皮肤癌

　　皮肤癌在我国的发病率很低，但在白色人种中却是常见的恶性肿瘤之一，如澳大利亚南部地区的皮肤癌发病率可高达650/10万，在美国的高加索人中，皮肤癌的发病率亦高达165/10万，为我国发病率的100倍。这可能与所处的地理位置及人民的生活方式有关。在皮肤癌中以基底细胞癌最多见，占60%以上。各类皮肤癌的早期表现多为红斑状皮损，伴有鳞片状脱屑或痂皮样形成，仅凭肉眼观察非但难以区分其组织学类型，而且易与牛皮癣、湿疹等良性皮肤疾患相混淆，常需借病理检查才能确诊。

无论手术、放疗或其他治疗方法，对皮肤癌均有很好的疗效，治愈率可在90%以上。但对皮肤及其附件的其他恶性肿瘤如皮肤汗腺癌、Merkle癌、皮脂腺癌等的治疗效果则极差。提高对此类癌瘤的识别能力，以达到早期诊断和早期治疗的目的，仍是改善皮肤及其附件恶性肿瘤预后的关键。

病 因 （1）化学致癌物质 自Percivall首次描述了扫烟囱工人好发阴囊皮肤癌的报道后100年左右，人们才发现经常接触砷化物、焦油和沥青的工人容易发生皮肤癌。 （2）紫外线照射 1928年Findlay首先应用水银灯产生的紫外线照射老鼠诱发出皮肤癌。皮肤癌多见于农民、渔民及野外工作者，并好发于头面、手背等易受阳光照射的暴露部位，证明皮肤癌的发生与紫外线照射密切相关。此外，流行病学家发现居住于赤道地区的白人，皮肤癌的发病率远较居住在远离赤道地区的白人为高，并提出皮肤癌的发病率与纬度成反比规律，亦阐明了紫外线的致癌作用：纬度越低，离赤道越近，受紫外线照射量越大，皮肤癌的发病率就越高；反之，纬度高，离赤道远，受紫外线照射量小，皮肤癌的发病率就低。 （3）电离辐射 在以往长期从事放射工作因忽视防护措施而导致辐射性皮肤干燥症的基础上发生的皮肤癌，近年来由于放射仪器设备的改进和放射技术的进步，特别是加强了各项防护措施，职业性皮肤癌基本上已经绝迹。但在某些接受放射治疗的患者，经过若干年后，在放射野内发生皮肤癌的病例仍可遇及。电离辐射仍为皮肤癌的一个致病因素。 （4）癌前期病变 某些皮肤疾患如光化性质角化病（actinic keratosis）、着色性干皮病容易发生皮肤癌。烧伤疤痕以及经久不愈的皮肤慢性溃疡、瘘管、窦道在慢性炎症的反复刺激下均易恶变为皮肤癌。

病理分类

（1）基底细胞癌
为皮肤癌中最常见的类型。据报道基底细胞癌占美国南方皮肤癌的75%，在北方则占90%以上，按其组织学形态可分为以下3型：①表浅溃疡基底细胞癌。②表皮下基底细胞癌。③基底鳞形细胞癌。

（2）鳞形细胞癌
皮肤鳞形细胞癌一般分化都较好，高分化的鳞形细胞癌约占75%。癌细胞呈乳头状、巢状、条索状或腺样结构，可浸润至真皮深层或皮下组织。按癌细胞分化程度分为4级。

（3）皮肤原位癌
癌灶局限于表皮层内，基底膜完整无损。

（4）乳腺外Paget病(extramammary Paget’s diseaes)
目前多数学者认为本病原发于大汗腺腺管，癌细胞在基层和基底膜间向表皮浸润，形成Paget细胞。故本病实系大汗腺癌向表皮内扩散的结果，并非属皮肤原位癌。

临床表现
（1）基底细胞癌
好发于50~60岁，男略多于女，部位以表皮菲薄富有皮脂腺及经常受阳光照射的暴露部位为最多见，如鼻翼、内外眦、额、颞、颈等处，发生在躯干者占10%左右。基底细胞癌早期为淡黄色或粉红色略高出皮面的小结，表面光滑，伴毛细血管扩张，质地硬，常无疼痛或压痛。如病灶位于较深面者，经过相当长的发展阶段后，其表面出现鳞片状脱屑，之后反复结痂、脱屑，表面出现糜烂、渗血。当病灶继续增大时，其中央形成一表浅性溃疡，溃疡边缘参差不齐，似虫蚀样。部分基底细胞癌伴有黑色素沉着，此小点色素播散于病灶内并彼此融合呈棕色、黑色或蓝色，称为色素性基底细胞癌，易与恶性黑素瘤相混淆。但根据其病程长、发展缓慢，常无区域淋巴结转移等特点，可与黑素瘤作鉴别。临床上难以区别时应作活检予以确诊。另一方面一种比较少见的硬斑病样基底细胞癌，呈光滑的纤维斑样病变，酷似疤痕组织，此表面并无明显的毛细血管扩张、溃疡或隆起等改变，但边界很不清楚；病灶于躯干者多于头颈部，常于确诊时已广泛浸润，所幸者此型非常少见。基底细胞癌发展缓慢，主要呈局部浸润性生长，发生于鼻翼、耳廓的基底细胞癌可浸润、破坏软骨，发生在头皮者可腐蚀颅骨累及硬脑膜。虽然Domarus等曾报道过因此病而发生转移死亡的病例，但一般基底细胞癌不发生区域淋巴结转移，有转移者实属罕见。

（2）鳞形细胞癌
早期鳞形细胞癌与基底细胞癌相似，一般为红斑样皮损，伴有不同程度的鳞形脱屑和痂皮形成，临床上常难以鉴别。但鳞形细胞癌常在老年性角化过度、慢性溃疡及烧伤疤痕等病变的基础上发展而来，表现为红色、坚硬、高出皮面的结节；当其表面角化层脱落后可愈合结痂，但不久痂皮脱落而现糜烂面，伴有渗液、渗血，起初糜烂面可愈合结痂，但不久痂皮脱落而再向深部浸润时则形成边缘略隆起的溃疡，基底高低不平，呈红色颗粒状，常伴有坏死组织及肉芽样增生，肿瘤质脆，有继发性感染时常伴有恶臭的分泌物。部分鳞形细胞癌生长迅速而突出于皮面，呈典型的菜花样块物。部分则呈蕈样隆起或疣状突起，表面无溃疡形成，称乳头型鳞形细胞癌。与基底细胞癌相比，鳞形细胞癌发展较快，且易转移至区域淋巴结，其转移率随病灶部位而异，头面部鳞形细胞癌转移至耳前、耳后及颈淋巴结者占5%左右，发生于手背者滑车淋巴结的转移率约为20%，位于下肢者腹股沟淋巴结的转移率为33%左右；发生血道转移者罕见，肺为最常见的转移部位。

（3）皮肤原位癌
Bowen 于1912年首先描述此病，故又称Bowen病。有学者报道，本病好发于60~70岁，男女之比为0.8~1.2:1，部位以头颈部最多见，占44%~54%。亦可发生于手、躯干、臀部、肛门及生殖道粘膜、口腔粘膜及甲床等处。发生在受阳光照射的暴露部位者约占72%，多为单发，亦可有2~3个病灶，表现为淡红色或暗红色稍隆起的皮损，表面有许多脱屑及痂皮，病灶逐渐扩大呈边缘清楚的圆形或环状丘疹，覆以棕色或灰色厚痂，不易脱落，若强行剥离，则显露出细颗粒状或细乳头状湿润面，局部有轻微刺痛感。病程发展缓慢，可持续5~35年不等，很少发生溃疡，有20%~30%可演变成浸润癌，约20%发生区域淋巴结转移。皮肤原位癌合并有其他器官癌瘤者则预后较差。

（4）乳腺外Paget病
1895年Paget首次描述了此病及乳晕湿疹样癌，故名之。因本病系大汗腺癌向表皮内播散所致，故好发于肛周、会阴、外生殖器和腋窝等大汗腺发达的部位。病灶多为单个，少数为多发。与乳腺Paget病相似，病灶边界清楚，直径大小自0.5~10cm不等，呈褐色或淡褐色，中央潮红、糜烂、其表面覆以少许鳞屑或痂皮。发生于肛周及会阴部者可呈疣状或呈乳头状瘤样突起，患者常感局部瘙痒、刺痛或灼痛，溃破后可并发出血。此病发展缓慢，可局限于局部数年，但亦可发展为浸润性腺癌而导致致命的转移。手术切除后容易发生局部复发，其复发率达31%~61%。