| 以文本方式查看主题 - 肿瘤咨询在线论坛 (http://www.chinaonco.net/dvbbs/index.asp) -- 『 肿瘤专业 』 (http://www.chinaonco.net/dvbbs/list.asp?boardid=11) ---- 放射性粒子植入治疗肿瘤 (http://www.chinaonco.net/dvbbs/dispbbs.asp?boardid=11&id=8169) |
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| -- 作者：张医生 -- 发布时间：2006-9-14 8:50:57 -- 放射性粒子植入治疗肿瘤 放射性粒子植入治疗肺癌 放射性粒子植入治疗是指在术中或在 CT 、 B 超的引导下，根据三维立体治疗计划将微型放射性粒子源植入肿瘤内或受肿瘤浸润侵犯的组织中 , 包括肿瘤可能经淋巴扩散途径的组织 , 通过微型放射源持续放出的低能量的 X 射线及 γ 射线在二百天内连续不间断地作用于肿瘤，使得任何进入活跃期的肿瘤细胞都被射线抑制和杀灭，从而使局部肿瘤得到最为有效的控制，而正常组织不受损伤或仅受到微小损伤。对中晚期肺癌的治疗提供了有效的途径。我科自2004年以来行手术治疗和放射性粒子植入治疗相结合，在肺癌的治疗中取得了非常显著的效果。 肺癌恶性程度高，临床上 86% 的患者在诊断时已属中晚期，虽然说手术切除为首选方法，但大多数无法切除的肺癌，放射性粒子的种植就显示了更多的优势。如：肺功能较差不能承受手术切除的病人。 病变在肺门，与大血管多粘连，或扩散至纵膈、气管、食管、大血管等无法彻底切除。 肺癌的放射性 125I 粒子近距离治疗，以晚期非小细胞肺癌为主。根据不同的患者情况，粒子种植的位置也不尽相同：可以手术切除的，应用“三明治”法在瘤床种植，可达到预防局部复发的目的；只能部分手术切除的，在残存的瘤体上种植； 无法手术切除的采用经皮穿刺或经纤维支气管镜等方法植入。要想精确的经皮穿刺或经纤维支气管镜植入粒子并不容易，因为肋骨的遮挡及 呼吸因素会使进针角度、方向随时发生变化，而缺乏准确的肺部解剖学定位等也会影响经皮穿刺植入的精确度。另外穿刺对术者的技能要求也很高，否则当反复穿刺时很容易对肺组织造成不同程度的损伤甚至形成气胸、肺出血等，尤其中心型肺癌 患者损伤的程度更大，而一旦出现气胸后又会使肿瘤明显移位。此外，肺穿刺及纤维支气管镜直视下种植还可出现出血、窒息等严重并发症。特别是周围大血管包绕的纵隔内淋巴结转移灶、主支气管内肿瘤侵出气管外，与其相邻的血管融合形成肺 门肿块时，稍一疏忽就会形成穿刺损伤，使整个治疗的疗效大打折扣。 进行放射性粒子植入术，最关键的是需要严格的剂量学保证，而肿瘤内放疗计 划系统（ TPS ）是保证剂量学准确的惟一工具。 TPS 首先是将肿瘤患者 CT 成像的瘤灶 形态、大小还原成肿瘤的三维立体图像，结合瘤灶周围重要器官和组织范围、处方剂量、 125I 粒子表面活性等，依据内放射治疗的巴黎原则精确地计算出125I 粒子在 瘤灶区及其周围空间的剂量分布，绘出等剂量曲线、剂量—体积直方图（ DVH 图） 、适形粒子分布图及植入通道。其次是术后验证实际植入的粒子数量、位置及其产 生的重叠的γ射线能量是否有效覆盖全部肿瘤以及肿瘤边缘的亚肿瘤区域，必须在 达到治疗肿瘤生物效应的同时将周围正常组织的放射性损伤减少到最小。反之，如果在没有严格的剂量学保证下随意或盲目的植入难免会造成肿瘤周围正常肺组织、 心脏、脊髓的放射性损伤。 经过探索， 总结出“粒子刀”近距离治疗晚期非小细胞肺癌的主要适应症有肺功能储备较差，所需切除的肺组织超过了患者的耐受；病变在肺门，并浸 润周围大血管；病变扩展至纵隔、气管、食管、主动脉、上腔静脉或心包；肿瘤侵 犯胸壁或脊椎，无法彻底手术切除；肿瘤在中央气道腔内，且肿瘤占据隆突及主气管腔 1/2 以下的一侧主支气管腔内、中间段气管腔内和叶支气管腔内；肿瘤直径小 于 6cm 。容易出现的并发症包括术中气胸、咯血、术后发烧、粒子移位、粒子游走等。 |
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| -- 作者：张医生 -- 发布时间：2006-9-14 8:51:27 --
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| -- 作者：张医生 -- 发布时间：2006-9-14 8:52:00 -- 125I放射性粒子永久植入治疗非小细胞肺癌 复旦大学附属中山医院肿瘤分部
放射性粒子近距离治疗肿瘤始于1901年，Pierre Curie发明了能植入体内的放射性粒子——镭管。1909年Pasteau和Degrais在巴黎的镭实验室首先应用镭管经尿道植入治疗前列腺癌，至今已有近100年的历史。1965年，Whitmore在纽约纪念医院首先应用125I粒子治疗前列腺癌取得成功。但直到80年代后期，随着治疗计划系统（TPS）的研制成功，125I粒子治疗肿瘤才逐渐成为热点，应用日益广泛。现已用于前列腺癌、宫颈癌、骨肉瘤、头颈肿瘤、胰腺癌、肝癌、肺癌、纵隔肿瘤等的治疗。
125I粒子治疗肿瘤的原理 125I粒子能持续低剂量的释放γ射线，通过直接作用于肿瘤细胞的DNA，造成DNA的双链断裂，另外还可间接的使体内水分子的电离，产生自由基，促进肿瘤细胞的凋亡，敏感的肿瘤细胞迅速死亡。不敏感的静止期细胞一旦进入分裂期，在γ射线的持续作用下又迅速凋亡。经过足够的半衰期和足够的剂量，使肿瘤细胞无法繁殖而达到治疗肿瘤的目的。
125I粒子的物理学特性 125I粒子是由长4.5mm,直径0.8mm钛管制成，其内装有一枚长3mm、吸附125I的银棒。每棵粒子含有放射剂量为0.4~1.0mCi（平均0.6mCi），半衰期为59.4天，释放94%的放射剂量需要240天。
附表1 125I放射性粒子的物理学特性
★ 1mCi=182Gy
适应症与禁忌症 1，不能手术切除的局部晚期非小细胞肺癌 2，高龄、心肺功能受损无法耐受手术或不愿手术者 3，局部外浸，手术中预计有肿瘤残留 4，纵隔淋巴结肿大切除后有残存 5，多脏器广泛转移者不宜植入 6，紧邻大血管的肺癌病人应慎用此法
125I粒子治疗的优势 粒子植入近距离治疗肿瘤仍属于放射治疗，但与普通的外放射治疗存在很大的区别。由于放射源的活度小，射程短很容易防护。将粒子直接植入肿瘤内，其释放的绝大部分能量均被肿瘤组织吸收，有较高的适形性，明显提高了治疗效益。对周围正常组织的损伤极小，很少发生放射性食管炎、放射性肺炎等并发症。术中植入可与手术产生互补的效应。与化疗同步进行病人多可很好的耐受。
粒子植入的基本原则与方法 所有粒子植入治疗的病人都必须在术前作好治疗计划，通常是采用CT或MR等影像学方法确定靶区，勾划出肿瘤的轮廓、横断面制定植入的导管针数、粒子数及粒子的剂量而后实施。植入粒子的计算公式：植入粒子数=（肿瘤长+宽+高）/3*5/单粒子的活度,如肿瘤不规则可增加10%的粒子数；粒子植入时应相互平衡呈直线排列，粒子间要等距离（1.5~1.8cm），允许偏差应少于0.5cm；因肿瘤缩小后，粒子会向中央靠拢，所以粒子的分布应周围密集、中央稀少以免中心高剂量区而产生并发症；禁止使用单针植入粒子。 植入方法：1，CT定位下经皮穿刺植入，有创伤小、费用低优点，但由于有肋骨的遮挡、呼吸运动及穿刺后易发生气胸使肿瘤移位，常造成定位不准确和粒子分布不均匀而影响疗效。2，开胸手术植入，是粒子植入最常采用的方法，主要用在手术探查肿瘤无法切除的病人，直视下植入定位准确。手术切除肿瘤后如认为有肉眼残留可在瘤床植入粒子，作为补充治疗。3，我院应用胸腔镜辅助小切口植入，只需作一个1.5cm切口置镜，另作一个5~6cm的小切口撑开做操作窗口即可完成粒子的植入。创伤小、定位准确、并发症少、恢复快，对高龄、心肺功能差不能手术或确诊肺癌而不愿手术的肺癌病人更为适宜，。对放、化疗未能有效控制病情的病人也可作为一种补充治疗。缺点是费用偏高。
放射源的消毒方法 可将放射性粒子在防护屏下先装入专用的粒子植入枪内，应用高压消毒法进行消毒。一般使用正常循环121℃、15磅消毒15~30分钟；或用热蒸汽循环法133℃、30磅消毒3分钟。也可用环氧乙烷气体消毒或将粒子放入有适当屏蔽作用的容器内用酒精浸泡30分钟消毒，术前再将其装入已消毒的专用植入枪内供使用。
放射线的防护 尽管125I放射性粒子释放的γ射线有效射程很短，组织穿透距离仅为1.7cm，随着距离的延长，射线的能量也迅速衰退，但仍应加强对放射线的防护工作。医务人员必须严格执行国家有关放射线防护的规定，操作时须佩带铅衣、铅眼睛、铅围脖等，应尽可能缩短接触射线的时间，在不影响操作的前提下尽量远离放射源，避免直接用手接触粒子。消毒粒子时应使用有屏蔽作用的容器。植入粒子后的病人在二个月内应减少和家属身体的密切接触。如病人出院后，发生因粒子移位经气道咳出，应将粒子放在高处并尽快送回医院，切不可随意甩弃以免造成环境污染。 应用前景 放射线近距离治疗肿瘤已有近百年的历史，但在肺癌治疗中应用时间尚短，近期结果显示其完全缓解率为24%，有效率为78%。由于其射程短、疗效高、易防护和并发症少等优点，已初步显示出良好的应用前景，有望在局部晚期肺癌的治疗中推广使用。
思考题： 1，125I粒子治疗肿瘤是通过 A：持续低剂量的释放γ射线 B：持续低剂量的释放X射线 C：持续高剂量的释放γ射线 D：持续高剂量的释放X射线 2，每棵粒子所含的放射剂量为 A：0.1mCi B：1.0mCi C：0.6mCi D：1.6mCi 3，125I的物理学特性下列那项是错误的 A：125I粒子的半衰期为59天 B：释放94%剂量的时间为240天 C：初始剂量率为77cGy/hr D：1mCi=182Gy 4，放射性粒子近距离治疗肿瘤最早用于 A：宫颈癌及卵巢癌 B：前列腺癌 C：肺癌 D：头颈部肿瘤 5，125I治疗肺癌主要适用于 A：不能手术的局部晚期肺癌 B：高龄、或不愿意手术的患者 C：手术切除时有残留者 D：肺内多发性转移结节 6，关于粒子治疗以下哪项是错误的 A：125I粒子属于全身性治疗 B：125I粒子属于局部性治疗 C：125I粒子治疗很少产生放射性肺炎 D：125I粒子活度小、射程短容易防护 7：植入粒子时应遵守的原则是 A：相互平行、直线排列 B：粒子间应等距离 C：允许的偏差为＜0.5cm D：中央密集、边缘稀疏 8，射性粒子可通过以下途径植入 A：经CT定位后经皮穿刺植入 B：开胸手术时植入 C：胸腔镜辅助小切口植入 D：静脉注射法植入 9，125I粒子植入的防护要求包括 A：操作人员需佩带防护设置 B：操作时应尽量远离放射源 C：不可直接用手拿取放射源 D：应使用有屏蔽作用的容器放置放射源 10，于放射源消毒方法以下哪项是错误的 A：酒精浸泡消毒 B：环氧乙烷气体消毒 C：高压消毒正常循环121℃、30磅消毒 D：高压消毒正常循环121℃、15磅消毒
答案：1，A；2，C；3，C；4，B；5，A、B、C；6，A；7，D；8，A、B、C；9，A、B、D；10，C。 |
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| -- 作者：张医生 -- 发布时间：2006-9-14 8:54:19 -- 放射性粒子植入疗法（放射性粒子组织间种植治疗，亦称为体内伽玛刀、粒子刀）作为古老而又新兴的肿瘤治疗方法，是近年来新兴的肿瘤治疗全新技术，具有精度高、创伤小、疗效肯定和并发症少等优点而倍受推崇。该技术的核心在于根据肿瘤的形态、大小和体积放射性剂量学原理制定三维立体治疗计划，清晰地显示所需要植入粒子的数量和位置，使粒子植入准确方便，治疗剂量均匀合理，可适用于多种原发性实体肿瘤、复发性肿瘤和转移性肿瘤的治疗。 目前常用的粒子有碘-125粒子、铱-192粒子、钯-103粒子等。放射粒子植入疗法虽产生γ射线能量低，但是可持续不断杀死肿瘤细胞；同时调整放射性粒子的插植距离，使γ射线重叠有效覆盖肿瘤细胞和肿瘤边缘“正常组织”内的亚临床区域。方法是首先将近期患者的CT或MR图像输入TPS系统内，依据肿瘤体积和单位粒子的剂量，计算出肿瘤的总放射剂量和所需粒子总数，并确定患者不同层面CT或MR图像上需布粒子的数量和每粒子的位置，然后在CT、B超引导下或术中直视下将每一颗粒子准确植入肿瘤内。它主要包括经皮植入和术中植入两种方式。经皮粒子植入是指在B超、CT引导下，将不同长度的装有放射性粒子的穿刺针穿刺肿瘤，即可完成粒子的准确定位植入。目前已在前列腺癌、脑肿瘤的治疗方面已取得确切可靠的效果。术中粒子植入是指在手术切除整块肿瘤的同时，在残余肿瘤、亚临床病灶、淋巴回流途径及远处淋巴通道等必要处植入粒子，替代可能扩大肿瘤区域的清扫，减少了手术创伤，缩短了术后康复周期。 2001年11月我国首例前列腺癌性放射性粒子植入术在北京大学第三医院成功进行，王俊杰教授等曾对放射性粒子组织间中指治疗肿瘤临床应用的可行性作过探讨，以6例腹腔或盆腔肿瘤实施开腹术中超声引导下粒子种植术，6例前列腺癌实施经会阴超声引导下粒子种植术，6例人体浅表肿瘤实施超声引导粒子植入术，2例肝癌实施DSA粒子介入治疗术作为研究对象， 6例前列腺癌患者前列腺特异抗原（PSA）下降；14例实体肿瘤完全缓解率为28.6%（4/14），部分缓解率为64.3%（9/14），进展1例，无明显放射副作用。 放射性粒子植入疗法具有比较广泛的适应征，可应用于肿瘤孤立病灶者、放化疗不敏感的低中生长率肿瘤、早中期肿瘤手术切除时疑有边缘肿瘤细胞浸润或残留者、晚期肿瘤手术无法切除者、肿瘤手术后复发或远处转移者。要求患者KPS60分以上，无重要器官功能衰竭，其适宜的病种十分广泛，⑴ 头颈部肿瘤头颈部术后或放疗后复发肿瘤、直径小于7cm，距离大血管1cm以上，预计生存期大于3个月，均可以考虑进行粒子治疗；⑵肺癌外周型肺癌，因内科禁忌症无法手术者，肿瘤直径小于5cm，可进行粒子植入治疗；⑶乳腺癌因内科禁忌症而无法手术切除的早期乳腺癌也可进行粒子治疗，粒子治疗后视情况配合全身治疗；⑷胰腺癌局部晚期无法切除的胰腺癌，首选粒子植入治疗，后配合外放疗和全身化疗；⑸复发直肠癌复发直肠癌可进行粒子植入治疗，后配合外放疗和全身化疗；⑹前列腺癌的治疗；⑺各部位孤立转移癌。放射性粒子植入对患者重要器官功能和免疫功能无明显影响，是一种安全的肿瘤微创治疗技术。但是对可能发生的并发症必需给予重视，例如前列腺癌的粒子植入治疗可能发生的急性并发症反应有：①尿频、尿痛、血尿；②会阴充血，特别是阴囊；③尿潴留，④直肠炎，⑤其他如便秘、血精、射精疼等。放射性粒子植入疗法的出现，大大减少了手术创伤，提高了肿瘤治疗效果，弥补了化疗和常规外放疗的不足之处，且以其微创的方式为难以治疗的恶性肿瘤和晚期肿瘤患者提供了生存机会，提高了生活质量。随着粒子植入技术的完善，影像技术（CT、MR、PET、术中B超）的发展使靶区确定更加准确，计算机控制放疗剂量更加优化，使靶区剂量分布更加满意，放射性粒子植入疗法将出现更加广阔的发展前景。
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