-- 作者:张医生 -- 发布时间:2002-9-11 7:50:10 -- 在广州社保局关于市政协4039号提案办复座谈会上的发言 广州实行医疗保险以来,参保群众的基本医疗得到保障,医院等医疗机构得以正常发展,医疗保险统筹基金收支平衡。广州市的医疗保险改革,取得了初步成效。 检验医保改革成效的标准主要体现在三个方面: 一保障基本医疗,基本医疗虽没有一个明确的标准,但大体上指是适合绝大多数参保职工需求的,医疗机构采用适宜技术所能提供的医疗保险基金有能力支付的医疗服务。基本医疗保障是关系到保障职工健康,控制医疗费用,维持医疗保险制度改革正常运转的关健问题之一,在医疗保险立法管理中要牢牢树立的一个基本观点,就是保障职工基本医疗。主要是看参保职工的基本医疗是否得到了有效保障,体现在广大职工是否满意上。 二规范医疗行为,医疗服务按项目收费的刺激,医疗补偿机制产健全等主客观原因,医院和医务人员中出现了滥用药品、滥检查、滥收费的现象依然存在。医疗保险法制建设的指导思想:规范医院医疗行为,做到“四合理”,即合理用药、合理收费、合理入出院、合理检查化验,从而达到“三降低”,即降低平均住院天数、降低人次均费用、降低床日费。保证医疗保险基金的收支平衡。主要是看医疗单位不合理的医疗行为是否得到纠正,服务质量是否得到提高,体现在医疗单位能否得到正常发展上。 三控制医疗费用,医疗保险基金的使用是按照“量入为出,以收定支,收支平衡,略有结余”的原则。医疗保险法制管理具有克服主体行为偏差的功能,预防可能产生的费用失控现象,从而实现供方合理使用卫生资源,保障需方参保人员基本医疗的改革目标。医疗保险法制管理的最终目标就是控制医疗费用。主要是看医疗保险基金的征缴率能否得到控制,体现在医保统筹基金收支平衡上。 我国是发展中的社会主义国家。建立健全医疗保险体系,既不能沿用计划经济体制下由国家、企业包揽一切的做法,也不能照搬西方福利国家和商业医疗保险的现成模式,必须从具体的国情出发,从当地的具体情况出发,进行制度创新和机制转换。拟定医改方案时,要坚持“三性”原则,即整体性、过渡性、可操作性。整体性,即必须坚持社会统筹与个人账户相结合的原则;过渡性,即在实现统账结合的方式上,充分考虑到参保单位内部医疗制度改革的衔接问题,其目的是调动用人单位参加医保改革的积极性。可操性,即要使医改方案运作起步较快,运行平稳,尽量减少医保管理机构、职工个人和用人单位之间的矛盾,避免引发剧烈震动,并使之顺利衔接、稳妥过渡、逐步到位。 结算办法是医疗保险最核心最敏感的环节之一,目前仍然没有一个统一的结算办法。 德国原来的医疗保险制度在治疗特别是在住院问题上,是由医生、医院来决定。医生开的药,医院住的病人都要由联邦地方医疗保险机构付钱。从1996年开始试行“病历包干”标准,即对一些常见病种设立费用标准,目前约40个标准,今后还准备进一步扩大。如胯骨手术,核定治疗费的标准是2000马克。如果超过该标准,必须得到医疗保险机构的认可,否则超过部分只能由医院自己消化处理。医疗保险机构不直接对诊所医生进行费用结算,而是通过保险医生联合会进行费用结算的。 日本医疗机构定期把医疗结算清单送交医疗保险部门,医疗保险部门委托医疗费用支付基金会和国民健康保险团体联合会(第三方机关)进行审查,核实医疗保险要求付费的结算清单中,是否存在浪费的情况。在日本,医疗保险机构对医疗机构的各种审核和检查都非常严格,像医院开大处方等违规、违纪的情况一经查实,立即会被取消为保险者提供医疗服务的资格,医院也就没有了最主要的经济来源。医疗机构的费用结算清单经过审查无误后,由医疗保险部门通知设在全国各地的医疗费用支付基金会和国民健康保险团体联合会办事机构向医院、诊疗所支付医疗费用。 从中国的改革的实践来看,中国医改各地区试点了许多年,但各地区的结算方式各不相同。九江采取门诊实行平均人次费用付费,住院实行按平均住院床日费乘以平均住院天数的定额付费方式,个人支付采用个人帐户段,自负段和共付段的三段付费方式;深圳采取门诊疾病按项目付费,对普通住院疾病按床日付费,对部分专科疾病按病种付费的混合支付方式:海南对一般疾病采取总量预算,定额管理的办法,对某些特殊疾病实行单病种医疗费用结算;上海是在总量控制,结构调整的基础上实行按服务付费的方式,同时设立起付线和一定的共负比例。 目前各地实行的结算方式,各有优缺点,试将较多实行的6种结算方式的优缺点分析如下: 一、按服务项目付费:总费用=Σ服务项目数×各项目的价格 优点:1. 医疗质量一般较好保证 2. 费用审核简单 缺点:1. 费用控制力度弱 2. 刺激医疗服务过度和卫生资源的浪费 二、按服务单元付费:总费用=Σ服务单元费用定额×服务单元量 优点:1. 操作简单,管理成本低 2. 促使医院通过改善服务水平,提高医疗质量 缺点:1. 医院推诿重病人 2. 分解工作量 三、按人头付费:按规定人数和收费定额预付 优点:1. 费用控制较好 2. 操作简单 缺点:1. 导致服务量不足 2. 导致服务质量下降3.不利病人分流4.规范医疗行为差 四、按费用分类付费:总费用=Σ各类别费用标准×服务量 优点:1.操作难度较低 2.管理费用较少 缺点:1.导致不合理的减少服务量 2.降低医疗质量 五、总额预算法:按规定的预算总额指标预付 优点:1.费用控制力度大 2.管理成本低 3.促使卫生资源的合理使用操作简单 缺点:1.总额指标难以确定 2.易于导致医院推诿病人 六、按病种付费 总费用=诊疗费用标准×服务工作量 优点:1.促进医疗质量的提高 2.支付合理科学 缺点:1.操作难度较大 2.管理成本高 我们认为:目前广州医疗保险所采取的“住院人次医疗费平均定额结算”(属于按人头付费),实施以来已经显现出其对医疗保险三方面都不合理;导致服务量不足;导致医疗服务质量下降;不利病人分流;规范医疗行为差;一定程度内刺激医疗费用上涨等诸多弊端,阻碍了医疗保险的发展,有必要进行改变和改进。 科学结算方法的建立: 按病种、分项目结算 总费用=病种费用标准+/-项目工作量 对一些常见病种在诊疗常规的基础上,制订病种费用标准和项目费用标准,以此作为该病种支付费用的参考标准;审核实际的工作量,按标准支付或按实际费用支付,付费科学合理,操作简单方便,公开,公平,公正,简单明了。 其他政协委员,卫生局医处长,科长等发言,同意以上意见,承认目前结算方式的诸多弊端,初步采纳按病种、分项目结算方式,对于按病种、分项目结算方式操作上的困难,可以向社会招标解决。 社保局董副局长发言:基本同意以上意见,承认目前结算方式的诸多弊端,初步采纳按病种、分项目结算方式,首先挑选几个常见病种进行核算,制订诊疗费用标准,再逐步完善。 最后,广州市政协副主席姚蓉宾做了重要讲话。 [此贴子已经被张医生于2002-9-11 7:50:10编辑过]
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