凌昌全 陈 吉吉 朱德增 俞超芹 黄雪强 万旭英 李 瑾 陈 坚 沈 峰 杨广顺 吴孟超

上海市长海医院中医科、上海东方肝胆外科医院（上海200433）

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    目前对不能手术的中、晚期原发性肝癌（Mid-advanced HCC），大多采用肝动脉化疗栓塞术（TACE）、超声酒精局部介入治疗（PEI）以及综合保守治疗等方法，但总体的临床疗效多年来未见明显提高，如肝癌细胞的相对5年生存率仍然偏低。因此如何提高中晚期尤其是晚期肝癌的临床疗效，始终是肝癌研究的重要方向之一。我们采用上述常规治疗方法的同时，配合应用中医中药治疗，并与相应的常规治疗方法进行了前瞻性的对比观察，发现中医中药配合治疗能显著提高不同常规治疗方法的临床疗效。现将观察结果报告如下：

    1. 一般资料与分组

    313例患者均为1994年1月至1998年12月我院收治的不能或不愿手术治疗或术后复发的住院病人，所有病例均经过CT（或MRI）、B超或手术病理证实为原发性肝癌。

    列入观察的所有病例，入院以后，首先根据病情需要，选用某一常规治疗方案：甲、乙或丙，然后采用信封法随机分为A、B两组。甲为TACE，乙为PEI，丙为综合保守治疗；A为配合中医药，B为不用中医药。各组的临床一般资料见表1。

表1  各组中晚期肝癌患者一般资料

组  别

n（例数）

性别（男/女）

平均（年龄）

       分      期          

     Ⅱ 期        Ⅲ 期

甲A组

甲B组

乙A组

乙B组

丙A组

丙B组

104

96

37

32

21

23

       87/17

      85/11

      34/3

      31/1

      21/0

      23/0

50.7

49.7

54.4

54.2

51.8

52.6

79

75

21

20

7

8

25

21

16

12

14

15

    2. 治疗方法

    对符合行TACE术适应症的病例，首选TACE术治疗；对不具备TACE术适应症、但瘤体大小在8cm以内，瘤灶≤2个的，无明显腹水及出血倾向者选择PEI治疗，一般每周注射1～2次，注射6～8次为一疗程；对既不适合TACE也不适合PEI治疗的患者，予以综合保守治疗。综合保守治疗方案：口服益肝灵片77mg，每日3次，维生素C片0.1，每日3次，复合维生素B片2片，每日3次，同时予以静脉注射苦参硷150mg，每日1次，15天为一疗程。

    中医中药的治疗：甲A、乙A两组均配合口服中药“四生汤”（又名“减毒Ⅰ号”）每次30ml，每日3次，治疗前5～7天开始服用，疗程结束后，连续服用2周。丙组选用静脉注射抗癌中药制剂：华蟾素20ml，每日1次；或去甲斑蝥素20mg，每日1次，均以10天为一疗程，1月后进行第2疗程。甲A、乙A、丙A三组患者，在住院期间均按中医辨证施治原则予以中药煎剂常规服用，每日1剂。

    所有病人住院期间除一般对症处理，如发热使用柴胡注射液，疼痛按三级止痛法给药以外，停用与本治疗方案无关的其它药物。

    3. 疗效评价标准

    3.1 综合疗效评定：按中医证候评定标准，分为临床痊愈、显效、有效、无效四级，附中医证候分级评分标准。见表2。

表2  症状分级评分标准

症    状

0分

1  分

2  分

3  分

4  分

出  血

无

有皮肤粘膜瘀点

有牙龈出血、鼻衄、皮肤粘膜瘀斑之一

有少量呕血、咯血、黑便大片皮肤粘膜瘀斑之一

中等量以上呕血、咯血、黑便之一

乏  力

无

略感疲劳，能坚持工作

易疲劳，不能坚持工作

易疲劳，需别人帮助

极疲劳，需医疗护理

口  干

无

略感口渴

口渴，饮水较平时增加1/2

口渴明显，饮水较平时增加1倍

极度口渴，饮水频频不能解渴

恶心呕吐

无

偶有恶心

恶心明显，呕吐1-2次/日

进食则呕，呕吐3-5次/日

呕吐5次/日，难于控制

食  欲

无变化

饮食无味，食量未减

食量较平时减少1/3

食量较平时减少1/2

食量较平时减少2/3以上

腹  泻

无

＜3次/日，持续≤2天

3-5次/日或＜3次/日持续2-5天

≥5次/日或3-5次/日持续≥5天

血性腹泻

便  秘

无

大便干燥，排便间隙时间不变

排便间隙时间延长1倍

排便间隙时间延长2倍

排便间隙时间延长2倍以上或需用药帮助排便

发  热

无

＜38℃

38-40℃

40℃以上

伴低血压

疼  痛

无

轻度疼痛可忍耐

中度疼痛，需1-2级止痛药物治疗

重度疼痛，需3级止痛药物治疗

极度疼痛，3级止痛药物亦难控制

脱  发

无

梳头时有脱发

斑片状脱发

大片脱发

完全脱发

    3.2 生活质量评定：根据Karnofsky评分标准评价。

    3.3 生存期：以寿命表法计算（对非继续治疗的患者，Ⅱ期：每3月随访1次，Ⅲ期：每1个月随访1次。

    4. 结果

    4.1 近期疗效：

    （1）临床症状及体征的变化：按中医证候疗效评定标准计算，具体分为：临床治愈：治疗后所有症状消失，症状积分降至零。显效：症状多数消失，治疗后积分比治疗前积分降低2/3以上。有效：症状好转，治疗后积分比治疗前积分降低1/3以下。无效：症状无明显改善，治疗后积分比治疗前积分相等，或降低不足1/3。结果见表3。

表3  各组症状及体征改善情况

组 别

n

临床痊愈

显 效

有 效

无 效

总有效率（%）

甲A

甲B

乙A

乙B

丙A

丙B

104

96

37

32

21

23

4

2

2

/

/

/

21

12

10

6

3

3

55

27

18

12

10

9

24

55

7

14

8

11

76.9*

      42.7

81.1*

      56.3

61.9

52.2

    *与相应的B组比较：P＜0.05

    （2）生活质量的变化：以K氏评分标准计算，凡在治疗后较疗程开始前记分提高10分或10分以上者为改善，而下降10分或10分以上者为恶化，提高或下降小于10分者为稳定。见表4。

表4  各组病例生存质量的变化

组 别

n

改 善

稳 定

恶  化

总有效率（%）

甲A

甲B

乙A

乙B

丙A

丙B

104

96

37

32

21

23

21

16

9

3

6

4

68

61

21

15

11

8

15

19

7

14

4

11

85.5

80.2

81.1*

56.3

81.0*

52.2

    *与相应的B组比较：P＜0.05

    (3)实验室指标的变化：主要观察治疗前的血WBC、黄疸，白/球比值。ALT、（AST）等指标，结果见表5。

表5  各组病例实验室指标变化

组  别

WBC（×109/L）

治疗前/治疗后

总胆红素（umol/L）

治疗前/治疗后

白 / 球

治疗前/治疗后

ALT（u/L）

治疗前/治疗后

甲A

甲B

乙A

乙B

丙A

丙B

    4.98/5.40*(↑)

   4.79/3.84*(↓)

   4.35/4.31

   4.91/4.95

   4.5 /4.98*(↑)

   4.69/3.71*(↓)

     24.9/27.1

    18.6/34.5*(↑)

    19.8/20.9

    21.6/29.8*(↑)

    32.3/33.9

    29.9/47.7*(↑)

    1.26/1.17

   1.11/0.95*(↓)

   1.04/1.03

   1.16/1.16

   0.93/1.07

   0.92/0.89

   623.1/769.7

  677.6/1053.3*(↓)

  843.5/887.7

  809.7/1140.6*(↓)

  915.4/945.5

  810.4/1356.7*(↓)

    *与治疗前比较：P＜0.05；括号内箭头表示治疗前后变化趋势

    4.2 远期疗效：各组病例治疗后半年，1年，2年，3年，3年以上的生存率，见表6。

表6  各组病例生存率（%）

组 别

n（例数）

半  年

1 年

2 年

3 年

3年以上

甲A

甲B

乙A

乙B

丙A

丙B

104

96

37

32

21

23

94.1

93.6

97.3

96.8

85.4

86.4

81.8

71.9

88.8

86.6

64.1*

42.0

65.2*

45.9

66.1*

35.4

23.7

14.0

18.4

18.3

23.3

15.2

11.9

0.00

6.8

7.1

10.0

3.0

0.00

0.00

    *与相应的B组比较：P＜0.05。

    5. 讨论

    目前对不能手术及术后复发的中、晚期原发性肝癌的治疗，大多数采用肝动脉化疗栓塞术，超声引导下的酒精介入治疗以及综合对症治疗等手段。为了进一步提高原发性肝癌综合治疗的疗效，中西医结合疗法正受到了越来越多人的重视。近年来，陆续有些关于中西医结合治疗肝癌的临床疗效明显优于单纯西医治疗的报道，但大多是回顾性总结，有些报道门诊病例与住院病历混在一起，有的对照组设立的不够严格，因此说服力不是很强。我们根据临床研究的实际，通过较严密的科研设计，对中晚期原发性肝癌在采用相应的西医常规治疗方法的同时，配合使用中医中药治疗，取得了较好的疗效，并将其与相应的常规治疗方法，进行了前瞻性的综合比较研究。

    研究结果表明：中医中药配合各种西医常规方法治疗中晚期原发性肝癌，具有明显改善临床症状及体征，提高生存质量，延长生存期等作用。配合TACE治疗具有较好地减毒增效的作用。统计资料显示，中药组与对照组比较，在上述几个方面均有明显提高疗效作用（P＜0.05）。该结果提示采用中西医结合治疗的方法不仅对中晚期肝癌的近期疗效有显著作用，而且对提高远期疗效，延长病人的生存期都具有十分重要的意义，在肝癌临床治疗中值得进一步推广应用。

    本文采用的中医治疗方法，是根据我们多年的临床经验，总结和探索出来的一套内服与静注、扶正与抗癌相结合的治疗方法，其中内服的“四生汤”（生地黄、生白术、生黄芪、生苡仁）具有益气养 阴，健脾扶正的作用。该药经临床和实验研究证实，不仅具有增强人体免疫功能（主要是提高细胞免疫）的作用，而且对放、化疗的肿瘤患者，具有显著的减毒增效作用（如减轻胃肠道反应、减少骨髓抑制、改善肝功能等）。华蟾素或去甲斑蝥素等中药的现代药理研究证实，二者不仅具有显著的抑制肿瘤生长作用，而且都有提高人体免疫、刺激造血干细胞的作用，这正好与中医“去邪不忘扶正”的攻补兼施策略相吻合，所以被我们选为晚期肝癌治疗的主要药物。

    本研究尽管进行了较严密的前瞻性设计，但由于临床研究尤其是中医研究的特殊性，加上医学伦理方面的诸多因素，中药治疗方案还是一个比较符合临床实际的综合方案，而不是单一用药，或某一专门方法。因此，研究结果尚不能具体说明临床疗效的提高究竟是哪一种药物或哪一种方法的作用，依然只能笼统得出结论：积极正确地配合中医药治疗是提高中晚期肝癌临床疗效的重要途径之一。

    （参考文献略）