卵巢肿瘤

卵巢肿瘤(ovarian tumor)是妇科常见的肿瘤。从幼年到老年都可以发生，由于卵巢组织学上的特点，肿瘤分类之多，占全身各器官首位。除原发肿瘤外，有些肿瘤是继发性（转移性）的，可来自子宫，胃肠道或乳腺。另一些肿物属功能性囊肿，不是新生物，在鉴别上应当注意。
在卵巢恶性肿瘤诊断方面尚存在着较多问题，不象子宫颈，子宫体，外阴或阴道与体表较接近，卵巢位于盆腔中，每当癌肿发现时往往已是晚期。
一：卵巢恶性上皮瘤：卵巢恶性上皮瘤占卵巢恶性肿瘤的85%，分别为：浆液性，粘液性，内膜样及中肾样癌。各类中的分化程度不一致，此外还有未分化癌，约占恶性上皮瘤的15%，其预后较差。
1：浆液性囊腺癌 浆液性囊腺癌（serous cysfadenocarcinoma)是成年人最多见的卵巢癌,约占上皮性癌的50%。此瘤多为部分囊性及部分实性，并呈乳头状，与良性及交界性相似，约30%浆液性癌有砂粒体。1/3为双侧性，此瘤生长很快，很早既可发生腹腔扩散，诊断时约60%手术难以完全切除，总的五年生存率约占25%。
2：粘液性囊腺癌：粘液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma)约占卵巢上皮性癌的15%，与浆液性癌不同，多数在诊断时分化较好，而且常只限于一侧卵巢，表面多无乳头，约50%的病人存活五年以上。
3：子宫内膜样癌：子宫内膜样癌（endometroid carcinoma)约占卵巢癌的15%，近10余年来才被认为是一种独立的肿瘤。组织学表现与子宫内膜腺癌不易区分，常有鳞状上皮化生。约15-30%拌发子宫内膜腺癌（各为独立的癌），约有10%伴发卵巢子宫内膜异位症。很少有向恶性过度的表现。五年存活率可达50%。
4：透明细胞癌：透明细胞癌（或称中肾癌），约占卵巢上皮癌的5%，25%同时有盆腔内膜异位症。透明细胞癌中伴有内膜样癌的不太少见，亦常伴发子宫内膜腺癌。此癌的五年生存率约为50%。透明细胞癌由两种细胞组成，一种为核较大并突出于细胞表面似鞋钉样细胞，呈囊状或管状排列，另一种为体积均匀的透明细胞呈块状排列，故称透明细胞癌。
5：继发于皮样囊肿的恶性肿瘤：皮样囊肿恶变率很低，国内文献报道为2-5%左右。恶变多发生于上皮成分，形成鳞状上皮癌。卵巢甲状腺瘤也可恶变，并常伴发腹水及胸水，多为低度恶性，可血行转移到肺,胃,肝及腹膜种植。其他如腺癌，肉瘤及黑色素瘤继发于良性囊性畸胎瘤的较为少见。
恶变的机会随着年龄的增长而增加，多发生于绝经后妇女，有较长时期的腹内肿物，于近期迅速增长的病史，对每个皮样囊肿应进行详细的组织血检查，尤其是乳头部位的组织，以便及早发现恶变。手术时如发现肿瘤与周围粘连，囊壁有增厚区域，实性节结，坏死或破裂均应怀疑有恶变的可能。
6：无性细胞瘤(dysgerminoma)为一种恶性的生殖细胞瘤。约占卵巢肿瘤的1-2%。主要发生于儿童及青年妇女，80%在10-30岁之间，很少发生在绝经后。无性细胞瘤常为中等大小，圆形或分叶状，包膜光滑，切面实性，色灰白，可有坏死和出血区域，镜下可见大的圆形或多角形的细胞群，被结缔组织所分隔，胞浆丰富，核大形圆伴多少不等的淋巴细胞侵润。双侧性占10%左右。约1/4有卵巢外的扩散，约15%与其他生殖细胞肿瘤如胚胎癌，绒毛膜癌或未成熟畸胎瘤伴发。无性细胞瘤易发生淋巴转移，以盆腔及腹主动脉淋巴结转移为多见，也可发生腹膜种植。单侧性的无性细胞瘤预后良好，五年生存率可达90-95%。
7：胚胎性癌：胚胎性癌（embryonal carcinoma)是卵巢癌中最恶性的肿瘤，多见于儿童及青年，多数在诊断时限于一侧卵巢，胚胎性癌往往与无性细胞瘤或绒毛膜癌并发，生长很快，脆而易破，常见血性腹水。因肿瘤细胞能合成甲胎球蛋白（a-FP)在病人血清中可测到AFP，伴发绒毛膜癌时hCG升高。
8：内胚窦瘤：内胚窦瘤（endodermal sinus tumor)又称卵黄囊瘤（yolk sactumo)，是原始生殖细胞向胚外结构分化形成，细胞排列为疏松空网状，或类似大鼠胎盘的内胚窦或类似卵黄囊状，因而得名。此瘤少见，主要发生于儿童及青年，常为单侧性，为高度恶性，生长迅速，很早发生淋巴转移及盆腔扩散，血清中AFP亦常升高。
9：颗粒细胞瘤：为低度恶性肿瘤，大多于诊断时只限于一侧卵巢，只有5%为双侧性。Ⅰ期病人中约5-10%在治疗后5年甚至15-20年后发生转移，因此应进行长期随访。淋巴或血行转移较少，远处转移罕见，一般预后良好。
肿瘤表面光滑或分叶状，切面多为实性，可有小囊或半囊半实，色淡黄，常有出血坏死。镜下可见典型的Call Exner小体，即在成片增生的颗粒细胞中形成小囊，小囊边缘的颗粒细胞呈放射状排列。
10：卵巢转移性癌：卵巢转移性癌常见的原发部位是胃肠道，乳腺及盆腔器官。转移性继发性卵巢癌75%为双侧，一般除卵巢外，身体其他处也多有转移。
库肯勃氏瘤（krukenberg tumor)是实性，肾形，双侧性的转移性卵巢癌，一般保存卵巢的外形，与其他器官多无粘连，直经平均10-15厘米，多伴有腹水。切面呈胶质样，可有出血及坏死，并可发生自发性破裂及腹腔出血，镜下有结缔组织增生及分泌粘液的印戒样细胞。
肿瘤多来自胃，也可来自胆囊，乳腺及结肠，偶然可未见原发病灶。一般认为转移途径系经腹主动脉淋巴倒流。
结肠癌转移到卵巢可与卵巢原发粘液性囊腺癌相似，因此遇粘液性囊腺癌时应检查结肠有无病变。
[临床表现]良性卵巢肿瘤发展缓慢,早期肿瘤较小,多无症状,也不影响月经及全身情况,往往在妇科检查时发现。当肿瘤增至中等大小时，可感到腹胀，下腹不适或自己摸到肿块，多从下腹一侧向上增大，常呈球形，若蒂长，肿块可以自由活动。肿瘤很大而占满盆腔时，可产生压迫症状如尿频，尿急，还可由于膈肌受压迫，出现呼吸困难，心悸，以及行动不便等症状。
腹部检查：小的肿瘤无明显体征。若肿瘤较大，腹部可隆起并触及肿块，叩诊时瘤体呈浊音，多无移动性浊音。妇科检查：在子宫一侧或双侧可扪及囊性或实性的球形肿块，表面光滑可活动，与子宫相连。若肿瘤很大，或与周围器官粘连，往往占满盆腔和腹腔，不易辩出肿瘤界限，也不易推动。于肿瘤下部的一侧
，前或后方常能触及正常大小的宫体，随宫颈活动。
恶性肿瘤的早期也可无自觉症状，因其生长迅速，故病人在短期内可有腹胀感，可出现腹块及腹水，块物性质软硬不一，形状不规则，当肿瘤向周围组织侵润，或与盆腔其他组织发生粘连压迫神经时，可引起腹痛，腰痛或坐骨神经痛，若压迫盆腔静脉，则有下肢浮肿，一般不引起月经紊乱，若双侧卵巢被癌组织破坏，可引起月经失调和闭经，此外，有些肿瘤如颗粒或卵泡膜细胞瘤，由于产生过多的雌激素，根据不同年龄可引起性早熟，功能失调性子宫出血，或绝经后阴道出血，睾丸母细胞瘤由于雄激素过多，可出现男性化征象，晚期病人呈明显消瘦，贫血，乏力等恶病质现象。妇科检查常常发现肿块为双侧性和实质性,表面凹凸不平,肿块多固定,在后穹隆可扪及散在的坚硬节结,若伴有腹水时,腹部叩诊可有移动性浊音,腹水多为血性。
检查不可只限于盆腔，应仔细检查左琐骨上，双侧腹股沟淋巴结是否增大，了解是否有转移，也应考虑有无继发性卵巢癌的可能（来自子宫内膜，乳腺，胃，直肠等处），并进行相应检查，卵巢的转移癌往往为双侧性，活动，光滑，有包膜，呈分叶状的中等大小的肿瘤。
[诊断]先根据症状及体征对肿瘤的性质，良性或恶性作出初步估计，诊断困难时，可进行下列辅助诊断的检查：
一：腹水检查及细胞学检查，恶性肿瘤的腹水可为清亮或棕色血性腹水，通过离心沉淀作涂片检查可找见癌细胞，使用于卵巢肿瘤合并腹水者。根据情况可作腹腔穿刺或于术中采取腹水标本进行检查，可有助于诊断肿瘤的良性或恶性，亦可了解卵巢癌的分期及指导治疗。
在未接受雌激素治疗的绝经后妇女，阴道涂片作卵巢功能测定时，如发现为雌激素高度影响，则应考虑有卵巢颗粒或卵胞膜细胞瘤的可能。至于作阴道后穹隆涂片检查癌细胞，在卵巢癌的诊断上价值不大。
二：X-线检查：腹部平片检查如为卵巢皮样囊肿，可见三种特征：㈠显示牙齿与骨组织。㈡充满囊腔的放射线透明阴影。㈢围绕囊壁的一圈放射密度增强。此外，在乳头状的囊腺瘤，不论良性或恶性，有时可看到钙化灶（砂粒体）。静脉肾盂造影，可了解有无输尿管阻塞或泌尿系统发育异常，例如，可鉴别盆腔游走肾或卵巢肿瘤。肠道造影结合乙状结肠镜检查可排除结肠病变，根据结肠与肿块的关系也可协助了解肿块的位置，大小及性质。气腹及子宫输卵管碘油对鉴别盆腔肿块的来源也有一定帮助。
三：超声检查：可协助盆腔或腹部肿瘤的定位，区分囊性或实性肿瘤，子宫或附件肿块，可诊断卵巢肿瘤合并妊辰，鉴别卵巢肿瘤，腹水或包裹性积液，也可用作随访。
四：激素测定：患颗粒细胞瘤时血尿中雌激素水平升高，阴道细胞成熟指数升高，患睾丸母细胞瘤时，尿17酮，17-羟类固醇升高，怀疑卵巢绒毛膜癌时可测定血尿中绒毛膜促性腺激素。
五：免疫诊断：近年来发现不少肿瘤的特异性或相关的抗原，其中包括浆液性及粘液性卵巢癌，因此有希望应用肿瘤抗原的血清进行放射免疫测定，以早期发现临床前卵巢癌。如有些卵巢上皮癌病人血清中癌胚抗原（CEA）升高，手术切除肿瘤后既下降，因此对这些肿瘤作为早期诊断，观察疗效及治疗后的随访之用，这些工作尚在研究中，距临床应用还有一定距离。卵巢胚胎癌患者的血清中甲胎球蛋白升高可协助诊断。
六：染色体检查：卵巢癌胸腹水癌细胞内染色体畸变，主要为染色体数目异常，多为三倍体，四倍体，染色体组成中某几群增多，某几群减少，有时出现特殊的染色体，其大小，形状与正常染色体均不同。临床上可利用这种检查方法，区别炎症，以及确定肿瘤是良性或恶性。
七：恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断
㈠：卵巢及盆腔子宫内膜异位症   附件粘连性肿块及后陷凹子宫内膜异位形成的节结与卵巢癌很难区分。典型的病史为进行性痛经，月经失调，用孕酮类药物或中药治疗可使症状缓解，肿物缩小，个别困难的病例有时需剖腹才能确诊。
㈡附件结核或腹膜节核 往往需要与卵巢癌鉴别，否则可因长期抗癌治疗而耽误病情，尤其对年轻妇女易被忽略，必要时应剖腹探查，以明确诊断。
㈢肝硬化腹水 有腹水的病人须排除肝脏疾病,诊断肝硬化时也应注意卵巢癌的可能性。
㈣附件炎包块 久治不消或增大者，应考虑卵巢恶性肿瘤的可能。
㈤来自生殖器外的其他肿块 如腹膜后肿瘤，阑尾脓肿及乙状结肠癌等，应注意与卵巢癌鉴别。