备课教案
教研室：内科教研室
授课人：张 华
职称： 教授、中西医结合主任医师
题 目 | 中西医结合肿瘤学概论 | 授课班级 | |
学时数 | 80分钟 | ||
目的重点难点 | 目的：1、初步掌握中医治疗肿瘤的常用治则和现代中医肿瘤观点。 2、了解西医治疗肿瘤的常用方法及其适应症。 3、正确评价中西医在治疗肿瘤中的作用和地位。 4、简明介绍肿瘤医学国内外新进展、新技术。 重点：1、中医治疗肿瘤的评价和定位。 2、中医姑息疗法治疗晚期肿瘤。 3、中药介入治疗中晚期肝癌。 4、西医常见治疗肿瘤方法的适应症 难点：中西医常见治疗方法的适应症及其评价和定位 | ||
授课设计 | 开始：简要介绍西医治疗肿瘤的常用方法及其适应症，讲解中医治疗肿瘤的治则，现代中医肿瘤理论，中西医治疗肿瘤国内外进展，新理论，新技术。 展开：通过电脑多媒体幻灯片，采用互动式教学方法，形象地将各种诊治方法通过纲要、图示和CT片、小电影等形式演示，结合临床实际病例，展开多层次、全方位的深入讨论。 结束：中医和西医治疗肿瘤的特色，中西医结合治疗肿瘤的优势。 | ||
教学法 | 以讲授法为主，结合启发式，部分内容采用提问和思考的方式进行。 课后布置结合病例的思考题，选择答案，当堂交卷。 课后肿瘤病区和介入室见习，现场病例讨论和中药介入了解。 课后肿瘤咨询网站进一步深入学术讨论和临床疑难问题在线解答。 | ||
教研室审核意见 | 同意按教案实施。 教研室主任（签名）： | ||
教案内容 | 幻灯片序号 及时间安排 |
中西医结合肿瘤学概论 概述 21世纪肿瘤新观点 肿瘤：21世纪最凶险的疾病 肿瘤：发病率、病死率名列一、二 肿瘤：给社会和家庭带来最大痛苦 肿瘤：（WHO〕通过正确的治疗，30％可以治愈、30％可以临床控制；30％可以减少痛苦、延长生命 肿瘤： WHO_“21世纪，让癌症病人不痛” 肿瘤：策略_早期肿瘤：争取根治；晚期肿瘤：姑息治疗 第一章 西医肿瘤学常见治疗方法概述 第一节 外科手术治疗（局部治疗） 一 手术种类及适应症 1 根治性手术 早期肿瘤 广泛切除原发肿瘤以及直接扩展的部位:肉瘤 , 喉癌 ,胃肠道肿瘤 。 2 姑息性手术 目的是解除痛苦，减轻症状，改善生存质量。如：胃肠 中造成梗阻和出血的肿瘤切除。切除溃疡性乳腺癌， 切除有出血和疼痛的肉瘤所在肢体。 3 诊断性手术 切取活组织肿瘤或淋巴结做病理检查。腹部探查术，胸、 腹腔镜检查为了解肿瘤并可做活检和小的手术 。 二 肿瘤外科手术新观点 早期肿瘤争取全部切除根治； 中晚期肿瘤手术对病人有害，要严格掌握手术指征，严格控制剖腹探查的指征； 肿瘤手术逐渐有选择小手术综合治疗的趋势； 小损伤和微创手术发展快：腔镜外科；介入治疗； 手术后防止复发和转移：规范化疗； 新辅助化疗：手术前的化疗。 第二节 放射治疗（放疗） 一 外照射： X射线治疗，是放疗的原始治疗技术，目前仍在少量范围地用来治疗。钻和艳放射治疗机是放射性核素在衰变过程中产生的射线，用来治疗肿瘤。直线加速器，产生高能X射线和电子射线可供选择治疗不同肿瘤。快中子射线，负介子和质子加速器，在治疗技术和生物效应上更有特殊性。 近距离治疗：把可以产生射线的放射性核素，采用不同途径来尽可能接近肿瘤，来提高肿瘤剂量。 二 立体定向放射治疗 立体定向放射是将高能的放射线汇聚于某一局部的靶点组织，从而达到外科手术切除或毁损病灶的效果。对神经外科不需要开颅手术，创伤小，无出血。所引起的放射性生物效应主要局限于靶点组织，而周围组织几乎无临床的损伤。 目前常见的有：质子束治疗，钴60源治疗，直线加速器治疗，珈玛刀，X刀，光子刀，聚焦刀，聚能刀。 三 放疗的适应范围 单纯根治性放疗的肿瘤：鼻咽癌、早期喉口腔癌、何杰金氏病、髓母细胞瘤、基底细胞癌、早期食道癌等。 结合化疗合并治疗肿瘤：小细胞肺癌、中晚期恶性淋巴瘤等。 结合手术综合治疗：上颌窦、耳鼻喉癌、胶质神经细胞瘤、肺癌、胸腺瘤、胃肠道癌、软组织肉瘤等。有计划性术前放疗、术中放疗、术后放疗。 姑息性放疗：骨转移灶的止痛放疗、脑转移放疗、晚期肿瘤所造成局部严重合并症的治疗缓解作用。 第三节 化学药物治疗（化疗） 一 化疗概述 肿瘤的生长常与全身因素相关密切，而化疗则发挥了特殊作用，例如进入血流的肿瘤栓子，是引起转移的重要途径，药物进入血液后可以起到直接杀灭作用，对于亚临床病灶和已经转移增殖中的微小病灶以及在生长中的继发部位转移肿瘤灶，是局部治疗手段所难及的，而药入体后可以到达全身绝大部分部位，对这些肿瘤杀死或抑制达到病情缓解，并对敏感药物的肿瘤体，可以大量杀灭病体细胞，而达到临床可见的肿瘤缓解、控制作用。 二 化疗的疗效 化疗药物分许多种类，如：抗代谢类、烷化剂、抗生素类、植物类、激素和酶类等，这些药物对肿瘤细胞动力学的作用关系，又分为，细胞周期非特异药物，周期特异性和时相性特异性药物。 化疗的一般疗效在20％～50%：绒癌70%～80%治愈，淋巴瘤半数治愈，急性淋白血病50％治愈，非何杰金氏淋巴瘤70％缓解率，小细胞肺癌有效率5O％，胃肠道癌有效率30%，头颈肿瘤有效率10%～30%。 化疗适应症和毒性作用 三 化疗适应症： (1) 血液系统肿瘤，白血病，多发性骨髓瘤，淋巴瘤。 (2) 疗效较好实体肿瘤，非小细胞性肺癌，皮肤癌，绒毛膜上皮癌，精原细胞瘤，卵巢肿瘤。 (3) 术后或放疗后实体瘤的巩固治疗。 (4) 癌性体腔积液。 (5) 肿瘤所致上腔静脉压迫，呼吸道压迫，脊髓压迫。 四 化疗毒性作用： 对于体内正常继续繁殖的细胞有明显毒性作用，如骨髓、胃肠粘膜上皮等。(1）化疗近期毒性：胃肠反应恶心呕吐最多见，局部刺激，骨髓抑制也多见，脱发,口腔粘膜炎、心脏毒、周围神经炎，肝损害等。(2）远期毒性：心肌损害功能衰竭，肺纤维化，肝纤维化损害，肾硬化，性腺停止退化，免疫功能抑制。 五 化疗新知识 治疗强度: 时间强度(time intensity)， 药物强度(drug intensity)； 靶向治疗: 导弹克隆技术; 肿瘤血管抑制药物； 癌细胞的多基因耐药：原理及逆转； 肿瘤细胞凋亡：序列死亡； 六 化疗新药物 1 紫杉醇、紫杉特尔: 适应晚期乳腺癌，卵巢癌，肺癌等等肿瘤。 2 拓扑异构酶抑制剂:HCPT，CPT-11、拓扑替肯 适应胃肠道肿瘤，肝癌，头颈部肿瘤。 3 第三代铂类化合物:草酸铂(乐沙定) 适应结直肠癌，胃癌等。 4 健择，吉西他滨： 适应非小细胞肺癌，胰腺癌等。 第四节 其他治疗方法 一 免疫治疗和生物治疗（全身治疗） 免疫治疗基础研究很多，但临床疗效不确切，而且费用昂贵。 可以肯定的是，免疫缺陷情况下，发生恶性肿瘤的机会很高，正常人体中对肿瘤的防御机制可以监视和杀灭肿瘤细胞，已经证实的，可以从肿瘤病人血液中发现肿瘤细胞，但这些细胞并不是都能存活并转移，原因是大部分被机体的免疫系统所消灭，临床上已经证实的个别肿瘤自发消退的原因同样是免疫的作用。 免疫治疗目前来说还不能作为一个单独治疗肿瘤的手段，但可能对于某些肿瘤情况是有利的 。 免疫治疗和生物治疗的临床应用 局部治疗（手术、放疗）后，可能留有的亚临床肿瘤病灶，用免疫治疗有增强疗效作用。 肿瘤细胞数降低到105一104时，使用免疫治疗在理论上是有效的。 对于容易出现转移和认为已有转移而未达到临床所见肿瘤之前，使用免疫剂可能有利于抑制这些将要出现的肿瘤灶。 有些免疫调节剂，可以纠正体内免疫成份错缺，和提高非特异免疫的作用。 主要用于生物治疗的肿瘤：肾癌，黑色素瘤等 二 内分泌治疗（全身治疗） 1．抑制内分泌腺分泌的方法 甲状腺癌术后，服用人工甲状腺素，保持血液浓度，抑制垂体分泌促甲状腺激素，而达到残留在局部的甲状腺癌细胞长期静止状态不增殖。 2.抗性激素的治疗措施 乳腺癌与女性雌激素有直接关系，前列腺癌与男性激素睾丸酮有直接关系。前列腺癌在切除睾丸，根治手术、放疗之外，使用内分泌药物抵抗前列腺激素对肿瘤作用。在月经期患乳腺癌的妇女，除根治方法外，对于肿瘤的雌激素受体阳性者，主张对部分病人卵巢切除，并长时间使用三苯氧胺，竞争肿瘤的雌激素受体，而达到抑制肿瘤增殖作用。 三 基因预防和治疗（全身治疗） 人类基因组的破译成功，使得基因预防和治疗癌症出现新的曙光； 肿瘤是一种基因(密切相关)性疾病； 目前更多地研究是在理论和基础方面； 临床尚无确切的疗效报告且费用昂贵。 四 其他辅助治疗 肿瘤加温治疗： 是对肿瘤局部提高体温，产生对肿瘤毒性作用， 电化学治疗：是在肿瘤内插入一定间距的多个正负电极，导入直流电的治疗方法。 激光治疗：用激光直接杀灭部分肿瘤体。 气功：可以调节机体的紊乱机能，改替循环状态，以恢复原有的功能达到治病作用。能提高抗病能力，并对病人的精神状态改善有一定积极作用。 五 综合治疗（全身治疗） 肿瘤是全身性疾病，应该是终生治疗和综合治疗 术前，术中，术后放疗 术前化疗（新辅助化疗） 手术，放疗与化疗综合 其他方法配合治疗 如放疗不敏感的表浅肿瘤加温配合治疗有协同作用。激光治疗放疗后的微小残留病灶，中医配合治疗等. 重要的一点是，首诊医生一定要根据肿瘤生物特性，指导和安排病人接受专科治疗，完成综合性的治疗计划，才能最大程度地控制病情。 思考题一： 病例：男性病人，35岁，主诉咳嗽，咯血一月，胸片及CT发现左上中肺野近肺门处团块阴影约5X6CM，无肺内扩散和远处转移；支纤镜病理诊断为：非小细胞性肺癌；血常规WBC9800/L，肝肾功能检查无异常。 问题：你作为大内科首诊医生，为病人首选治疗方法（手术，放疗或化疗或中医治疗等）和诊疗建议（留诊或转诊方向） 第三章 中医中药 一、中医肿瘤概述 祖国医学对于疾病治疗有长久的历史和丰富的经验积累，用科学方法研究中药对肿瘤治疗效果的提高也已有不少文献报道， 虽然中医治疗肿瘤的文章有许多，目前还不能把中医作为一种单纯根治手段用于治疗那些可以得到治愈的肿瘤病人。相信中医药有很大的潜在能力，通过更深远的研究，会更大地提高治疗肿瘤的作用，为世界肿瘤工作做出贡献。 正确评价中医中药在肿瘤治疗中的地位，有助于中医治疗肿瘤的发展。 二、中医治疗肿瘤的评价和定位 1 作为辅助治疗全程参与肿瘤治疗： 2 晚期肿瘤的中医姑息治疗 3 常用治则： 扶正固本：提高免疫力、抑制肿瘤； 建脾理气：增加食欲、增强体质； 滋阴养胃：减轻放化疗副作用。 三、开发新药： 从具有抗癌活性的中（植物）药中分析、提取、纯化有效的抗肿瘤成分，开发新药是世界医学研究的热点之一。 减毒增敏，防治复发和转移： 中西医结合可提高疗效、减少放疗副作用。 四、中医姑息疗法治疗晚期肿瘤 癌症治愈率：发达国家45%～50%，中国约20% 中医毒副作用小、价格低廉 广泛的群众基础，符合中国的国情和社会医保宗旨 目标：减轻病人痛苦，提高生存质量，延长病人生命 过度治疗的概念，危害 巨大：劳民伤财伤生命 肿瘤战略：早期，争取根治；晚期，姑息治疗 要点是科学合理的综合治疗，避免过度治疗 转变观念，树立与瘤共存，和平相处的观点 包括一系列心理、情感、精神、社会的需要等问题 临终关怀，以轻松的心境走完人生的最后一程 全球大论战：安乐死的讨论 五、中医治疗肿瘤的商榷 活血化瘀： 有可能促进肿瘤生长、加速肿瘤转移和扩散； 以毒攻毒： 损害肝、肾功能，特别是晚期肿瘤。 生草药治癌： 成分复杂，无法提纯，有效成分含量很少； 秘方治癌： 现代迷信、害人不浅。 外用药膏消瘤： 肿瘤破溃，癌性溃疡，长期感染，终生难愈。 六、中药介入治疗肿瘤 一、介入技术简介 介入疗法是医学科学的边缘学科和前沿学科，涉及内、外、妇、儿、肿瘤、放射等医学学科，集材料力学、流体动力学等高新技术优势，发展迅速，已经成为治疗肝癌等肿瘤的主要手段。近几年来，我们运用中药介入治疗肝癌等多种肿瘤及其并发症，在中西医结合治疗肿瘤方面取得了一些突破。 西门子 ANGIOSTAR Plus 血管造影机 （图片） 介入常用器械（图片） 介入治疗基本操作步骤（图示） 二、中药介入概述 中药介入疗法具有鲜明的中医特色，可供介入的中药很多，有水性、油(乳)性和粉末几种，我们常用的药物如羟基喜树硷、鸦蛋子油、莪术油、白芨粉等，都是纯中药制剂，具有杀灭肿瘤细胞的作用，部分药物对肿瘤供血血管有栓塞和半栓塞作用，与常规化疗药物相比，具有副作用小、疗效肯定的特点。 三、中药介入疗法的优势和特色 中药介入疗法治疗肿瘤，既保持了介入技术高新科技局部治疗的特点，又发挥了中医治疗肿瘤副作用小的优势，是中西医结合的范例，是中医与现代科技有机结合的契入点，也是中医走向世界的途径之一。 中药介入治疗肝癌（电影片断） 数字减影(DSA)肝癌肝动脉造影（图片） 中药介入典型病例（CT读片） 肝癌典型病例 图A图B－1 上图为介入治疗前:示右叶巨块型肝癌，边界不清，无包膜。 下图为介入治疗一次后复查CT: 肿块明显缩小，药物分布良好，无活癌灶。 肝癌典型病例图B 上图示肝右叶巨块型肝癌，约12X15cm。 下图为介入治疗后复查CT: 药物分布良好，肿瘤明显缩小，肿瘤基本控制。已经存活18月。 肺癌片A 病人男性，65岁，左肺近肺门处团块状阴影，约4X5CM，纤支镜病理活检为腺癌。 病人及家属坚决拒绝手术。治疗一疗程后复查CT片示左肺原肿块明显缩小， 肺癌片B 病人男性，71岁，主诉：咳嗽，咯血近3月。胸片示左肺近肺门处，团块状阴影，约7X8CM，纤支镜病理为腺癌。 介入治疗三次后，复查胸片，原左肺门肿块完全消失，病人CR两年。 上腔静脉支架置入术 食道癌食道支架术 经皮肝穿胆道支架置入术 记忆金属支架治疗胃癌术后再梗阻 四、广州市中医医院肿瘤科 肿瘤科主要专科特色 抗癌系列中药：内服、外用，抑制肿瘤 中药介入治疗：动脉插管、植入药合等 管道支架技术：记忆金属支架解除梗阻 局部肿瘤注射：B超和X线电视引导下 中医姑息疗法：以人为本治疗晚期肿瘤 减毒增敏治疗：减少副作用，增加有效率 防治肿瘤复发：综合防治复发、转移 整体护理模式：从心理、生理全方位护理 饮食疗法咨询：饮食防癌、抗癌，免费咨询 五、作者简介 广州市中医医院肿瘤科主任 中西医结合主任医师，教授，硕士生导师 广东省中西医结合肿瘤专业委员会常委 广东省肝脏病（肝癌）学会常委 《中华癌症姑息医学杂志》编辑 《中国临床医学杂志》编辑 上海《抗癌》杂志高级编委 个人主页: http://www.chinaonco.net 电话: 020-81951728 六、肿瘤咨询在线简介：（图片） 自费业余建站四年，专家在线免费回复咨询1万余，来访51万余人次 个人主页: 肿瘤咨询在线 ww.Chinaonco.net 思考题二： | |
