如入组条件严格，有望成为标准治疗。Irinotecon/5FU/LV治疗IV期结肠癌优于5FU/LV的缓解率，并能延长疾病进展期和生存时间。
奥沙利铂+5FU/LV的三药联合现正用于II-III期结肠癌的治疗，血管生成抑制剂SV5416联合单克隆17-1A治疗结肠癌可明显减少复发及死亡率。值得提出的是在同样的治疗条件下，70岁以上患者复发率达40%，相对高于其他年龄组，但三年生存率达41%，也高于其他年龄组的28%～34.6%。
总之，老年人由于诸多因素影响了早期诊断、及时治疗，加之针对老年肿瘤严格的临床验证数据少，更增加了治疗的难度和盲目性。但目前资料认为辅助化疗对III期病人确能降低复发率及延长生存期。对老年人年龄不是决定治疗取舍的单一因素，应全面从ECOG评分、伴随疾病的情况及器官功能状况决定最佳方案。今后应对老年肿瘤患者治疗中的问题，如治疗的毒性、伴随疾病及一般状态等做严格的临床试验，以探讨最佳的标准化的治疗方案。
二、 老年乳腺癌 返回
在美国年龄是乳腺癌发病的一个危险因素，45岁以下的妇女乳腺癌发病率低于100/10万，而75岁以上者发病率高达300/10万。年龄和乳腺癌生物学的研究显示老年女性乳腺癌具有恶性度低，雌激素受体阳性及淋巴结阴性的特点，且70岁以上乳癌患者生存期与未患乳腺癌者无差异，但在治疗上存在老年病人术后放疗和辅助治疗不积极而导致术后复发、转移之不良后果。
治疗的益处及危险：对老年乳腺癌患者测定雌激素受体很重要，对ER（+）的70岁以上患者口服三苯氧胺能明显延长无病生存期和总生存期，服药五年者可降低54%的年复发率及34%的年死亡率，且对同时化疗者也同样有效。对转移性女性乳腺癌的研究显示，健康状态良好的老年人与青年病人一样对化疗有良好的耐受性。老年人骨髓抑制发生率高，但不增加败血症和粒细胞减少伴发热的死亡率。
CMF是很有效的辅助化疗方案，但对老年人的副作用甚至对肾功能减退患者的肾损害可能更明显，因而必要时应调整或减少MTX用量。老年组的随机研究显示CMF+TAM与TAM单药相比，前者3度以上的副作用高于后者。对生活质量的影响两组相似，五年生存率分别为63%和61%，亦无区别。
含蒽环类药物的联合化疗疗效优于非蒽环类药物治疗，但对合并心血管病的老年人，应用蒽环类药物应更谨慎。据报告Doxorubicin在老年人用到400 mg/m2剂量时即有3%发生心衰。仅有少许随机研究说明70岁以上女性化疗疗效与50-69岁组相似，化疗可使年复发率减少20.3%及年死亡率降低11.3%，但仍需进一步临床验证。除治疗方案外，患者伴随疾病越多，年龄越大治疗效果则越差，因为是否存在更多的伴随疾病是老年女性乳腺癌辅助化疗能否获益的更重要的相关因素。目前研究认为60岁左右乳腺癌，一般状态好，应按绝经后的女性乳腺癌处理；80岁左右ER(+)者则考虑单纯内分泌治疗。如ER(－)淋巴结转移且体质好时才考虑化疗。70岁左右的病人须仔细权衡患者个体情况决定最佳治疗方案。
在1993-1996年 SWOG 164项治疗研究中共有16,396例患者参加乳腺癌临床研究但仅有9%的病人为65岁以上者。而人口调查指出该期65岁以上乳腺癌占女性乳腺癌的49%，因此今后NCI等组织将针对老年肿瘤加强全面研究。
三、老年前列腺癌 返回
前列腺癌是老年疾病，其中位发病年龄在65-75岁之间，随年龄增长呈递增趋势。该病治疗与乳腺癌相似涉及内分泌治疗、放疗、手术和化疗四方面：
内分泌治疗的基础是阻断雄激素的发生及其作用，对晚期或转移性前列腺癌患者通过睾丸切除可使50-70％病例取得疗效，使无病生存期或生存期延长。由于雌激素治疗，尤其对老年人会产生心血管及消化系统并发症或骨质疏松，故雄激素拮抗剂如孕酮类、氟他胺(Flutamide)及促性腺激素释放激素也用于临床。初治病人疗效是肯定的，但后期可能由于雄激素受体的突变或受体的上调效应，内分泌治疗的效果会相应的降低。针对这种可能，有学者提出了间断内分泌疗法，初步研究显示可改善生活质量，这可能与性功能的恢复和雄激素缺乏相关症状的改善有关。英国研究指出对局限性前列腺癌放疗+内分泌治疗优于单一内分泌治疗，而对晚期病人早期应用内分泌治疗优于“观察等待”(Watch-and-Wait)策略。
辅助治疗时还应考虑前列腺癌的异质性问题，这种异质性必然导致单一辅助治疗的失败。早期以肿瘤消退作为疗效指标时化疗对前列腺癌未产生明显的效果。近年来用前列腺特异性抗原(PSA)的明显下降及生活质量的提高作为疗效标准，化疗对前列腺癌的疗效可达20-60%，有效的化疗药单药为doxorubicin、mitoxantrone、CTX及Taxanes/estramustine、 Vinca alkaloids和/或Platium complexes联合用药。但对晚期病人化疗联合内分泌治疗的疗效并不肯定。
总之，对无转移者联合放疗和内分泌治疗效果肯定，对有高危因素的病例进行内分泌早期干预也是合理的，对晚期病人的早期全身内分泌治疗可能有益处，化疗的作用仍需进一步扩大临床验证。
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北京大学临床肿瘤学院 戴玲 刘淑俊
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随着社会人口向老龄化转变，我国1995年65岁以上人口占总人口比例6.7%，而2000年则达到11.4%。据估计2020年美国人口中近20%将是大于65岁的老年人。而大多数癌症的发病率都随年龄增长而升高。所有癌症的发病中位年龄为68岁。我国和美国癌症死亡已构成人口死因的第二位。其中支气管肺癌、结直肠癌、乳腺癌和前列腺癌四种肿瘤占癌症病例总数的57%和总死亡病例的55%。美国60%的癌症发生在12%的65岁以上的人群中，重视癌症尤其重视认识老年肿瘤就成为临床及研究工作者的重大课题。鉴于此，2001年ASCO会议上开辟了老年肿瘤病人辅助治疗这一专题讨论。简介如下：
老年结肠癌
老年乳腺癌
老年前列腺癌
一、 老年结肠癌 返回
结直肠癌占美国癌症死因中的第二位，据minnesota 监测系统报告，50%的结肠癌发生在75岁以上的人群中。大部分老年患者存在诊断不及时，分期不明确，治疗不积极，甚至不治疗的现象。老年人通常会忽略肿瘤的早期征象，如把大便习惯改变误认为是衰老的表现而不去就诊，导致大便潜血及结肠镜检查等早期发现、及时诊断的手段往往不能实施，以至到晚期出现梗阻或远处转移才就诊。
在治疗方面，无论早期还是晚期结直肠癌患者均应行原发病灶的择期手术，前者为根治，后者为预防晚期并发症而行姑息性手术。尽量避免因突发并发症而行急诊手术，尤其是老年人诊断后应周全计划择期手术，不然因老年人多伴有各种伴随疾病、器官功能减退等因素，一旦发生并发症则增加急诊手术的危险性。
为提高早期结肠癌的手术效果，应考虑辅助化疗的问题。有淋巴结转移的Dukes’C期或远处转移者行辅助化疗是必须的，它可改善总生存期及无病生存期，但对无淋巴结转移的Dukes’B期病人术后辅助化疗尚有争论，应扩大临床研究。Sargent等的meta-analysis分析了3351例Dukes’B2或C期的病人，其中15%年龄大于70岁，指出老年人也会从以5-FU为基础的辅助化疗中受益，而毒性不比青年人更大。Royal Marsden 医院543例Dukes’B2或C期结直肠癌病人接受5-FU的术后辅助治疗，同样认为老年人对化疗的耐受性与青年人相似，但70岁以上老年人接受术后化疗须具备青年病人一样的化疗条件，对B2期患者的术后化疗应限在75岁以下。75岁以上老年人应进一步协作扩大临床验证。对老年人特别要强调ECOG为0-1级，并全面测定器官功能、伴随疾病，并考虑治疗的目的而做出最佳的辅助治疗计划。
新的联合化疗药正进行全面的临床验证，如口服UFT+LV；对晚期结肠癌的缓解率为45%。1608例病人的初步分析，59%的病人年龄大于60岁，如入组条件严格，有望成为标准治疗。Irinotecon/5FU/LV治疗IV期结肠癌优于5FU/LV的缓解率，并能延长疾病进展期和生存时间。
奥沙利铂+5FU/LV的三药联合现正用于II-III期结肠癌的治疗，血管生成抑制剂SV5416联合单克隆17-1A治疗结肠癌可明显减少复发及死亡率。值得提出的是在同样的治疗条件下，70岁以上患者复发率达40%，相对高于其他年龄组，但三年生存率达41%，也高于其他年龄组的28%～34.6%。
总之，老年人由于诸多因素影响了早期诊断、及时治疗，加之针对老年肿瘤严格的临床验证数据少，更增加了治疗的难度和盲目性。但目前资料认为辅助化疗对III期病人确能降低复发率及延长生存期。对老年人年龄不是决定治疗取舍的单一因素，应全面从ECOG评分、伴随疾病的情况及器官功能状况决定最佳方案。今后应对老年肿瘤患者治疗中的问题，如治疗的毒性、伴随疾病及一般状态等做严格的临床试验，以探讨最佳的标准化的治疗方案。
二、 老年乳腺癌 返回
在美国年龄是乳腺癌发病的一个危险因素，45岁以下的妇女乳腺癌发病率低于100/10万，而75岁以上者发病率高达300/10万。年龄和乳腺癌生物学的研究显示老年女性乳腺癌具有恶性度低，雌激素受体阳性及淋巴结阴性的特点，且70岁以上乳癌患者生存期与未患乳腺癌者无差异，但在治疗上存在老年病人术后放疗和辅助治疗不积极而导致术后复发、转移之不良后果。
治疗的益处及危险：对老年乳腺癌患者测定雌激素受体很重要，对ER（+）的70岁以上患者口服三苯氧胺能明显延长无病生存期和总生存期，服药五年者可降低54%的年复发率及34%的年死亡率，且对同时化疗者也同样有效。对转移性女性乳腺癌的研究显示，健康状态良好的老年人与青年病人一样对化疗有良好的耐受性。老年人骨髓抑制发生率高，但不增加败血症和粒细胞减少伴发热的死亡率。
CMF是很有效的辅助化疗方案，但对老年人的副作用甚至对肾功能减退患者的肾损害可能更明显，因而必要时应调整或减少MTX用量。老年组的随机研究显示CMF+TAM与TAM单药相比，前者3度以上的副作用高于后者。对生活质量的影响两组相似，五年生存率分别为63%和61%，亦无区别。
含蒽环类药物的联合化疗疗效优于非蒽环类药物治疗，但对合并心血管病的老年人，应用蒽环类药物应更谨慎。据报告Doxorubicin在老年人用到400 mg/m2剂量时即有3%发生心衰。仅有少许随机研究说明70岁以上女性化疗疗效与50-69岁组相似，化疗可使年复发率减少20.3%及年死亡率降低11.3%，但仍需进一步临床验证。除治疗方案外，患者伴随疾病越多，年龄越大治疗效果则越差，因为是否存在更多的伴随疾病是老年女性乳腺癌辅助化疗能否获益的更重要的相关因素。目前研究认为60岁左右乳腺癌，一般状态好，应按绝经后的女性乳腺癌处理；80岁左右ER(+)者则考虑单纯内分泌治疗。如ER(－)淋巴结转移且体质好时才考虑化疗。70岁左右的病人须仔细权衡患者个体情况决定最佳治疗方案。
在1993-1996年 SWOG 164项治疗研究中共有16,396例患者参加乳腺癌临床研究但仅有9%的病人为65岁以上者。而人口调查指出该期65岁以上乳腺癌占女性乳腺癌的49%，因此今后NCI等组织将针对老年肿瘤加强全面研究。
三、老年前列腺癌 返回
前列腺癌是老年疾病，其中位发病年龄在65-75岁之间，随年龄增长呈递增趋势。该病治疗与乳腺癌相似涉及内分泌治疗、放疗、手术和化疗四方面：
内分泌治疗的基础是阻断雄激素的发生及其作用，对晚期或转移性前列腺癌患者通过睾丸切除可使50-70％病例取得疗效，使无病生存期或生存期延长。由于雌激素治疗，尤其对老年人会产生心血管及消化系统并发症或骨质疏松，故雄激素拮抗剂如孕酮类、氟他胺(Flutamide)及促性腺激素释放激素也用于临床。初治病人疗效是肯定的，但后期可能由于雄激素受体的突变或受体的上调效应，内分泌治疗的效果会相应的降低。针对这种可能，有学者提出了间断内分泌疗法，初步研究显示可改善生活质量，这可能与性功能的恢复和雄激素缺乏相关症状的改善有关。英国研究指出对局限性前列腺癌放疗+内分泌治疗优于单一内分泌治疗，而对晚期病人早期应用内分泌治疗优于“观察等待”(Watch-and-Wait)策略。
辅助治疗时还应考虑前列腺癌的异质性问题，这种异质性必然导致单一辅助治疗的失败。早期以肿瘤消退作为疗效指标时化疗对前列腺癌未产生明显的效果。近年来用前列腺特异性抗原(PSA)的明显下降及生活质量的提高作为疗效标准，化疗对前列腺癌的疗效可达20-60%，有效的化疗药单药为doxorubicin、mitoxantrone、CTX及Taxanes/estramustine、 Vinca alkaloids和/或Platium complexes联合用药。但对晚期病人化疗联合内分泌治疗的疗效并不肯定。
总之，对无转移者联合放疗和内分泌治疗效果肯定，对有高危因素的病例进行内分泌早期干预也是合理的，对晚期病人的早期全身内分泌治疗可能有益处，化疗的作用仍需进一步扩大临床验证。
