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原发性肝癌合并门静脉癌栓的研究概况
近年来，介入疗法越来越广泛应用于治疗原发性肝癌（包括不能手术的和手术的），使肝癌病人的生存率和生存质量得到明显的改善，但肝癌合并门静脉癌栓（Tumor thrombus of the portal vein, TTPV）因为具有治疗效果差、生存期短、合并症重而多、死亡率高等特点，仍然是肝癌研究中一个重要而困难的课题。
一、TTPV的基础研究
1. TTPV的发病率：
据国内外文献报道，肝癌特别是晚期肝癌合并门静脉癌栓的发病率相当高。日本学者报道肝癌合并门静脉癌栓的机率在62.2%～90.2%之间（1）。Lagwa报道108例手术的肝癌病人发现18例合并有门静脉癌栓，占16.7%（2）。而Adachi报道肝癌门静脉侵犯的发生率为41.8%（3）。国内刘崎等报道621例晚期原发性肝癌病人，经血管造影发现门静脉内癌栓者128例，占20.6%（4）。郭荣平等报道了一组外科手术切除的肝癌435例，发现合并门静脉癌栓者有63例，占14.5%（5）。有作者认为临床报道TTPV的发病率相差如此之大，可能与显影技术和检查方法有关（4）。因为解剖学TTPV的发病率更高：解剖肉眼可见的TTPV为70%（5），其中，32%见于肝外门脉，13%侵犯肝静脉（6）。而组织学上80%～91.8%的原发性肝癌在门静脉内可以找到癌栓（7、8）。随着检查技术和人们对TTPV认识的提高，TTPV的检出率特别是早期检出率将会得到提高。
2. TTPV的病理分型：
有学者将TTPV大致分为变性坏死型和增殖型两种类型，而增殖型TTPV的组织结构与一般的癌结节相同。也有的学者将TTPV分为四种类型：（1）增生型：约占46.7%，增殖力强的肿瘤组织在70%以上；（2）坏死型：约18.7%，增生的癌组织在30%以下；（3）混合型：约28%，增生瘤组织和坏死组织比例相当；（4）机化型：6.7%，增生的TTPV部分出现纤维化改变。（9）
3. TTPV的血液供应：
Okuda从肝动脉注入造影剂进入TTPV，发现造影剂由门静脉回流，认为定型的TTPV由肝动脉供血。有人观察到TTPV内有动脉性肿瘤血管伸入瘤栓内，病理切片上见到贯穿门静脉壁向门脉内腔伸展的肿瘤血管，推测TTPV也接受胆管周围毛细血管丛动脉供血。有学者观察到TTPV单纯肝动脉栓塞，门静脉癌栓并未见坏死，而肝动脉和门静脉双重栓塞则见癌栓完全坏死，说明肝动脉阻断后，TTPV可由门静脉供血。
二、TTPV的临床治疗
1. 外科手术切除及取栓术：
外科手术取栓的方法有癌栓段肝叶切除、门静脉切开直接取栓和吸出取栓等方法。Yamaoka等对29例TTPV病人采取肝叶切除加门静脉切开直接取栓，1年、2年和3年生存率分别为52.2%、23.2%和11.6%，显著高于非手术组。（10）郭氏等采用外科手术中取栓术取出肝癌门静脉主干癌栓21例，与无取栓42例对比，平均生存期分别为473天和343天，两组无统计学差异（P=0.63）但无论有无取栓的肝叶切除术病人，术后TAE组的生存期均高于无TAE组，有显著的统计学差异。（5）
2. 经肝动脉或门静脉化疗栓塞/灌注
以往对TTPV行TAE治疗存在较大分歧，甚至认为TTPV特别是门静脉主干栓塞是TAE的禁忌症。（11）随着对TTPV认识的提高，许多学者提出了新的见解，经肝动脉或门静脉化疗栓塞/灌注应用于治疗TTPV取得了一些进展。（4、9）在郭氏的435例中，无论有无取栓的肝叶切除术病人，术后TAE组的生存期均高于无TAE组，有显著的统计学差异。（5）也说明了TAE对TTPV的治疗意义。刘氏等将128例TTPV病人分为3组，分别采用肝动脉插管灌注化疗、肝动脉插管灌注化疗加碘油栓塞、肝动脉插管灌注化疗加碘油及明胶海棉栓塞方法治疗，1年生存率分别是25.00%、28.52%、41.76%.（4）Katsumori等采用经肝动脉节段TAE治疗了9例TTPV病人，半年、1年、2年生存率分别为67%、44%和22%，认为本法疗效较常规TAE方法好。（12）在另一组病例中，Katsumori等发现经肝动脉节段TAE治疗的TTPV病人，CT显示门静脉癌栓的碘油分布良好，其中一例经手术发现门静脉癌栓显著坏死，另外5例未行手术者，半年生存率为100%。（13）
3. 门静脉记忆金属支架
采用自膨胀的记忆金属支架治疗腔静脉癌栓阻塞、食道癌食道梗阻及胆道梗阻等疾病已经是成绩蜚然，但由于门静脉的解剖特点，门静脉支架具有一定的技术难度。Okawada T等为2例VP3级的TTPV病人在门静脉植入带膜的Z型自膨胀记忆金属支架（Gianturco expandable metallic stents, GEMS），
支架成功膨胀后癌栓被推向静脉壁，门静脉血流通畅。（14）Kishi K等应用GEMS植入术治疗1例门静脉左支癌栓侵犯主干、引起门静脉主干严重栓塞的肝癌病人，GEMS植入后，门静脉血液畅通，8个月后，CT示GEMS仍然膨胀良好。作者认为GEMS植入是TTPV特别是主干栓塞的有效治疗方法（15）
参考文献：
1 平井贤治，熊谷雅信，川副良治，他：肝细胞门脉内塞栓に对するONE-SHOT疗法とTAE疗法の效果. 临床射线，1987，32：697.
2 Lagwa S．Conparion of sonography, conputed tomography, angiography and percutaneous tanshepatic portography in detection of portal tumor thrombus in hepatoma. World J Surg, 1986, 10:876
3 Adachi M, Meda M Kajiyma M．Factors correlated with portal venous invasion by hepatocellular carcinoma．Cancer, 1996, 10:2022
4 刘崎，贾雨辰，贺 隹，等：肝癌合并门脉癌栓的化疗栓塞治疗. 中华放射学杂志,1995；29（4）：239
5 郭荣平，等：取栓术在肝癌合并门静脉癌栓手术切除中的应用价值.癌症, 1997；16（增刊）：103
6 Ocuta K, et al. Angiographic demonstration of intrahepatic arterioportal anastomoses in hepatocellular carcinoma. Radiology 1977; 122：53
7 平井贤治，他：肝细胞癌における肝门部门脉侧副路の临床的意义. 临床放射线, 1984；29：451.
8 中岛敏郎. 肝细胞癌の病理：肝细胞癌の门脉肿疡塞栓について.肝脏, 1984；25：120.
9 黄文坚：原发性肝癌合并门静脉癌栓的研究进展. 国外医学外科学分册, 1991；2：81
10 Yamaoka Y，et al. Liver resection for hepatocellular carcinoma(HCC) with direct removal of tumor thrombi in main portal vein. World Journal of Surgery 1992; 16（6）：1172
11单 鸿，罗鹏飞，李彦豪.临床介入诊疗学. 广东：广东科技出版社 ，1997，109
12 Katsumori T，Fujita M, Takahashi T, et al．Effective segmental chemoembolization of advanced hepatocellular carcinoma with tumor throbus in the portal vein. Cardiovascular & Interventional Radiology. 1995；18（4）:217
13 Katsumori T，Fujita M, Satoh O, et al．Transcatheter hepatic segmental chemo-lipiodol-embolization against hepatocellular carcinoma accompanied by tumor thrombus in the portal vein. Nippon Acta Radiology. 1993; 53（6）：713
14 Okawada T，Takahashi M, Miyazaki Y, et al. Gianturco expandable metallic stents in the treatment of tumor thrombus in portal vein—preliminary clinical experience. Nippon Acta Radiology. 1992; 52（11）：1599
15 Kishi K，Misuzane K, Sonomura T, et al. Dacron-covered stent therapy for portal vein tumor thrombus in hepatocellular carcinoma. Acta Radiologica. 1993; 34（3）：266
近年来，介入疗法越来越广泛应用于治疗原发性肝癌（包括不能手术的和手术的），使肝癌病人的生存率和生存质量得到明显的改善，但肝癌合并门静脉癌栓（Tumor thrombus of the portal vein, TTPV）因为具有治疗效果差、生存期短、合并症重而多、死亡率高等特点，仍然是肝癌研究中一个重要而困难的课题。
一、TTPV的基础研究
1. TTPV的发病率：
据国内外文献报道，肝癌特别是晚期肝癌合并门静脉癌栓的发病率相当高。日本学者报道肝癌合并门静脉癌栓的机率在62.2%～90.2%之间（1）。Lagwa报道108例手术的肝癌病人发现18例合并有门静脉癌栓，占16.7%（2）。而Adachi报道肝癌门静脉侵犯的发生率为41.8%（3）。国内刘崎等报道621例晚期原发性肝癌病人，经血管造影发现门静脉内癌栓者128例，占20.6%（4）。郭荣平等报道了一组外科手术切除的肝癌435例，发现合并门静脉癌栓者有63例，占14.5%（5）。有作者认为临床报道TTPV的发病率相差如此之大，可能与显影技术和检查方法有关（4）。因为解剖学TTPV的发病率更高：解剖肉眼可见的TTPV为70%（5），其中，32%见于肝外门脉，13%侵犯肝静脉（6）。而组织学上80%～91.8%的原发性肝癌在门静脉内可以找到癌栓（7、8）。随着检查技术和人们对TTPV认识的提高，TTPV的检出率特别是早期检出率将会得到提高。
2. TTPV的病理分型：
有学者将TTPV大致分为变性坏死型和增殖型两种类型，而增殖型TTPV的组织结构与一般的癌结节相同。也有的学者将TTPV分为四种类型：（1）增生型：约占46.7%，增殖力强的肿瘤组织在70%以上；（2）坏死型：约18.7%，增生的癌组织在30%以下；（3）混合型：约28%，增生瘤组织和坏死组织比例相当；（4）机化型：6.7%，增生的TTPV部分出现纤维化改变。（9）
3. TTPV的血液供应：
Okuda从肝动脉注入造影剂进入TTPV，发现造影剂由门静脉回流，认为定型的TTPV由肝动脉供血。有人观察到TTPV内有动脉性肿瘤血管伸入瘤栓内，病理切片上见到贯穿门静脉壁向门脉内腔伸展的肿瘤血管，推测TTPV也接受胆管周围毛细血管丛动脉供血。有学者观察到TTPV单纯肝动脉栓塞，门静脉癌栓并未见坏死，而肝动脉和门静脉双重栓塞则见癌栓完全坏死，说明肝动脉阻断后，TTPV可由门静脉供血。
二、TTPV的临床治疗
1. 外科手术切除及取栓术：
外科手术取栓的方法有癌栓段肝叶切除、门静脉切开直接取栓和吸出取栓等方法。Yamaoka等对29例TTPV病人采取肝叶切除加门静脉切开直接取栓，1年、2年和3年生存率分别为52.2%、23.2%和11.6%，显著高于非手术组。（10）郭氏等采用外科手术中取栓术取出肝癌门静脉主干癌栓21例，与无取栓42例对比，平均生存期分别为473天和343天，两组无统计学差异（P=0.63）但无论有无取栓的肝叶切除术病人，术后TAE组的生存期均高于无TAE组，有显著的统计学差异。（5）
2. 经肝动脉或门静脉化疗栓塞/灌注
以往对TTPV行TAE治疗存在较大分歧，甚至认为TTPV特别是门静脉主干栓塞是TAE的禁忌症。（11）随着对TTPV认识的提高，许多学者提出了新的见解，经肝动脉或门静脉化疗栓塞/灌注应用于治疗TTPV取得了一些进展。（4、9）在郭氏的435例中，无论有无取栓的肝叶切除术病人，术后TAE组的生存期均高于无TAE组，有显著的统计学差异。（5）也说明了TAE对TTPV的治疗意义。刘氏等将128例TTPV病人分为3组，分别采用肝动脉插管灌注化疗、肝动脉插管灌注化疗加碘油栓塞、肝动脉插管灌注化疗加碘油及明胶海棉栓塞方法治疗，1年生存率分别是25.00%、28.52%、41.76%.（4）Katsumori等采用经肝动脉节段TAE治疗了9例TTPV病人，半年、1年、2年生存率分别为67%、44%和22%，认为本法疗效较常规TAE方法好。（12）在另一组病例中，Katsumori等发现经肝动脉节段TAE治疗的TTPV病人，CT显示门静脉癌栓的碘油分布良好，其中一例经手术发现门静脉癌栓显著坏死，另外5例未行手术者，半年生存率为100%。（13）
3. 门静脉记忆金属支架
采用自膨胀的记忆金属支架治疗腔静脉癌栓阻塞、食道癌食道梗阻及胆道梗阻等疾病已经是成绩蜚然，但由于门静脉的解剖特点，门静脉支架具有一定的技术难度。Okawada T等为2例VP3级的TTPV病人在门静脉植入带膜的Z型自膨胀记忆金属支架（Gianturco expandable metallic stents, GEMS），
支架成功膨胀后癌栓被推向静脉壁，门静脉血流通畅。（14）Kishi K等应用GEMS植入术治疗1例门静脉左支癌栓侵犯主干、引起门静脉主干严重栓塞的肝癌病人，GEMS植入后，门静脉血液畅通，8个月后，CT示GEMS仍然膨胀良好。作者认为GEMS植入是TTPV特别是主干栓塞的有效治疗方法（15）
参考文献：
1 平井贤治，熊谷雅信，川副良治，他：肝细胞门脉内塞栓に对するONE-SHOT疗法とTAE疗法の效果. 临床射线，1987，32：697.
2 Lagwa S．Conparion of sonography, conputed tomography, angiography and percutaneous tanshepatic portography in detection of portal tumor thrombus in hepatoma. World J Surg, 1986, 10:876
3 Adachi M, Meda M Kajiyma M．Factors correlated with portal venous invasion by hepatocellular carcinoma．Cancer, 1996, 10:2022
4 刘崎，贾雨辰，贺 隹，等：肝癌合并门脉癌栓的化疗栓塞治疗. 中华放射学杂志,1995；29（4）：239
5 郭荣平，等：取栓术在肝癌合并门静脉癌栓手术切除中的应用价值.癌症, 1997；16（增刊）：103
6 Ocuta K, et al. Angiographic demonstration of intrahepatic arterioportal anastomoses in hepatocellular carcinoma. Radiology 1977; 122：53
7 平井贤治，他：肝细胞癌における肝门部门脉侧副路の临床的意义. 临床放射线, 1984；29：451.
8 中岛敏郎. 肝细胞癌の病理：肝细胞癌の门脉肿疡塞栓について.肝脏, 1984；25：120.
9 黄文坚：原发性肝癌合并门静脉癌栓的研究进展. 国外医学外科学分册, 1991；2：81
10 Yamaoka Y，et al. Liver resection for hepatocellular carcinoma(HCC) with direct removal of tumor thrombi in main portal vein. World Journal of Surgery 1992; 16（6）：1172
11单 鸿，罗鹏飞，李彦豪.临床介入诊疗学. 广东：广东科技出版社 ，1997，109
12 Katsumori T，Fujita M, Takahashi T, et al．Effective segmental chemoembolization of advanced hepatocellular carcinoma with tumor throbus in the portal vein. Cardiovascular & Interventional Radiology. 1995；18（4）:217
13 Katsumori T，Fujita M, Satoh O, et al．Transcatheter hepatic segmental chemo-lipiodol-embolization against hepatocellular carcinoma accompanied by tumor thrombus in the portal vein. Nippon Acta Radiology. 1993; 53（6）：713
14 Okawada T，Takahashi M, Miyazaki Y, et al. Gianturco expandable metallic stents in the treatment of tumor thrombus in portal vein—preliminary clinical experience. Nippon Acta Radiology. 1992; 52（11）：1599
15 Kishi K，Misuzane K, Sonomura T, et al. Dacron-covered stent therapy for portal vein tumor thrombus in hepatocellular carcinoma. Acta Radiologica. 1993; 34（3）：266
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