茅爱武　杨仁杰　高中度　江伟骏　蒋廷辉　范红　蒋聚魁

　　近年来利用内支架治疗技术解除胃肠道狭窄、阻塞性病变的临床应用越来越广泛，其中结、直肠狭窄的内支架治疗国外已见报道，但均局限于低位的乙状结肠及直肠，至今尚无应用微创技术放置乙状结肠以上结肠段腔内支架的报道。我们于1998年3月～1999年 10月间对12例降结肠及以上肠段狭窄梗阻的患者放置了金属内支架，取得了良好效果。
　　一、临床资料
　　因恶性肿瘤侵袭压迫致乙状结肠以上高位结肠段狭窄或梗阻患者12例。男8例，女4例。年龄41～77岁。梗阻位于降结肠4例（其中2例同时伴胃肠吻合口或十二指肠梗阻），横结肠8例（最高位达结肠肝曲）。梗阻原因均为恶性肿瘤侵袭或压迫。原发病变分别为肝癌1例，卵巢癌1例，胃癌2例，胰腺癌3例，结肠癌5例。所有患者均有原发病灶切除或剖腹探查手术史，其中8例已有远处转移，3例伴有中到大量腹水。手术最少 1次（2例），最多4次（1例）。经外科会诊，所有患者均无外科手术切除病灶的条件，有9例已无法行外科改道引流。
　　二、使用材料
　　1.金属内支架：根据狭窄段部位选用0.25～0.32 mm镍钛记忆合金金属丝，以单丝编制成网管状支架。初期为直网管状，两端均无喇叭口；后使用远端为杯形喇叭，近端为盆形喇叭之网管结构；近期再改制成两端均为外展后内收的蘑菇形喇叭口。降结肠使用支架为附膜支架，横结肠使用支架为无膜支架。支架管径横结肠为 20～22 mm，降结肠为27～30 mm，喇叭口最大管径处分别增加5～7 mm。支架长度为80～120 mm。记忆温度设计为25℃～30℃。记忆温度下支架压缩50%时，支撑压缩力3～5 N。
　　2.输送器：选用聚烯塑料管制成三套管式输送器，其内外管均为聚乙烯材料，中间推送套管则由聚四氟乙烯制成。输送器内管附一薄层聚四氯乙烯内膜，内孔径>1 mm可通过0.96 mm导丝。内管远端连接一锥形引导软头，使用时其基底部嵌入外套管可封住支架远端。降结肠支架输送器外管径7～8 mm，推送管长度为80～100 mm，总长度110～130 mm。横结肠支架输送器外管径6～7 mm，推送管长度120～135 mm，总长度140～165 mm。
　　3.辅助器材：结肠镜、terumo超长超滑导丝（长度＞2 600 mm）、长交换导管(Cook ERCP胆道支架推送管代用)、超强软头硬导丝（长度＞2 600 mm）、双腔造影导管(废旧球囊导管改制)及球囊导管。
　　三、操作步骤与方法
　　1.插入超滑导丝：在 X线监视下经结肠镜将超滑导丝插送过结肠狭窄段，并经超滑导丝引入交换导管，由交换导管与超滑导丝相互交替插送，直至进入升结肠。
　　2.交换超强硬导丝：保留交换导管及超滑导丝，退出结肠镜，若导管有外移可再经超滑导丝与之相互交替插送至目的位置后，再退出超滑导丝，由交换导管将软头超硬导丝引入。
　　3.造影定位：退出交换导管，由超硬导丝引入双腔导管至狭窄段，经导管外腔注入水溶性造影剂，直接观察狭窄段情况，并选择定位标记。
　　4.置入支架：退出双腔管，选择合适支架置入推送器内外套管之间，并涂以石蜡油，将推送器内管回抽，使其前端导引软头护住支架前端；由超硬导丝引入附支架之推送器，并使其中支架前端（透视下可视）过狭窄段近端30 mm以上；固定推送器内管及推送管，将外套管缓慢后撤，使支架逐步释放置入狭窄段合适部位。
　　5.调整及辅助扩张：退出推送器保留硬导丝，再次引入双腔导管，用造影剂观察肠腔通畅情况，按需要用球囊导管适当调整支架位置，并可将 50℃左右温水注入球囊，帮助支架扩张成形。
　　四、操作结果
　　12例患者共在结肠镜下操作15例次，其中8例1次插入导丝成功；2例首次失败后经肿瘤供血动脉插管介入化疗，1周后再次肠镜下插入导丝成功；有2例分别经1次和2次结肠镜操作均未插入导丝。单次结肠镜下操作时间12～48 min，平均19 min（包括导丝未插入的5例次）。导丝插入一次成功率67%，最终成功率83%。导丝插入后有7例即时放置支架成功，有3例在推送器引入后支架卡壳未能释放，经留置超滑导丝及交换导管，其中2例于2 d后用重新制作的推送器1次置入支架成功。导丝插入后，支架一次置入成功率70%，最终成功率90%。导丝插入后的单次支架放置时间10～18 min，平均13 min（包括失败3例次）。对伴有胃肠吻合口和十二指肠梗阻的患者，在结肠支架置入前、后分别另行吻合口支架及十二指肠支架放置术。1例导丝插入后首次支架置入失败者以及3例未插入导丝者，均因病情恶化死亡未置入支架。经置入支架的患者肠梗阻症状均即刻解除，并恢复正常进食。经支架放置术后观察1.5～19.5个月，有1例于支架置入4个月后再次出现狭窄，余未出现与内支架置入相关的并发症。其中5例患者分别在支架放置术后2个月（2例）、4.5个月、7.5个月及19. 5个月后死于肿瘤转移；另4例生存至今(1.5～7个月)，目前尚无结肠再狭窄或梗阻的临床表现。
　　五、讨论
　　结肠梗阻不同于上胃肠道梗阻，因肠道排泄受阻而上胃肠道体液及内容物仍不断进入小肠，甚至经回盲瓣进入结肠而使梗阻段近端肠腔扩张。同时，由于肠道内容物滞留发酵产生大量气体，增加了肠腔内压，使梗阻段以上结肠及小肠普遍扩张。高度扩张的肠腔相互挤压又易引起高位结肠梗阻段以下降结肠及乙状结肠管腔受压狭窄，从而使应用微创技术腔内远距离疏通降结肠以上肠段梗阻具有难度。而结肠具有的特殊组织结构（袋形结构）、运动功能（集团性收缩等）和乙状结肠、结肠脾曲等多个小角度弯曲的肠曲，又增加了腔内远距离操作的难度。我们通过利用镍钛合金金属丝的记忆成形功能，自行制作支撑力强、径向及纵向柔顺性均好、低温下便于通过弯曲肠管输送、释放的定型支架，并配制柔软性好、韧性强、磨擦系数小的聚烯化合物三套管推送器，经结肠镜帮助插送导丝，超硬导丝帮助支撑大肠曲拐角，从而使降结肠及横结肠支架得以成功放置。
　　肠梗阻是晚期肿瘤患者接受外科手术的指征之一，虽部分患者获得姑息性肿瘤切除，并能保持肠道正常排泄通道，但多数晚期肿瘤患者发生肠梗阻时已无外科手术机会。与传统外科手术相比较，内支架治疗结肠梗阻不仅不受外科手术适应证的制约，为失去外科手术机会的晚期肿瘤患者提供姑息性解除结肠梗阻的治疗机会，而且具有微创、安全、见效快、重复性强、能维持正常生理排泄通道的特点，易被医患双方接受。将经肛门内支架置入技术应用于降结肠及横结肠狭窄的治疗，扩大了结肠内支架治疗的应用范围，为高位结肠梗阻者提供了一个姑息性微创治疗的机会。

基金项目：“九五”国家科技攻关计划项目；上海市科学技术发展基金资助项目(974119035)
茅爱武（上海同仁医院介入诊疗科　200050）
杨仁杰（北京医科大学临床肿瘤医院）
高中度（上海同仁医院介入诊疗科　200050）
江伟骏（消化内科）
蒋廷辉（上海同仁医院介入诊疗科　200050）
范红（上海同仁医院介入诊疗科　200050）
蒋聚魁（上海同仁医院介入诊疗科　200050）